一例熱射病合并多器官功能障礙綜合征患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案分析

費(fèi) 燕,張?jiān)畦?，陳志民，戴成家，甘惠貞，王佳?

(1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院藥學(xué)科，福建漳州 363000；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一○醫(yī)院藥學(xué)科，福建泉州 362000)

熱射病(heat stroke)即重癥中暑，是由于人體暴露在高溫、高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高至40 ℃以上，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征[1]。熱射病在平時(shí)比較罕見(jiàn)，但部隊(duì)官兵在高溫、高濕環(huán)境下進(jìn)行體能訓(xùn)練演習(xí)時(shí)發(fā)病率升高，嚴(yán)重時(shí)合并多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，病死率高達(dá)10%～50%[2]。目前熱射病有效治療的關(guān)鍵措施，一是迅速降低患者的核心溫度，二是血液凈化，三是防止彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)的發(fā)生[1]，但有關(guān)熱射病患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的報(bào)道較少見(jiàn)。本文介紹臨床藥師參與的1例熱射病患者治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定，以期為臨床醫(yī)師及藥師治療類似病例提供參考。

1 病例資料

患者，男，19歲，身高175 cm，體質(zhì)量65 kg，入院前5 h在部隊(duì)組織的體能訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)不清，伴有抽搐、高熱、呼吸急促、大便失禁，曾于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，測(cè)量體溫高達(dá)41 ℃，予以補(bǔ)液、降溫等對(duì)癥治療。為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)送聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O九醫(yī)院。入院查體：體溫38.6 ℃，心率106次/min，血壓117/61 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸50次/min，高流量吸氧狀態(tài)下的血氧飽和度(SaO2)為98%。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3 mm，對(duì)光反射遲鈍，腸鳴音弱。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.02×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.76×1012/L，血紅蛋白(HGB) 149 g/L，血小板計(jì)數(shù)275×109/L。CT示：(1)右側(cè)裂池較左側(cè)變淺，建議進(jìn)一步檢查；(2)CT胸部平掃未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷：(1)熱射?。?2)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)；(3)急性心肌損傷；(4)急性腎功能損傷；(5)急性肝功能損傷；(6)高鉀血癥；(7)凝血功能障礙。

2 治療經(jīng)過(guò)

入院后給予降溫、呼吸機(jī)輔助、連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)、促醒、脫水、抗凝等治療。入院第2天(d 2)，經(jīng)液體復(fù)蘇，予丙泊酚1.0 mg·kg-1·h-1鎮(zhèn)靜，多巴胺3 μg·kg-1·min-1維持下，患者生命體征平穩(wěn)，開(kāi)始給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。d 3患者血流動(dòng)力學(xué)逐步穩(wěn)定，考慮到腸外營(yíng)養(yǎng)支持后其肝功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)有所升高，藥師建議停用腸外營(yíng)養(yǎng)，嘗試給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。d 4，停用血管活性藥物，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后患者無(wú)明顯不適。d 6，停止呼吸機(jī)輔助治療，停止CRRT治療，嘗試給予患者流質(zhì)飲食。d 9，患者神志清楚，精神稍差，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，嘗試改為半流質(zhì)飲食。d 23，患者病情穩(wěn)定，臟器功能恢復(fù)良好，準(zhǔn)予其出院。患者住院期間的重要臨床信息及治療時(shí)間軸見(jiàn)圖1，肝腎功能和凝血功能變化見(jiàn)表1。

圖1 患者住院期間的重要臨床信息和治療時(shí)間軸Figure 1 The important clinical information and treatment-time axis of the patient during hospitalizationT：體溫；HR：心率；R：呼吸；BP：血壓；CRRT:連續(xù)性腎臟替代治療

