高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管濕化吸氧在重癥患者中的應(yīng)用進(jìn)展

葛 衛(wèi)

（安徽省池州市人民醫(yī)院lCU 安徽池州 247100）

一、臨床常用吸氧方式

（一）面罩吸氧

面罩吸氧作為臨床上一種有效的、最普通的吸氧方式，適用于一般的氧療患者。同時(shí)，可用于PO2和PCO2下降和呼吸急促治療[1]。此外，面罩吸氧能夠給患者提供更高的氧流量，以滿足患者對氧氣的需要性。然而，面罩吸氧也存在其局限性，面罩大小的選擇和吸氧流量不穩(wěn)定會降低患者的耐受性，需要做進(jìn)一步改進(jìn)，才能滿足患者的整體需求[2]。在重癥患者臨床應(yīng)用上，由于重者患者可能會發(fā)生惡心、嘔吐、咳痰等不適應(yīng)癥狀。在這種情況下，患者必須手動摘下吸氧面罩進(jìn)行處理，這會給輔助人員增加負(fù)擔(dān)。更重要的是，摘下吸氧面罩會導(dǎo)致吸氧過程中斷，可能會增加患者的不適應(yīng)性，更嚴(yán)重的是可能會引發(fā)患者其他的一些不適癥狀[3]。因此，為滿足廣大患者的需求，急需對臨床患者吸氧方式進(jìn)行相關(guān)改進(jìn)。

（二）普通經(jīng)鼻吸氧

經(jīng)鼻吸氧作為面罩吸氧方式的升華方式，是重癥患者前期常用的吸氧方式。普通經(jīng)鼻吸氧進(jìn)一步改善了患者因面罩大小以及吸氧流量的缺點(diǎn)。然而，普通經(jīng)鼻吸氧既不能有效地加溫加濕，又無法輸注預(yù)定的氧濃度，這些將會導(dǎo)致患者的耐受性差，舒適性差。通常情況下，氧流量大于6L/min和未達(dá)到理想濕化的干冷高流量氣體，都會引發(fā)一系列癥狀。例如頭額疼痛、鼻腔黏膜干燥甚至出血等癥狀[4]。

（三）濕化經(jīng)鼻高流量吸氧

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，吸氧方式也層出不窮。其中，經(jīng)鼻濕化高流量吸氧作為一種高效的、舒適性的吸氧方式而被廣泛應(yīng)用于臨床患者。濕化經(jīng)鼻高流量吸氧采用主動加溫加濕的方式，給予患者高流量供氧，尤其對重者患者具有更高的療效。相比于面罩吸氧和普通的經(jīng)鼻吸氧，濕化經(jīng)鼻高流量吸氧有一個(gè)傳送空氧混合氣體(總流量最高60 L/min)的空氧混合器( 吸氧分?jǐn)?shù) 21%～100% )，將氣體通過一個(gè)自動加溫加濕器和一條加熱線進(jìn)行加溫加濕，最后經(jīng)過一條較大口徑的鼻導(dǎo)管連接患者。相比于其他普通氧療方式如面罩吸氧、普通經(jīng)鼻吸氧，經(jīng)鼻濕化高流量吸氧的最大優(yōu)點(diǎn)在于100%相對濕度的高流量氣體。此外，因其有效性和舒適性，使之在重癥患者中逐步成為除無創(chuàng)正壓通氣以外的最好選擇，并且在心功能不全和一些呼吸道有創(chuàng)事例中也同樣突出優(yōu)異的療效。據(jù)了解，濕化經(jīng)鼻高流量吸氧不僅可以用于重癥患者，而且濕化高流量吸氧在小兒患者中應(yīng)用更為成熟。

二、濕化高流量吸氧的組成部分

（一）鼻塞系統(tǒng)

經(jīng)鼻吸氧對相關(guān)設(shè)備要求也是非常嚴(yán)格的，需要謹(jǐn)慎篩選最佳的組合方式。重要的是，相比于普通經(jīng)鼻導(dǎo)管，濕化經(jīng)鼻導(dǎo)管孔徑較粗，需要選擇小于鼻孔內(nèi)徑二分之一的型號。此外，帶有一定弧度以及柔軟的導(dǎo)管，可預(yù)防高速氣流直接沖擊患者的額竇，而給患者帶來不適癥狀。同時(shí)，可以提高患者的歸屬性和舒適度。

（二）高流量輸出裝置及加溫加濕系統(tǒng)

