右美托咪定對骨科手術(shù)全麻患者麻醉深度及血流動力學(xué)的影響

萬 亮，王小銳，郭文艷，李帛謙

0 引言

近年來，外傷性骨折患者持續(xù)增多，此類患者受傷突然，疼痛劇烈，且均存在不同程度的焦慮狀態(tài)，使患者在治療過程中交感神經(jīng)極度興奮，增加了麻醉風(fēng)險[1]。而在麻醉過程中，應(yīng)盡量降低交感神經(jīng)的興奮度，以保證圍手術(shù)期患者生命體征平衡[2]。DEX是一種新型α2受體激動劑，特異性、選擇性較強(qiáng)，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感等作用，在臨床麻醉過程中應(yīng)用能降低患者應(yīng)激反應(yīng)，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定作用明顯[3-4]。本研究通過監(jiān)測不同時間點(diǎn)患者麻醉深度及血流動力學(xué)指標(biāo)變化，觀察骨科全麻術(shù)中預(yù)輸注DEX對患者麻醉深度及血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月我院收治的40例骨科患者，男28例，女12例，年齡15～65歲，平均年齡(48.8±15.1)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2，平均BMI(24.78±3.17)kg/m2，體重50～80 kg，平均體重(62.5±11.7)kg。入選患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)心、肝、腎功能正常，均無電解質(zhì)紊亂、貧血、心動過緩、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。術(shù)前向患者及家屬講明研究目的，征求其知情、同意，并簽屬知情同意書；治療前向本院倫理委員會申報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

1.2 方法 入選患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各20例，兩組患者性別、年齡、體重及BMI分布具有可比性(P>0.05)。兩組患者均在全身麻醉下行擇期骨科手術(shù)治療。術(shù)前給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌注；入室后常規(guī)建立靜脈通路，給予復(fù)方右旋糖酐輸注，連續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)。誘導(dǎo)方法：咪達(dá)唑侖、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg；誘導(dǎo)后常規(guī)氣管插管，連接麻醉機(jī)，行間歇正壓通氣，呼吸比1∶2，氧流量2 L/min，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，PETCO2維持在35～40 mmHg。連接結(jié)束后,給予丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，丙泊酚血藥濃度范圍0.5～2.0 μg/L，瑞芬太尼濃度范圍0.8～2.5 ng/ml；術(shù)中維持麻醉深度40～63之間，并依據(jù)術(shù)中血壓、心率情況調(diào)節(jié)靶控濃度，手術(shù)完成前10 min及5 min分別停注丙泊酚、瑞芬太尼。待患者自主呼吸恢復(fù)后給予新斯的明及阿托品，劑量標(biāo)準(zhǔn)分別為0.02、0.01 mg/kg；患者潮氣量恢復(fù)、意識清醒后拔除插管。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前15 min內(nèi)泵注DEX，劑量標(biāo)準(zhǔn)為1 μg/kg；對照組于相同時間泵入等量生理鹽水。

1.3 觀察項(xiàng)目 對比兩組患者T1(入室后)、T2(泵入前5 min)、T3(泵入后)、T4(插管前)、T5(插管后)、T6(切皮時)、T7(術(shù)中峰值)、T8(拔管)時血流動力學(xué)指標(biāo)、腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)；并在T8時使用視覺模擬評分法(VAS評分)對患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較 觀察組T3～T8時點(diǎn)心率均低于對照組(P<0.05)，T4、T5、T7、T8時點(diǎn)SBP低于對照組(P<0.05)，T4、T5、T8時點(diǎn)DBP低于對照組(P<0.05)；兩組各時點(diǎn)SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)CSI值、Ramsay評分比較

