中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀及思考

李方燕 文勇 雷平貴 焦俊

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，對(duì)提高我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)師醫(yī)療水平及同質(zhì)性起著重要的作用[1]。住培制度自實(shí)施以來(lái)，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)培養(yǎng)了一批醫(yī)學(xué)人才，但仍存在一些問(wèn)題[2]。本文主要對(duì)比我國(guó)部分?。ㄊ校┑淖∨嗾叩牟町悾治鲎∨嗟默F(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，并針對(duì)存在的問(wèn)題提出相關(guān)解決方案的建議，以便完善住培相關(guān)政策，促進(jìn)住培的工作的開(kāi)展，提高我國(guó)住院醫(yī)師隊(duì)伍的整體水平。

1 住培現(xiàn)狀

2013 年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7 部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指導(dǎo)意見(jiàn)”），標(biāo)志著我國(guó)住培工作正式啟動(dòng)[3]；2014 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了系列配套文件并公布了第一批住培基地名錄[4]，住培基地的分布情況及醫(yī)院數(shù)目詳見(jiàn)圖1。2015 年，住培工作在全國(guó)范圍內(nèi)全面啟動(dòng)，住培工作的總體目標(biāo)是到2020 年，基本建立住培制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師須接受住培[5]。由于我國(guó)各個(gè)?。ㄊ校┑呐R床醫(yī)療現(xiàn)狀、基地條件、住培開(kāi)展的時(shí)間等存在差異，各個(gè)?。ㄊ校┙Y(jié)合當(dāng)?shù)氐木唧w情況，制定了符合當(dāng)?shù)厍闆r的住培政策并實(shí)施。筆者查閱國(guó)內(nèi)部分?。ㄊ校┑淖∨嗾卟?duì)比了相關(guān)政策的差異（詳見(jiàn)表1）。

筆者比較了5 個(gè)方面的內(nèi)容，包括全面實(shí)施住培時(shí)間、住培基地要求、師資要求、工資待遇及相關(guān)引導(dǎo)政策中的作用。從以上的表格可知，北京、上海及天津等發(fā)達(dá)地區(qū)全面實(shí)施時(shí)間相對(duì)較早。住培基地大部分集中在公立三級(jí)甲等或者三甲綜合醫(yī)院為主，而以三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院為住培基地相對(duì)較少。大部分省市是以中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)為師資的基本要求，而不是以學(xué)歷、學(xué)位，有些省市需要持證才能上崗。在住培工資待遇方面，部分省市待遇較優(yōu)越，但大部分省市參考國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行。為保證住培工作的順利開(kāi)展和執(zhí)行，國(guó)家及各省市也出臺(tái)相關(guān)引導(dǎo)政策，大部分省市主要以獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《住培證》）作為職稱(chēng)聘任中級(jí)的條件之一，少部分是聘任初級(jí)條件之一，有些省則是聘任副高條件之一。

2 住培存在的問(wèn)題

2.1 住培基地水平差異較大、住培規(guī)模無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生須培訓(xùn)需求

培訓(xùn)基地在住培醫(yī)師培養(yǎng)的水平及質(zhì)量中起決定性作用。2014 年公布的第一批培訓(xùn)基地均為各地符合條件的三級(jí)甲等醫(yī)院，其中廣東、江蘇、四川等較發(fā)達(dá)地區(qū)符合條件的培訓(xùn)基地較青海、西藏、寧夏等欠發(fā)達(dá)地區(qū)的多[4]。目前山東、天津、江蘇、甘肅、福建等要求住培基地為三級(jí)以上醫(yī)院，其他大部分地區(qū)仍需將婦幼保健院和二級(jí)甲等醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等作為協(xié)同單位作為補(bǔ)充。北京、上海、天津、福建等地區(qū)開(kāi)展住培較早，培訓(xùn)基地的建設(shè)及師資隊(duì)伍的培養(yǎng)較完善，培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)明顯較其他地區(qū)豐富。如此大的差異存在，造成全國(guó)范圍內(nèi)住培醫(yī)師的醫(yī)療水平參差不齊，很難達(dá)到同質(zhì)化水平。隨著全國(guó)各地醫(yī)學(xué)院校的招生規(guī)模的擴(kuò)大，每年醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)生規(guī)模明顯大于住培招生規(guī)模。因晉升職稱(chēng)或找工作的需要，大部住院醫(yī)師必須參加住培，但現(xiàn)在的培訓(xùn)規(guī)模很難滿(mǎn)足醫(yī)學(xué)院校必須參訓(xùn)畢業(yè)生的需求[8]。

