感染科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)模式探索

李倩 張艷芳 蔣文慧 肖林萍 黃艷欣 蘭英華 李用國

傳統(tǒng)的教學(xué)方式忽視了學(xué)生的的個(gè)體化需求及主動(dòng)能動(dòng)性的發(fā)揮，結(jié)果導(dǎo)致學(xué)生實(shí)踐能力得不到提升，學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中缺乏興趣和情感體驗(yàn)。本文通過對(duì)國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于體驗(yàn)式教學(xué)的應(yīng)用和相關(guān)研究成果的總結(jié)，先后就體驗(yàn)式教學(xué)的概念、體驗(yàn)式教學(xué)的實(shí)施方法及條件、體驗(yàn)式教學(xué)的必要性與面臨的挑戰(zhàn)等方面進(jìn)行全面的闡述，為體驗(yàn)式教學(xué)在教學(xué)活動(dòng)中能夠得到的全面開展提供了理論依據(jù)。通過在感染科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的具體實(shí)踐，探索體驗(yàn)式教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中的最佳模式，促進(jìn)師生之間的互相理解與角度的轉(zhuǎn)換和學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，提高學(xué)習(xí)效率。

1 體驗(yàn)式教學(xué)的起源與發(fā)展

傳統(tǒng)的教學(xué)方式主要是教師執(zhí)行自己備好的教案,目標(biāo)是向?qū)W生傳遞知識(shí)，這種教學(xué)模式的特征是以“教”為主，即“三中心（教師為中心、教材為中心、課堂為中心）”的教學(xué)模式,忽視了學(xué)生的個(gè)體化需求及主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)踐能力得不到提升，學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中缺乏興趣和情感體驗(yàn)[1]。于是美國著名的哲學(xué)家、教育學(xué)家約翰·杜威（John Dewey，1938）認(rèn)為，傳統(tǒng)的教學(xué)方法和課堂結(jié)構(gòu)常常是對(duì)課本知識(shí)的單一解讀，這會(huì)使他們?cè)趯W(xué)校里獲得的知識(shí)與他們的生活和工作無關(guān)。在這個(gè)理論基礎(chǔ)上，教育學(xué)家Freire 于1970 年提出了一種替代傳統(tǒng)方法的教學(xué)方法，即一種自由主義的表達(dá)方式，稱其為教育的“提出問題—實(shí)踐—解決問題”模式，我們現(xiàn)在將其稱之為體驗(yàn)式教學(xué)模式。這個(gè)教育模式重視學(xué)生的體驗(yàn)和感受，代表了一種教學(xué)和學(xué)習(xí)的新型對(duì)話方法，即學(xué)生和老師共同設(shè)計(jì)課程、學(xué)習(xí)計(jì)劃和教學(xué)方法，分擔(dān)學(xué)習(xí)任務(wù)[2]?；谝陨侠碚?，國外學(xué)者先后開展了對(duì)體驗(yàn)式教學(xué)這種新的教學(xué)方法的廣泛研究，Smith 描述體驗(yàn)式教學(xué)是學(xué)生進(jìn)行的一種學(xué)習(xí)，他們有機(jī)會(huì)在一個(gè)即時(shí)和相關(guān)的環(huán)境中獲取知識(shí)、技能并體驗(yàn)[3]。

20 世紀(jì)90 年代中期開始我國教育學(xué)家對(duì)體驗(yàn)式教學(xué)模式這一理念進(jìn)行初步的研究，并將體驗(yàn)式教學(xué)初步應(yīng)用于外語課、護(hù)理學(xué)和管理學(xué)的教學(xué)過程中，取得了一定的效果[4]。2001 年，我國制定了義務(wù)教育各學(xué)科的課程標(biāo)準(zhǔn)，提及各學(xué)科按教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行體驗(yàn)式的實(shí)踐性學(xué)習(xí)[5]。2010 年，教育部提出要“重點(diǎn)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力”[6]。體驗(yàn)式教學(xué)作為一種適應(yīng)時(shí)代的新型教學(xué)模式，正在被各個(gè)領(lǐng)域認(rèn)同和應(yīng)用[7]。

