克拉霉素聯(lián)合短期小劑量甲潑尼龍不同給藥途徑治療小兒肺炎的療效及依從性觀察

王 上,陳俊鴻,傅錫霖,楊寧飛,龔美巧,姜寒水

0 引言

肺炎是兒科常見病，患兒主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等，致病菌以支原體較為常見。近年來，支原體肺炎發(fā)病率有上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡提前，肺外并發(fā)癥增多，引起臨床重視?？死顾貫榈?代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌譜廣、半衰期長(zhǎng)，是支原體肺炎的首選治療藥物之一。甲潑尼龍為中效糖皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的抗炎作用。有報(bào)道，甲潑尼龍輔助治療肺炎可使患兒獲益，但相關(guān)研究較為缺乏[1]。兒童為特殊群體，治療依從性差，對(duì)治療方案的影響較大，故最大限度提高患兒依從性對(duì)于提高療效非常關(guān)鍵[2]。本研究以176例支原體肺炎患兒為例，探討克拉霉素聯(lián)合短期小劑量甲潑尼龍不同給藥途徑的療效及依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年5月至2019年5月收治的176例支原體肺炎患兒，按隨機(jī)數(shù)字表分為靜脈組、口服組、靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組，各44例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》[3]中支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在咳嗽、發(fā)熱、氣喘、呼吸困難、肺部濕啰音等癥狀，血清肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性，X片檢查可見斑片狀或云霧狀浸潤(rùn)等，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性;②病情嚴(yán)重程度為重癥肺炎:肺炎引發(fā)呼吸衰竭或危害其他系統(tǒng)，同時(shí)出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀;③有上呼吸道感染史或支原體肺炎患者接觸史;④年齡2～12歲;⑤支原體肺炎特異性IgM抗體陽(yáng)性;⑥患兒家屬對(duì)研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重肝、腎功能障礙患兒;②伴肺發(fā)育畸形、先天性支氣管等遺傳性或先天性心臟病的患兒;③合并結(jié)核感染、認(rèn)知功能低下、精神異常的患兒;④對(duì)治療藥物過敏者;⑤入組前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物者。4組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 4組患兒均于入院后予退熱、平喘、祛痰、吸氧等對(duì)癥治療，在此基礎(chǔ)上予克拉霉素治療。①靜滴組:注射用鹽酸克林霉素(北京利祥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080014，規(guī)格:0.6 g)靜脈滴注，15 mg/(kg·d)，分2次，30 min/次。7 d為1個(gè)療程。②口服組:口服克拉霉素顆粒(天龍藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000631，規(guī)格:0.05 g)口服，7.5 mg/kg，每次間隔12 h，7 d為1個(gè)療程。③靜滴聯(lián)合組:在靜脈滴注鹽酸克林霉素的基礎(chǔ)上聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20030727，規(guī)格:40 mg×2瓶/盒)靜脈滴注，劑量1 mg/(kg·d)，用5%葡萄糖注射液稀釋為0.5 mg/ml，2次/d，連用3 d。④口服聯(lián)合組:在口服克拉霉素顆粒的基礎(chǔ)上聯(lián)合甲潑尼龍片(Pfizer Italia S.r.l.，批號(hào):H20150245，規(guī)格:4 mg×30 s)口服，1 mg/kg，1次/d，共3 d。治療7 d后無(wú)效者根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整用藥方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 觀察終點(diǎn)為出院前，參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》[3]中支原體肺炎療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià):治療7 d后臨床癥狀與體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，為顯效;治療7 d后臨床癥狀與體征明顯緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)大幅改善，為有效;治療7 d后無(wú)明顯改善而調(diào)整治療方案或最終死亡，為無(wú)效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 四組患兒一般資料比較

1.3.2 癥狀與體征緩解時(shí)間、住院時(shí)間 包括患兒退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間。住院時(shí)間僅分析治療有效患兒。

1.3.3 治療依從性 比較4組患兒的治療依從性。完全依從：完全按醫(yī)囑完成用藥；部分依從：出現(xiàn)哭鬧、拒絕服用藥物等現(xiàn)象，但仍可完成用藥；不依從：哭鬧不止、抵抗治療，導(dǎo)致用藥延遲或失敗?？傄缽男?(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄4組7 d治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、皮疹、腹瀉、頭暈、乏力等，比較不良反應(yīng)總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 4組患兒的整體臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組的總有效率顯著高于靜滴組與口服組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，靜滴組與口服組、靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 癥狀與體征緩解時(shí)間、住院時(shí)間 靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組的退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于靜滴組與口服組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組、靜滴組與口服組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 治療依從性 4組患兒治療依從程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。口服組與口服聯(lián)合組的總依從性顯著高于靜滴組與靜滴聯(lián)合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？诜M與口服聯(lián)合組、靜滴組與靜滴聯(lián)合組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 不良反應(yīng) 4組不良反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、皮疹、腹瀉、頭暈、乏力，不良反應(yīng)程度均較為輕微，未予特殊處理自行緩解。4組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表2 四組患兒治療總有效率比較[例(%)]

表3 四組患兒癥狀與體征緩解時(shí)間、住院時(shí)間比較

注:與口服組比較，*P<0.05;與靜滴聯(lián)合組比較，#P<0.05;與口服聯(lián)合組比較，△P<0.05

表4 四組患兒治療依從性比較[例(%)]

