開(kāi)窗治療頜骨囊性病變的專(zhuān)家共識(shí)

陶謙， 何悅， 劉冰， 侯勁松， 南欣榮， 張彬， 張磊濤， 喬彬

1.中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·光華口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，廣東廣州（510055）； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面—頭頸腫瘤科，上海（200011）； 3.武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，湖北武漢（430072）； 4.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔頜面外科，山西太原（030001）； 5.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科，廣東廣州（510120）； 6.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院口腔頜面外科，廣東廣州（510515）； 7.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，河南鄭州（450001）

開(kāi)窗治療頜骨囊性病變創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，易于開(kāi)展，能最大程度地保留周?chē)M織結(jié)構(gòu)和功能，充分體現(xiàn)了口腔頜面外科臨床實(shí)踐中“微創(chuàng)和功能并重”的理念。但是，由于適應(yīng)證把握不當(dāng)、操作不規(guī)范等原因，開(kāi)窗治療存在一定的失敗率，文獻(xiàn)報(bào)道的最高失敗率為32.6%［1?2］。本文作者們總結(jié)各自的診治經(jīng)驗(yàn)，借鑒和歸納近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的臨床和研究成果，討論形成開(kāi)窗治療頜骨囊性病變的專(zhuān)家共識(shí)，以科學(xué)選擇開(kāi)窗治療的適應(yīng)證，規(guī)范開(kāi)窗的操作步驟和建立合理的診治過(guò)程，減少治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)開(kāi)窗術(shù)的臨床運(yùn)用。

1 開(kāi)窗術(shù)的定義

開(kāi)窗術(shù)的臨床應(yīng)用歷史十分悠久，1892年提出的“造口術(shù)（cystostomy）”或“袋型術(shù)（marsupial?ization）”：將囊腫內(nèi)襯上皮與口腔黏膜縫合成袋型治療頜骨囊腫；1958年因“開(kāi)窗減小囊腔內(nèi)壓力”稱之“減壓術(shù)（decompression）”，開(kāi)口位置可位于口腔、鼻腔和上頜竇［2?3］。自上個(gè)世紀(jì) 90 年代開(kāi)始，臨床上逐漸統(tǒng)一稱為“開(kāi)窗術(shù)”，開(kāi)窗術(shù)的療效得到眾多臨床醫(yī)師的肯定［1?8］，經(jīng)過(guò)多年來(lái)的實(shí)踐，其基本理念、操作步驟以及適用范圍都得到很大的發(fā)展。本共識(shí)建議“開(kāi)窗術(shù)”應(yīng)包括3個(gè)基本要素和步驟：①手術(shù)去除部分囊骨壁及活檢，建立囊腔內(nèi)外相通的窗口；②囊腫塞保持開(kāi)窗口通暢；③從窗口進(jìn)行定期的囊腔沖洗，以達(dá)到縮小甚至消滅頜骨囊性病灶和促進(jìn)新生骨組織生成的目的。

2 開(kāi)窗治療的指征

開(kāi)窗治療需要患者的定期復(fù)診，而且治療周期較長(zhǎng)，因此不推薦應(yīng)用在單純刮除術(shù)可治愈的范圍局限的病灶，即病變范圍不大、沒(méi)有累及鄰近牙齒或血管神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)，簡(jiǎn)單的手術(shù)刮除即可獲得滿意效果者。開(kāi)窗治療的指征包括：①頜骨囊性病變范圍較大，最大徑大于3.5 cm［9］；②病變發(fā)生在髁突等重要解剖部位，或累及恒牙胚、牙根、下牙槽神經(jīng)管及上頜竇底等；③明確的病理學(xué)診斷。

病理學(xué)診斷是科學(xué)實(shí)施開(kāi)窗治療的基礎(chǔ)和必要條件。醫(yī)生可以借助術(shù)前影像學(xué)資料初步選擇開(kāi)窗術(shù)，術(shù)中切取病變組織供病理學(xué)檢查，根據(jù)診斷結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。

3 開(kāi)窗術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

回顧相關(guān)文獻(xiàn)可以得出，適應(yīng)證和禁忌證把握不當(dāng)是導(dǎo)致開(kāi)窗失敗的主要原因［6，10?11］。本共識(shí)結(jié)合2017年第四版《WHO頭頸腫瘤分類(lèi)》中有關(guān)頜骨腫瘤新的分類(lèi)，列出開(kāi)窗術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證［12?14］。

3.1 適應(yīng)證

①炎癥性囊腫，如根尖囊腫、牙旁囊腫和殘余囊腫等；②發(fā)育性囊腫［1，15?16］，如含牙囊腫、鼻腭管囊腫和正角化囊腫等；③假性囊腫，如單純性骨囊腫等。

3.2 相對(duì)適應(yīng)證

①單囊型成釉細(xì)胞瘤［6，12?13］（單囊型成釉細(xì)胞瘤分為3類(lèi)：?jiǎn)渭兡倚孕汀⒛仪粌?nèi)瘤結(jié)節(jié)型和囊壁內(nèi)浸潤(rùn)型，其中囊壁內(nèi)浸潤(rùn)型具有與經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤相同的生物學(xué)侵襲特性和術(shù)后高復(fù)發(fā)率）；②牙源性角化囊腫和牙源性鈣化囊腫［4?7，12?13］；③經(jīng)典型成釉細(xì)胞瘤。

3.3 禁忌證

①牙源性實(shí)性良性腫瘤和骨源性腫瘤等；②頜骨中心性血管瘤和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等；③頜骨惡性腫瘤。

4 開(kāi)窗術(shù)的操作要點(diǎn)