2 體驗(yàn)式教學(xué)模式的探索

2.1 體驗(yàn)式教學(xué)模式的提出

體驗(yàn)式教學(xué)是一種符合馬克思主義理論基礎(chǔ)，遵循唯物辯證科學(xué)規(guī)律的教學(xué)方法，它是“實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)”的具體體現(xiàn)，著重突出了實(shí)踐與創(chuàng)新的重要性，注重個(gè)體主觀能動(dòng)性的發(fā)揮[8]。同理而言，體驗(yàn)式學(xué)習(xí)是一個(gè)整體的適應(yīng)過程，學(xué)習(xí)不僅僅是認(rèn)知的結(jié)果，還涉及到思想、感覺、感知、行為，它包含其他專業(yè)模型的適應(yīng)，以科學(xué)的方法解決問題，并做出決策以及發(fā)揮創(chuàng)造力[9]。這種教學(xué)模式從教學(xué)理論和教學(xué)心理的視角出發(fā)，以實(shí)踐性問題解決為邏輯起點(diǎn)，以提高學(xué)生的實(shí)踐能力為重心，以知識(shí)的全面理解并永久記憶為目標(biāo)的教學(xué)模式[10]。

在我國，當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)生普遍面臨著一個(gè)就業(yè)壓力大、就業(yè)難的問題，現(xiàn)階段如何通過行之有效的教學(xué)方法提高臨床醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力和適應(yīng)能力，在嚴(yán)峻的就業(yè)形勢(shì)下把握機(jī)會(huì)脫穎而出，就需要在大學(xué)和研究生期間充分利用時(shí)間，提高學(xué)習(xí)的效率，著重培養(yǎng)對(duì)問題的縱向探究能力，采用個(gè)性化的學(xué)習(xí)方法，在教學(xué)方法的探索過程中，體驗(yàn)式教學(xué)作為一種新興的教學(xué)方式受到越來越多人的重視[11]。規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在完成了本科期間的知識(shí)積累后面臨著將課本知識(shí)轉(zhuǎn)移到臨床工作中的挑戰(zhàn)，而體驗(yàn)式教學(xué)使學(xué)生全方位地投入到實(shí)踐活動(dòng)中，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的好奇心與興趣，通過對(duì)其相關(guān)知識(shí)進(jìn)行整理，轉(zhuǎn)化，再運(yùn)用，真正將課本上抽象的文字變成自己腦海中具體形象的知識(shí)，甚至是由短暫記憶到達(dá)永久記憶的一個(gè)提升[12-13]。

2.2 體驗(yàn)式教學(xué)應(yīng)用于感染科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必要性

感染科的疾病類型錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及的系統(tǒng)眾多，病程較長，隱性感染多見，疾病的診斷過程比較繁瑣和困難，如發(fā)熱待查、不明原因肝損傷等，而且在診治過程中，患者所承受的身體、精神以及經(jīng)濟(jì)壓力巨大。因此在疾病的診治過程中更需要對(duì)每個(gè)患者提供個(gè)體化的診療方案，做到經(jīng)驗(yàn)治療與精準(zhǔn)治療的有機(jī)結(jié)合，從而達(dá)到早日康復(fù)的目的。這無疑對(duì)每個(gè)感染科醫(yī)生提出了更高的要求，因此我們科室基于以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)，對(duì)新一屆規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行了體驗(yàn)式教學(xué)模式的探索。

2.3 體驗(yàn)式教學(xué)模式設(shè)計(jì)