基于高流量以及濕化的需求，高流量輸出裝置及加溫加濕系統(tǒng)也是大型醫(yī)院在購置時(shí)候考慮的關(guān)鍵性問題。因此，大型醫(yī)院需要綜合大量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和匹配。除了從國外購置進(jìn)口設(shè)備外，還可結(jié)合國內(nèi)患者的實(shí)際需要進(jìn)行調(diào)整。文丘里輸出裝置以及空氧混合器裝置是目前國內(nèi)主要的兩種流量輸出裝置，并且這兩種裝置還需配備額外的加溫加濕系統(tǒng)。此外，設(shè)備的一體化設(shè)計(jì)更容易操作以及高效。因此，眾多經(jīng)鼻供氧系統(tǒng)均采用輸出與加溫加濕裝置一體化設(shè)計(jì)方案。

三、濕化高流量吸氧在重癥患者中的應(yīng)用

（一）作用機(jī)制

在重癥環(huán)境中使用濕化高流量吸氧治療（WHFO）裝置正在迅速發(fā)展。這些裝置適用于各種疾病狀況的不同年齡組的患者。WHFO裝置影響呼吸系統(tǒng)和改變氣體交換的機(jī)制仍在研究中，但越來越多的證據(jù)支持WHFO的作用機(jī)制為：（1）WHFO提供鼻咽死腔的沖洗，這有助于建立相對于二氧化碳和氧氣的改善的肺泡氣體分?jǐn)?shù)。（2）相對于呼氣努力，鼻咽的擴(kuò)張性對吸氣提供顯著的抵抗力。WHFO提供足夠的流速以匹配吸氣流量，從而顯著減弱與鼻咽相關(guān)的吸氣阻力，消除相關(guān)的呼吸功。（3）與干燥、較冷的氣體相比，向?qū)夤芴峁┏浞旨訜岷图訚竦臍怏w可改善傳導(dǎo)性和肺部順應(yīng)性。(4）通過鼻咽提供充分溫暖和加濕的氣體減少了與氣體調(diào)節(jié)相關(guān)的代謝工作。(5）可以滴定通過鼻咽的高流量，為肺部募集提供正向擴(kuò)張壓力。

（二）國內(nèi)國外應(yīng)用進(jìn)展

目前，國內(nèi)眾多醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)顯示，濕化高流量吸氧在ICU患者中應(yīng)用較為理想。例如，李萍等人采用本院2018年1月至2019年6月收治的重癥患者118例，隨機(jī)分為觀察組（59例）與對照組（59例）。對照組和觀察組分別接受無創(chuàng)呼吸機(jī)治療以及高流量吸氧無創(chuàng)輔助通氣濕化治療。進(jìn)而對治療效果以及臨床指標(biāo)進(jìn)行綜合評定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于對照組，觀察組具有更高的療效。此外，臨床各個(gè)指標(biāo)顯示，與對照組相比，觀察組治療后呼吸頻率、SpO2水平較高，HR、PaCO2水平均較低，P＜0.05，表明結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明重癥患者經(jīng)高流量吸氧無創(chuàng)輔助通氣濕化治療后，具有理想的治療效果，臨床上各指標(biāo)水平均得到顯著改善，可推廣使用。此外，國外相關(guān)學(xué)者研究了在ICU中引入HFNP方案，旨在為非通氣重癥監(jiān)護(hù)患者提供補(bǔ)充進(jìn)行氧療的統(tǒng)一方法。在增加HFNP使用和減少其他氧氣裝置使用方面，與插管和重新插管率相關(guān)的安全性，無創(chuàng)通氣（NIV）要求和ICU住院時(shí)間，重新入住ICU等因素方面是可行的；此外，減少氧氣輸送裝置具有更好的成本效益[5]。

四、存在的問題

盡管基于濕化高流量吸氧的舒適性和依從性，其在重癥患者中得到了廣泛的應(yīng)用，但是還是存在一些問題需要進(jìn)一步解決。（1）濕化高流量吸氧可能會在插管拔管過程中可能會一些并發(fā)癥；（2）相比無創(chuàng)正壓吸氧，需要進(jìn)一步提高氧分壓；（3）再次插管時(shí)，會增加患者住院期以及死亡率；（4）在加熱加濕過程中有可能發(fā)生細(xì)菌等微生物增值和定位等現(xiàn)象；（5）目前較多應(yīng)用為輕中度缺氧患者，需要進(jìn)一步改進(jìn)。