3 分析和討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持指征及腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī) 采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)推薦用于臨床的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS-2002)對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS-2002評(píng)分為3分，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，具有營(yíng)養(yǎng)支持指征。患者經(jīng)早期液體復(fù)蘇后，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition)禁忌證，營(yíng)養(yǎng)支持宜采用腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition)。關(guān)于危重癥患者開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)，指南指出[3]，早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重癥患者的臨床結(jié)局，在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持可在入ICU后1～3 d即開(kāi)始。ESPEN推薦，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不足的危重癥患者，入住ICU后2 d就可以考慮開(kāi)始聯(lián)用腸外營(yíng)養(yǎng)[4]。醫(yī)師基于上述指南，考慮到患者需要較長(zhǎng)時(shí)間的住院治療，早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)可能有助于改善臨床結(jié)局，因此在入院d 2患者生命體征平穩(wěn)后，就開(kāi)始給予腸外營(yíng)養(yǎng)。藥師則密切監(jiān)測(cè)腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者的影響。

3.2 MODS對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的影響 患者存在MODS，表現(xiàn)為急性腎損傷(acute kidney injury)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性肝功能損害、凝血功能障礙等。在制定營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)，需要盡量兼顧各個(gè)器官的功能狀況，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇不同于單器官功能障礙的患者。

表1 患者住院期間的肝腎功能和凝血功能變化Table 1 Changes in liver and kidney function and blood coagulation of the patient during hospitalization

UREA：尿素；CRE：肌酐；TP：總蛋白；ALB：白蛋白；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；CK：肌酸激酶；T-BIL：總膽紅素；D-BIL：直接膽紅素；TG：三酰甘油；PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；D-Dimer：D-二聚體

3.2.1 急性腎損傷對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的影響 患者有急性腎損傷癥狀，入院后即行CRRT治療。指南指出[3]，急性腎損傷并接受CRRT治療的患者，由于CRRT的持續(xù)狀態(tài)和高過(guò)濾速度，可能會(huì)對(duì)電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素平衡造成不良影響，如蛋白質(zhì)的丟失量可達(dá)10 g/d，水溶性維生素和微量元素的丟失增加，促使電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致低磷血癥、低鎂血癥和/或低鈉血癥的發(fā)生。

3.2.2 ARDS對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的影響 患者有ARDS癥狀，需要接受機(jī)械通氣治療。在機(jī)械通氣時(shí)，患者通常無(wú)法達(dá)到熱量需求，需要接受營(yíng)養(yǎng)支持[5]。腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)該注意合理安排糖類、脂肪和蛋白質(zhì)的比例，糖類提供熱量占50%～60%為宜，脂肪提供約50%的非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少CO2的產(chǎn)生，對(duì)每分鐘通氣量和呼吸熵的影響也較小[6]。

3.2.3 肝功能損害對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的影響 患者伴有急性肝功能損害，原則上應(yīng)盡可能予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是腸外營(yíng)養(yǎng)[5]。合并肝功能不全的重癥患者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸(branched-chain amino acid)的供給，降低芳香族氨基酸的比例，非蛋白能量以糖脂雙能源供給為主，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑[7]。

3.3 腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案分析

3.3.1 氨基酸制劑的使用 (1)制劑的選擇：該患者合并MODS，特別是同時(shí)合并急性肝損傷、急性腎損傷，并接受CRRT，選用氨基酸制劑時(shí)需綜合考慮。該患者早期使用肝病適用型氨基酸，更有利于糾正氨基酸比例的失衡，減少肌肉蛋白質(zhì)分解，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。因此，綜合考慮上述因素后，藥師建議使用復(fù)方氨基酸注射液(20AA)，增加支鏈氨基酸的用量，并同時(shí)兼顧營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；后期待患者肝功能恢復(fù)后再改為平衡型氨基酸。醫(yī)師考慮腸外營(yíng)養(yǎng)為短期過(guò)渡使用，故未做更改。(2)谷氨酰胺的補(bǔ)充：谷氨酰胺被稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素，在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，血漿谷氨酰胺水平降至正常的50%～60%，肌肉谷氨酰胺水平降至正常的25%～40%，機(jī)體對(duì)谷氨酰胺的需求量明顯增加。指南指出，添加谷氨酰胺的腸外營(yíng)養(yǎng)能夠明顯降低重癥患者的病死率，減少住院費(fèi)用[3]。該患者的胃腸道功能受損，依照國(guó)內(nèi)指南推薦給予丙氨酰谷氨酰胺0.3～0.6 g·kg-1·d-1，結(jié)合本院制劑品規(guī)，給予丙氨酰谷氨酰胺注射液20 g，它在一定程度上可以作為腸道黏膜保護(hù)劑，為早日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件。(3)用法用量：該患者接受CRRT治療，由于CRRT的持續(xù)狀態(tài)和高過(guò)濾速度，蛋白質(zhì)的丟失量可達(dá)10 g/d；給予營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，蛋白質(zhì)的需要量為1.0～1.5 g·kg-1·d-1，最多可達(dá)2.5 g·kg-1·d-1；患者體質(zhì)量約65 kg，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為65～97.5 g；組方中蛋白質(zhì)量約為57.5 g，非蛋白質(zhì)熱氮比為155 kcal∶1 g氮。藥師建議，若病情需要繼續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，建議增加5%復(fù)方氨基酸注射液(18AA)250 ml或改用10%復(fù)方氨基酸注射液(20AA)500 ml，增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充量，降低熱氮比，MODS患者的熱氮比可進(jìn)一步降低至80～130 kcal∶1 g氮。