注:與口服組比較，*P<0.05;與靜滴聯(lián)合組比較，#P<0.05;與口服聯(lián)合組比較，△P<0.05

表5 四組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

注:與口服組比較，*P<0.05;與靜滴聯(lián)合組比較，#P<0.05;與口服聯(lián)合組比較，△P<0.05

3 討論

肺炎為小兒常見病，5歲以下肺炎患兒的病死率高達(dá)25%[4]。兒童為特殊群體，其臟腑功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育均不完善，在藥物吸收、代謝等方面與成人存在一定差異，因此，在重視用藥途徑以提高療效的同時(shí)減少不良反應(yīng)尤為重要。

本研究對(duì)小兒肺炎的用藥方案與給藥途徑進(jìn)行分析，用藥方案包括克拉霉素、克拉霉素聯(lián)合甲潑尼龍，給藥途徑包括靜脈滴注與口服，結(jié)果顯示，靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組的總有效率均達(dá)95.45%，高于靜滴組的79.55%與口服組的77.27%，且靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組的退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間也明顯短于靜滴組與口服組，提示在治療方案方面，克拉霉素聯(lián)合甲潑尼龍的療效優(yōu)于單用克拉霉素，可更有效、更快速地促進(jìn)患兒癥狀與體征的緩解?？死顾貫榇蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素，可抑制RNA依賴蛋白合成，從而降低細(xì)菌活性[5]。藥敏實(shí)驗(yàn)證實(shí)[6]，克拉霉素具有較廣的抗菌譜，為非典型病原菌的首選藥物，治療下呼吸道感染療效確切。糖皮質(zhì)激素用于小兒肺炎的療效良好[7]。支原體感染時(shí)，過強(qiáng)的免疫、炎癥反應(yīng)及繼發(fā)性免疫紊亂可能是增加該病治療難度的主要原因，影響患兒康復(fù)進(jìn)度[8-11]。糖皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng)，阻斷炎癥介質(zhì)，減輕血管擴(kuò)張[12]。本研究結(jié)果顯示，靜滴聯(lián)合組與口服聯(lián)合組予短期小劑量甲潑尼龍進(jìn)行輔助治療，總有效率獲得提高，患兒康復(fù)進(jìn)度更快。丁淑玉等[13]的研究表明，克拉霉素聯(lián)合甲潑尼龍治療閉塞性細(xì)支氣管炎的療效優(yōu)于單用克拉霉素治療，與本研究結(jié)論一致。另外，王志華等[14]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，地塞米松也可通過對(duì)炎癥的抑制作用提高支原體感染大鼠的療效，證實(shí)了克拉霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療肺炎的有效性。

以往臨床認(rèn)為，抗生素經(jīng)靜脈給藥可快速提高血液藥物濃度，對(duì)疾病進(jìn)展的控制效果更佳，因而靜脈用藥成為首選給藥方式[15]。Zhang等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，由于患兒配合度差，所以，靜脈給藥對(duì)護(hù)士的專業(yè)水平要求較高，反復(fù)穿刺可能造成血管壁損傷、疼痛感，進(jìn)一步增加患兒哭鬧幾率。另外，受氣溫、肝腎功能影響，靜脈給藥易出現(xiàn)輸液反應(yīng)，降低了患兒的治療依從性。而用藥依從性是影響藥物效果的因素之一，治療依從性差不僅無(wú)法取得預(yù)期療效，還會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)?；純耗挲g小，無(wú)法克服穿刺疼痛及身體異常所帶來的不適，會(huì)伴隨出現(xiàn)哭鬧、畏懼甚至拒絕治療的情況。臨床建議采用口服制糖漿、水果味顆粒劑等類型藥物代替注射針劑，可有效提高患兒依從性。研究顯示，與靜脈給藥相比，口服用藥無(wú)疼痛感，易被患兒接受[17]。本研究中，口服組與聯(lián)合口服組依從性均為95.45%，高于靜滴組的81.82%與靜滴聯(lián)合組的77.27%。這一結(jié)果提示，相較于口服用藥，肺炎患兒對(duì)靜脈滴注用藥途徑仍存在一定抵觸，尤其當(dāng)靜脈滴注時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，患兒往往難以堅(jiān)持，時(shí)間越長(zhǎng)，患兒治療依從性越差。Mahashur等[18]的研究顯示，口服用藥可取得與靜脈給藥相當(dāng)?shù)寞熜?，同時(shí)用藥便利，患兒依從性高，更具優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)論一致。有研究顯示，靜脈給藥方式的不良反應(yīng)多于口服給藥，藥物聯(lián)合治療也在一定程度上增加不良反應(yīng)[19]。本研究中，4組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示甲潑尼龍的應(yīng)用并未明顯增加不良反應(yīng)，考慮與靜滴聯(lián)合組及口服聯(lián)合組的甲潑尼龍用藥時(shí)間短(僅3 d)且劑量小有關(guān)。

綜上所述，克拉霉素聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒支原體肺炎可提高療效，有利于癥狀與體征更快消退，住院時(shí)間縮短，同時(shí)患兒采取口服用藥的依從性更高。