在教學(xué)過程中我們堅(jiān)持每個(gè)學(xué)生在思想上都是一個(gè)獨(dú)立的的主體，旨在將學(xué)生的想象力和創(chuàng)造性解放出來，不再是傳統(tǒng)意義上的講解與接收的學(xué)習(xí)模式，在實(shí)踐與體驗(yàn)中賦予每個(gè)個(gè)體以深刻的體會(huì)，學(xué)會(huì)在復(fù)雜的工作環(huán)境中隨機(jī)應(yīng)變，使知識(shí)的運(yùn)用具有靈活性和創(chuàng)新性。體驗(yàn)式教學(xué)過程大致分為：預(yù)習(xí)階段，體驗(yàn)階段，回顧階段。在這個(gè)原理的基礎(chǔ)上我們將體驗(yàn)式教學(xué)實(shí)施過程設(shè)計(jì)為：

2.3.1 情景帶入 教學(xué)活動(dòng)的成效取決于主體與教學(xué)情境相互作用的性質(zhì)。教學(xué)情境是從學(xué)生的需要出發(fā)，根據(jù)被教育者的認(rèn)知特點(diǎn)和知識(shí)緯度，在帶教過程中設(shè)計(jì)與教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的真實(shí)或模擬的情景，教師和學(xué)生有意識(shí)、有目的、有計(jì)劃地設(shè)計(jì)、構(gòu)建適合于教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段的物質(zhì)環(huán)境和教學(xué)氛圍。我們采用了角色互換的體驗(yàn)?zāi)Ｊ?，即住院醫(yī)師和主任醫(yī)師互換身份，由住院醫(yī)師帶領(lǐng)主任、主治、研究生、本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)查房。查房對(duì)象選擇涉及兩個(gè)系統(tǒng)及以上疾病的復(fù)雜患者，查房內(nèi)容含該患者的病情分析、疾病的鑒別診斷，初步和進(jìn)一步治療方案以及預(yù)后的判斷，為患者及其余學(xué)生解答疑問等，體驗(yàn)時(shí)間為一個(gè)月。

2.3.2 角色轉(zhuǎn)化 在對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)的過程中，學(xué)生對(duì)臨床角色的理解與把握直接影響到實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量。所以作為住院醫(yī)師，首先要進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)習(xí)，查閱相關(guān)資料。其次，通過對(duì)患者病情的一個(gè)全面的掌握。觸動(dòng)具體體驗(yàn)前，來自各個(gè)科室的住培醫(yī)師進(jìn)行查房前討論，將所學(xué)知識(shí)與臨床進(jìn)行一個(gè)立體的融合，然后，由住院醫(yī)師帶領(lǐng)大家查房。根據(jù)病史及輔助檢查，講解患者目前病情及初步的診療方案并對(duì)預(yù)后作出一個(gè)科學(xué)評(píng)估。同時(shí)，接受其余人員的提問并解答。整個(gè)過程需注重溝通的禮儀及技巧，主動(dòng)調(diào)動(dòng)大家學(xué)習(xí)的好奇心。

2.3.3 知識(shí)的內(nèi)化 我們?cè)趯?duì)實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行了一個(gè)具體的認(rèn)識(shí)并有了一個(gè)深刻的感受的基礎(chǔ)上，由帶教老師布置題目，住培醫(yī)師們根據(jù)本科室的診療側(cè)重點(diǎn)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，隨后進(jìn)行多角度、全方位的討論分析，致力于探索體驗(yàn)式教學(xué)最高境界，達(dá)到升華體驗(yàn)的高度。最后通過集體討論并與傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果進(jìn)行比較，比較方式為教學(xué)秘書根據(jù)住培大綱提出問題，由學(xué)生作答，各位帶教老師評(píng)分。

3 教學(xué)效果

我們對(duì)參加體驗(yàn)式教學(xué)的100 名住培醫(yī)生進(jìn)行了課后滿意度調(diào)查，結(jié)果表明通過角色互換，住培醫(yī)師在臨床知識(shí)、操作技能、溝通能力和學(xué)習(xí)興趣等方面的提升都表示認(rèn)可，說明體驗(yàn)式教學(xué)方式在臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程中積極的作用。調(diào)查結(jié)果見表1。