3.3.2 脂肪乳劑的使用 (1)制劑的選擇：針對(duì)該患者選用脂肪乳劑時(shí)，主要考慮脂肪乳劑對(duì)ARDS、急性肝功能損害和凝血功能的影響。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)推薦[8]，在患者入住ICU的第1周，如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需行靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，配方中不應(yīng)含有大豆油(長(zhǎng)鏈脂肪乳)。ASPEN有研究表明[9-10]，腸外營(yíng)養(yǎng)使用魚(yú)油脂肪乳或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加用魚(yú)油脂肪乳的危重癥患者，住院時(shí)間縮短，感染率更低，機(jī)械通氣時(shí)間和病死率有降低趨勢(shì)。結(jié)合上述分析，藥師建議該患者的脂肪補(bǔ)充初始方案選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，同時(shí)加用魚(yú)油脂肪乳。(2)脂肪乳劑的用量：該患者接受CRRT治療，脂肪乳劑不能通過(guò)濾膜，沒(méi)有明顯丟失,但患者同時(shí)伴有ARDS、肝臟功能不全和凝血功能不全，脂肪的攝入宜控制在0.5～1.0 g·kg-1·d-1。組方中脂肪50 g，加上丙泊酚中脂肪15 g，脂肪用量共約65 g，約1.0 g·kg-1·d-1，提供約42%的非蛋白質(zhì)熱量。脂肪乳劑的使用可以為患者提供足夠的能量攝入，然而患者伴有凝血功能異常、休克、肝功能損傷，雖然逐步得到糾正，但從病情變化看，肝功能、凝血功能檢驗(yàn)指標(biāo)有所升高。因此，脂肪乳劑的使用是否對(duì)患者產(chǎn)生影響，使用時(shí)機(jī)是否過(guò)早，使用劑量是否過(guò)大，仍有待商榷。

3.3.3 葡萄糖的使用 患者伴有ARDS，接受機(jī)械通氣治療，腸外營(yíng)養(yǎng)中為控制每分鐘呼氣量和呼吸熵，糖類提供熱量占50%～60%為宜；同時(shí)，患者伴有急性肝損傷，為預(yù)防和治療低血糖，腸外營(yíng)養(yǎng)保證葡萄糖2 g·kg-1·d-1的供給是必需的[5]。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200 g/d[7]，患者早期腸外營(yíng)養(yǎng)中給予葡萄糖200 g，符合上述要求?；颊呓邮蹸RRT治療，置換液中葡萄糖濃度為10.6 mmol/L，含糖濃度符合生理特點(diǎn)，這種透析液不提供糖能量，可以更好地控制血糖，故在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)給予胰島素調(diào)節(jié)血糖，不需要考慮透析液中的含糖量，但需要注意該類透析液可以引起4%的凈糖量丟失[6]。

3.3.4 維生素的使用 《維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)》指出[11]，危重癥患者普遍缺乏B族維生素和維生素D；同時(shí)，患者接受CRRT治療，可導(dǎo)致水溶性維生素和微量元素的丟失增加，而對(duì)脂溶性維生素影響不大；因此，藥師建議腸外營(yíng)養(yǎng)組方中水溶性維生素可以增加至2倍常用劑量，脂溶性維生素補(bǔ)充正常劑量即可。