①建議口腔內(nèi)開(kāi)窗，選擇在齦頰溝底做一直徑約為1 cm的開(kāi)窗口，方便制作囊腫塞的同時(shí)利于放置囊腫塞和囊腔沖洗。去除足夠的骨壁以保證通暢的引流通道，切取足夠的病變組織以明確病理診斷，盡可能去除病灶內(nèi)的骨性間隔。②囊腫塞可以有效維持開(kāi)窗口，包括體部和翼部?jī)刹糠郑w部長(zhǎng)度以囊腔前后徑的1/2為宜，保證引流效果；翼部沿齦頰溝稍作外展，增強(qiáng)穩(wěn)定性。建議使用硅橡膠印模材料制作囊腫塞，有可塑性好，舒適度好等優(yōu)點(diǎn)［2］。③囊腔沖洗可以去除分泌物、減少炎癥反應(yīng)和改善局部微環(huán)境、有利組織修復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。開(kāi)窗早期建議1～3次/d的囊腔沖洗。

5 定期復(fù)診和療效評(píng)估

開(kāi)窗術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)診一次。定期復(fù)診有利及時(shí)觀察病灶變化和預(yù)判療效，建議以術(shù)后6個(gè)月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，復(fù)查全景片并與術(shù)前資料對(duì)照，評(píng)估開(kāi)窗療效，對(duì)無(wú)效或失敗病例及時(shí)修改治療方案。必要時(shí)可以輔助CBCT或螺旋CT檢查，多維觀察病變情況。

①術(shù)后囊腔面積／體積縮小＞20%者為有效，繼續(xù)予以開(kāi)窗治療（囊腔面積／體積：為簡(jiǎn)單易行起見(jiàn)，囊腔的面積=全景片中囊性病灶的最大水平距離×最大垂直距離［17］；囊腔的體積=CBCT中囊性病灶的最大高度×最大寬度×最大長(zhǎng)度）［18］。②術(shù)后囊腔面積／體積未見(jiàn)變化者為無(wú)效，應(yīng)密切觀察或及時(shí)更改治療計(jì)劃。③術(shù)后囊腔面積／體積增大者，或者病灶周?chē)前拙€模糊消失者為失敗，建議積極施行根治性外科手術(shù)，必要時(shí)配合修復(fù)重建。

6 治療周期和二期手術(shù)時(shí)機(jī)

臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料都提示開(kāi)窗術(shù)后的早期病灶縮小明顯，后期變小的速度明顯減慢［18］。術(shù)后6個(gè)月的療效評(píng)估后，何時(shí)或如何結(jié)束開(kāi)窗治療？是否需要二期手術(shù)等［6，10，15，19］？目前均無(wú)定論。本共識(shí)建議：治療周期一般不超過(guò)兩年。對(duì)于成釉細(xì)胞瘤或角化囊腫等復(fù)發(fā)率較高的病灶，病灶顯著縮?。?0%，或遠(yuǎn)離累及重要結(jié)構(gòu)5 mm左右時(shí)實(shí)施二期手術(shù)，而含牙囊腫等發(fā)育或炎癥性囊腫，可待病灶充分縮小至穩(wěn)定后，酌情施行二期刮除術(shù)，結(jié)束治療。鑒于頜骨囊性病變較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，仍需數(shù)年的隨訪。

7 開(kāi)窗治療中的幾點(diǎn)考量

7.1 病灶內(nèi)牙的處理

病灶內(nèi)的功能牙應(yīng)予保留，部分可以隨骨質(zhì)生長(zhǎng)頜向移動(dòng)萌出，年輕恒牙或可成功萌出，或形成正常牙齒形態(tài)，利于后期正畸牽引。多生牙或畸形牙建議開(kāi)窗時(shí)拔除［20?21］。

7.2 病變累及牙的處理

開(kāi)窗術(shù)后病變累及牙的牙髓活力可以恢復(fù)，因此對(duì)具有咬合功能的受累牙應(yīng)常規(guī)保留和保存牙髓活力，不必急于根管治療［22］。

7.3 牙槽嵴高度、骨量保存

對(duì)于接近牙槽嵴頂?shù)穆穹?，可先行開(kāi)窗，待埋伏牙周?chē)琴|(zhì)生長(zhǎng)后，二期手術(shù)再行拔除，以保留牙槽嵴高度、骨量。

7.4 患者良好的依從性

開(kāi)窗治療的過(guò)程比較長(zhǎng)，定期復(fù)診和沖洗必不可少，需要患者認(rèn)識(shí)上、時(shí)間上和行為上的配合。因此在設(shè)計(jì)和制定開(kāi)窗計(jì)劃時(shí)，患者的依從性也是一個(gè)重要的考量因素。

開(kāi)窗治療頜骨囊性病變的成功實(shí)踐，體現(xiàn)了口腔頜面外科治療手段的豐富和理念的進(jìn)步，其優(yōu)點(diǎn)不言而喻，值得進(jìn)一步推廣。不可否認(rèn)，開(kāi)窗術(shù)臨床應(yīng)用的局限性和失敗風(fēng)險(xiǎn)也是客觀存在的。對(duì)開(kāi)窗術(shù)過(guò)程中細(xì)胞因子、腫瘤微環(huán)境以及腫瘤上皮去分化等應(yīng)用基礎(chǔ)研究，將有助于開(kāi)窗術(shù)的精準(zhǔn)應(yīng)用［23?24］；此外，臨床醫(yī)生在開(kāi)窗術(shù)術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)確判斷療效，多根據(jù)其主觀經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)，對(duì)此，近來(lái)興起的影像組學(xué)可術(shù)前提取頜骨囊性病變的大量影像信息，結(jié)合人工智能的算法和深度學(xué)習(xí)，有望應(yīng)用于術(shù)前預(yù)測(cè)開(kāi)窗療效，提高臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確性和成功率［25?26］。