3.1 住院醫(yī)師

作為一名住院醫(yī)師，通過預(yù)習(xí)對(duì)疾病有了初步的認(rèn)識(shí)，然后結(jié)合病史及輔助檢查，對(duì)患者病情有一個(gè)大致的了解，明確了學(xué)習(xí)目標(biāo)；住培醫(yī)師通過角色互換，有了切身的感受，聯(lián)系理論知識(shí)與臨床實(shí)踐，對(duì)患者病情有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，激發(fā)了好奇心，掌握了醫(yī)患溝通的的技巧，學(xué)會(huì)了傾聽患者及家屬的心聲，對(duì)知識(shí)的理解更加全面和深刻；通過來自不同科室的住培醫(yī)師針對(duì)患者病情進(jìn)行了一個(gè)廣泛的交流，了解了不同科室的診斷切入點(diǎn)和治療方案的差異，擇優(yōu)而取之，從而以宏觀的角度掌握了知識(shí)，拓展了臨床思維，達(dá)到了生華體驗(yàn)（即體驗(yàn)的最高層次）的高度[14]，做到以開闊的視野去看待問題，注重對(duì)患者病情全局的掌握。

表1 100 名住培醫(yī)師體驗(yàn)式教學(xué)課后滿意度調(diào)查表（人）

3.2 主任醫(yī)師

主任醫(yī)師通過體驗(yàn)式教學(xué)，使自己從“教學(xué)活動(dòng)的中心”的角色中抽離了出來，以一個(gè)“接受者”的身份參與到教學(xué)活動(dòng)中，一方面改變了以往的“填鴨式”教育模式，充分發(fā)揮了每一個(gè)住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性；另一方面通過給學(xué)生一個(gè)充分展現(xiàn)自己的舞臺(tái)，讓每個(gè)學(xué)生在實(shí)踐中探索真理，增進(jìn)了對(duì)學(xué)生的了解，更有利于實(shí)施個(gè)性化的教學(xué)，因材施教[14]。

3.3 患者及家屬

對(duì)患者及家屬而言，首先在臨床知識(shí)講授的過程中使他們對(duì)自己的病情有了更深一步的了解；其次醫(yī)生的工作方式也更加透明化，使患者對(duì)醫(yī)生的工作更加配合，拉近了醫(yī)患之間的距離，增強(qiáng)了彼此的信任感，有效緩解了醫(yī)患之間的矛盾[15]。

4 總結(jié)

高等教育旨在培養(yǎng)高素質(zhì)人才。特別是，快速發(fā)展的生物醫(yī)學(xué)需要工程師[16]。批判性思維技能的發(fā)展，被認(rèn)為是高等教育的主要目標(biāo)[17]。體驗(yàn)式教學(xué)法以培養(yǎng)具有批判性思維、自由獨(dú)立、實(shí)踐創(chuàng)新能力的臨床醫(yī)生為目標(biāo)，以提高臨床醫(yī)學(xué)研究生學(xué)習(xí)效率和醫(yī)患溝通技巧，促進(jìn)合作式學(xué)習(xí)為出發(fā)點(diǎn)[18]。應(yīng)該有充足的理論基礎(chǔ)，廣泛的領(lǐng)域參與，合理的政策支持，但它畢竟是一種新的教學(xué)模式，需要更多領(lǐng)域人士的參與。因此在探索體驗(yàn)式教學(xué)的同時(shí)，正確處理好當(dāng)前體驗(yàn)式教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)之間的關(guān)系：傳統(tǒng)式教學(xué)方法和體驗(yàn)式教學(xué)法二者可以相互補(bǔ)充，雖然傳統(tǒng)式教學(xué)雖然在實(shí)際中存在這樣或者那樣的問題，但仍有其可取之處。體驗(yàn)式教學(xué)雖然在當(dāng)前的研究過程中顯示出其毋庸置疑的優(yōu)越性，但由于條件尚不成熟在大規(guī)模施行過程中難免會(huì)出現(xiàn)一些的問題，應(yīng)該做到恰當(dāng)?shù)囊?guī)避。