3.3.5 多種微量元素的使用 《歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)》指出[5]，高代謝的危重癥患者對(duì)微量元素的需求量增加，同時(shí)，患者接受CRRT治療也會(huì)導(dǎo)致微量元素的丟失增加。因此，腸外營(yíng)養(yǎng)組方中應(yīng)補(bǔ)充微量元素，但關(guān)于微量元素的補(bǔ)充劑量尚有爭(zhēng)議，藥師建議給予補(bǔ)充多種微量元素注射液10 ml，以滿足日常需要。

3.3.6 水和電解質(zhì) 腸外營(yíng)養(yǎng)組方中不含電解質(zhì)，行CRRT治療期間，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)含量，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果和CRRT置換液的性質(zhì)及容量，及時(shí)調(diào)整，維持水和電解質(zhì)平衡。該患者住院治療期間的水和電解質(zhì)基本正常。

3.4 腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡時(shí)機(jī) 對(duì)于危重癥患者，積極嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的目的在于維護(hù)腸黏膜屏障功能，防止腸道菌群異位，導(dǎo)致感染加重，而非提供充足的熱量供應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)[12]，如果有20%的營(yíng)養(yǎng)通過(guò)胃腸道獲取，就能在一定程度上保護(hù)腸黏膜的屏障功能。《維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)》指出，如果患者的血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且無(wú)消化道出血和麻痹性腸梗阻，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[1]。入院d 3，患者經(jīng)過(guò)CRRT、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，查體腸鳴音弱。同時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)治療期間，患者的肝功能和凝血功能檢驗(yàn)指標(biāo)有所升高。因此，藥師建議對(duì)該患者停用腸外營(yíng)養(yǎng)，在密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化和胃腸道功能的情況下，從小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始嘗試，選擇經(jīng)泵連續(xù)性輸注的喂養(yǎng)方式，以低速(10～30 ml/h)方式開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)把握合理。

3.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案分析

3.5.1 制劑的選擇 對(duì)于胃腸道功能障礙者，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)需先從短肽制劑逐漸過(guò)渡到整蛋白型勻漿膳[1]。因此，藥師建議早期嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)給予預(yù)消化短肽型制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP)，不含膳食纖維，有助于患者胃腸道功能恢復(fù)，增強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。該患者整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-T)，能量密度為1.3 kcal/ml，有助于控制液體量。TPF-T中還含有ω-3魚(yú)油脂肪酸以及維生素A、維生素C、維生素E，能夠促進(jìn)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有助于危重癥患者病情改善；另含有膳食纖維，有助于維持胃腸道功能。

3.5.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的用法用量 患者入院后d 3，醫(yī)師采納藥師建議，開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡期間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)遵循由少到多的原則，逐步增加給藥劑量(見(jiàn)圖1)。首選嘗試給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP) 500 ml，25 ml/h胃管注入，患者無(wú)明顯不適。之后，改為1000 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，50 ml/h胃管注入，同時(shí)停用腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液的能量密度為1 kal/ml，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量達(dá)到1000 kal，能量供給達(dá)到維持胃腸道功能并保護(hù)腸黏膜屏障的目的，也符合危重癥患者適度營(yíng)養(yǎng)支持的理念。后期，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，用量為400～800 ml，能量密度為1.3 kcal/ml，提供能量約為520～1040 kcal，加上流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食攝入量，能量攝入基本滿足患者所需。

3.6 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

3.6.1 血糖的有效監(jiān)控 多數(shù)危重癥患者伴有高血糖，但是許多患者既往并無(wú)糖尿病史，多數(shù)為創(chuàng)傷應(yīng)激所致。臨床研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患者的應(yīng)激性高血糖會(huì)影響臨床預(yù)后，增加感染性并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率[6]。目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)控制ICU患者的血糖水平，國(guó)內(nèi)一般采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)，將血糖控制在7.8～10 mmol/L[13]。該患者合并MODS，進(jìn)行CRRT時(shí)需要嚴(yán)格控制血糖。目前CRRT常用的置換液均為含糖配方，該患者使用的置換基礎(chǔ)液中葡萄糖濃度為10.6 mmol/L，略高于正常血糖水平，不至于引起患者血糖明顯升高[6]。但是當(dāng)患者血糖濃度高于置換液中葡萄糖濃度時(shí)，不僅會(huì)增加感染并發(fā)癥的概率，還會(huì)導(dǎo)致葡萄糖和熱量的丟失。因此，藥師建議對(duì)患者加強(qiáng)血糖監(jiān)控，采用胰島素泵入控制血糖，在治療初期，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，待血糖控制較平穩(wěn)后，每隔4～6 h監(jiān)測(cè)1次，并根據(jù)監(jiān)測(cè)值調(diào)整胰島素的用量。該患者住院期間的血糖控制理想。