注：*與對照組比較，P<0.05

2.2 兩組患者各時點(diǎn)CSI值、Ramsay評分、VAS評分比較 觀察組T2、T3時點(diǎn)CSI值低于對照組(P<0.05),T2、T3時點(diǎn)Ramsay評分高于對照組(P<0.05)；觀察組T8時點(diǎn)VAS評分為(1.76±1.70)分，對照組為(2.06±1.43)分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較 觀察組術(shù)中使用丙泊酚注射液及鹽酸瑞芬太尼分別為(361.5±146.7)mg、(361.5±146.7)mg，對照組為(473.59±163.86)mg、(473.59±163.86)mg，觀察組術(shù)中丙泊酚注射液及鹽酸瑞芬太尼用量均少于對照組(P<0.05)。

3 討論

在骨科手術(shù)麻醉過程中，首先要有效減輕手術(shù)對患者帶來的疼痛刺激，還要穩(wěn)定患者術(shù)中各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行[5]。此外，在全麻過程中的操作所誘發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)對血流動力學(xué)造成的影響，也要列入重點(diǎn)考慮范圍之內(nèi)[6]。DEX是臨床上鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用較多的輔助用藥，但其在骨科手術(shù)中應(yīng)用的研究較少[7-8]。因此，本研究探討麻醉誘導(dǎo)前預(yù)注DEX對骨科手術(shù)疼痛、焦慮及血流動力學(xué)的影響，為DEX的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

DEX是新型特異性、選擇性強(qiáng)的α2受體激動劑，半衰期短，可作用于外周交感神經(jīng)末梢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少去甲腎上腺素釋放，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感興奮作用，藥代動力學(xué)方面有很強(qiáng)的預(yù)測性[9-13]。DEX在麻醉中應(yīng)用可減輕手術(shù)應(yīng)激刺激，抑制血漿兒茶酚胺濃度，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[14]。DEX鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用位點(diǎn)分別在中樞藍(lán)斑核及脊髓背角α2受體；并可通過遏制交感神經(jīng)沖動，降低患者血壓、減慢心率[15-17]。另有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，健康人持續(xù)靜脈給予DEX，可使呼吸頻率增加，但對機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)并無明顯影響[18]。本研究中，觀察組T3～T8時心率低于對照組，T4、T5、T7、T8時SBP低于對照組，T4、T5、T8時DBP低于對照組；兩組各時點(diǎn)SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；證實(shí)骨科手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前預(yù)輸注DEX，可穩(wěn)定術(shù)中、術(shù)后患者生命體征，減輕血流動力學(xué)波動，更有利于手術(shù)進(jìn)行及術(shù)后蘇醒。

CSI是danmeter公司在研發(fā)的腦狀態(tài)麻醉深度指標(biāo)，能實(shí)時準(zhǔn)確地提示意識及麻醉深度，術(shù)中選用合適的CSI值，不僅能滿足術(shù)中所需麻醉深度，還可有效避免麻醉過深所導(dǎo)致的蘇醒延遲，適用于所有人群[19]。而術(shù)前適度的鎮(zhèn)靜，不僅有助于緩解骨科手術(shù)患者心理焦慮，對維持術(shù)中麻醉平穩(wěn)以及術(shù)后恢復(fù)亦起到積極作用。本研究中，觀察組T2、T3時CSI值低于對照組，T2、T3時Ramsay評分高于對照組，兩組T8時點(diǎn)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明骨科手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前預(yù)輸注DEX可提高術(shù)中鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且對氧合狀態(tài)無明顯抑制，使患者在圍麻醉期血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。有報(bào)道，DEX能使術(shù)中阿片類藥物和丙泊酚的使用量減少[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中丙泊酚注射液及鹽酸瑞芬太尼用量均低于對照組。其作用機(jī)制與DEX在術(shù)中可遏制血流動力學(xué)的高反應(yīng)，協(xié)同加強(qiáng)麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥藥效有關(guān)[21]。

綜上所述，骨科手術(shù)患者全麻前預(yù)輸注DEX，可提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減輕患者插、拔管反應(yīng)，對穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)具有顯著效果。