3.6.2 腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 該患者合并MODS，給予腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需嚴(yán)格控制輸注速度，葡萄糖最大輸注速率不超過(guò)4 mg·kg-1·min-1。該患者體質(zhì)量65 kg，其輸注時(shí)間應(yīng)不<13 h。該患者伴有凝血功能障礙，使用脂肪乳劑時(shí)，需每天監(jiān)測(cè)凝血功能變化情況。凝血功能進(jìn)一步惡化或有出血傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用脂肪乳劑。同時(shí)，患者還伴有肝腎功能損傷，需每天監(jiān)測(cè)肝腎功能及脂肪廓清能力，當(dāng)三酰甘油>3 mmol/L時(shí)，需停止使用脂肪乳劑?；颊咦≡浩陂g的脂肪廓清能力良好，三酰甘油均<1.5 mmol/L。

3.6.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 該患者早期接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，神志昏迷，藥師提醒護(hù)士使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物的注意事項(xiàng)，并加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。(1)該患者神志昏迷，應(yīng)嚴(yán)格控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始速率，從25～50 ml/h開(kāi)始，根據(jù)耐受情況，以后每12～24 h增加25 ml/h，最大速率為120 ml/h。(2)為減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，床頭需抬高至少30°，取半臥位，防止反流，輸注完畢后仍需維持此體位30 min。(3)每4 h要抽吸胃殘留液，注意觀察其顏色和性狀，減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予消化道促動(dòng)力藥，如多潘立酮或甲氧氯普胺，促進(jìn)胃排空。(4)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間每4 h及管飼結(jié)束后均用>20 ml溫水沖管。(5)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑給藥時(shí)應(yīng)遵循濃度由低到高、容量由少到多，速率由慢到快的原則，并注意保持溫度37 ℃左右。

3.7 營(yíng)養(yǎng)支持療效評(píng)價(jià) ASPEN指南指出[8]，傳統(tǒng)的通過(guò)檢測(cè)白蛋白、前白蛋白、體質(zhì)量的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法不適用于危重癥患者。該患者入院前身體條件良好，無(wú)基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況正常，住院期間由于液體復(fù)蘇、輸血治療、肝腎功能損傷、感染等情況，白蛋白和前白蛋白水平不能真正反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。住院期間通過(guò)給予營(yíng)養(yǎng)支持12 d，同時(shí)采取綜合治療措施，患者的肝腎功能逐步恢復(fù)正常，營(yíng)養(yǎng)支持期間血糖控制平穩(wěn)，電解質(zhì)水平基本處于正常范圍，無(wú)明顯相關(guān)并發(fā)癥，胃腸道功能恢復(fù)良好，順利過(guò)渡到半流質(zhì)，出院時(shí)白蛋白水平為46.1 g/L，營(yíng)養(yǎng)支持效果良好。

4 小 結(jié)

綜上所述，對(duì)于熱射病患者，營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸道功能未恢復(fù)前可考慮給予腸外營(yíng)養(yǎng)。在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者的病理生理狀況，調(diào)整藥物治療方案，合并MODS時(shí)，應(yīng)綜合考慮各臟器功能對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的影響。密切監(jiān)控液體出入量、電解質(zhì)及血糖等相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的使用。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，可早期嘗試給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者的病理生理特點(diǎn)，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。該患者的治療經(jīng)過(guò)提示臨床醫(yī)師和藥師，對(duì)于熱射病患者，在規(guī)范治療方案的基礎(chǔ)上，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持及有效的藥學(xué)服務(wù)，可使患者最終獲益。