表1 我國(guó)部分地區(qū)住培政策對(duì)比

圖1 第一批住培基地分布情況及醫(yī)院數(shù)量

2.2 帶教老師教學(xué)水平及能力參差不齊

各個(gè)地區(qū)對(duì)于師資的要求并不一致，北京、遼寧、四川及福建要求帶教老師需具備本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，廣東的師資要求為主治3 年以上的臨床醫(yī)師，其他大部分地區(qū)未明確師資的學(xué)歷及職稱(chēng)要求。北京、遼寧、四川等地區(qū)要求帶教老師需經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)并持有合格證書(shū)才能聘為帶教老師，其他地區(qū)并未作出明確規(guī)定。因各個(gè)地區(qū)對(duì)于師資的要求不同，針對(duì)帶教老師開(kāi)展帶教老師培訓(xùn)的方式及內(nèi)容也不一致，甚至部分地區(qū)的帶教老師未經(jīng)過(guò)教學(xué)方面的正規(guī)培訓(xùn)，這樣很難保障帶教老師水平的一致性，從而影響了住培生的培養(yǎng)質(zhì)量，很難實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化[9]。

2.3 住培生待遇有待提高

目前，中央財(cái)政對(duì)住培的住院醫(yī)師提供資金補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為3 萬(wàn)/年/人，其中1/3 經(jīng)費(fèi)用于基地建設(shè)，2/3 的經(jīng)費(fèi)作為基本工資發(fā)給住培醫(yī)師，并要求各基地醫(yī)院保障規(guī)培生的待遇和醫(yī)院同類(lèi)醫(yī)師同工同酬(績(jī)效工資)。根據(jù)四川省公布的住培醫(yī)師的待遇標(biāo)準(zhǔn)，住培醫(yī)師的基本工資每人每年2.4 萬(wàn)元（即平均2 000/月），績(jī)效每月發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)不低于1 500 元[7]。據(jù)戚德峰[10]所報(bào)道的全國(guó)大部分基地住培生月收入基本在2 000～3 000 元/月，常舒雅等[11]報(bào)道的新疆地區(qū)的住培醫(yī)師工資平均在2 300/月左右，最低的僅有600 元/月。北京地區(qū)的住培醫(yī)師還需自己承擔(dān)食宿、社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)等費(fèi)用[6]。薪資待遇保障不力，致使規(guī)培醫(yī)生的心態(tài)出現(xiàn)問(wèn)題，抱怨情緒增加，嚴(yán)重影響其積極性、主動(dòng)性及專(zhuān)注性，進(jìn)而導(dǎo)致規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量不盡如人意[10]。

3 思考

3.1 加大住培基地建設(shè)的投資力度，實(shí)施幫扶制度

目前的住培基地規(guī)模不能容納如此大數(shù)量的學(xué)員進(jìn)行參訓(xùn)，國(guó)家及地方應(yīng)做好醫(yī)學(xué)院校招生及住培招生規(guī)模的協(xié)調(diào)工作，建立健全醫(yī)學(xué)畢業(yè)生人數(shù)與住培基地招生人數(shù)匹配的機(jī)制。建議適當(dāng)增加住培基地建設(shè)的財(cái)政投入，建立健全更多符合住培工作需求的臨床技能培訓(xùn)中心，適當(dāng)擴(kuò)大住培基地的招生規(guī)模，以滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的住培人數(shù)的需求。國(guó)家應(yīng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)達(dá)地區(qū)?。ㄊ校┡c欠發(fā)達(dá)地區(qū)?。ㄊ校┑淖∨喙ぷ鱗3]，實(shí)施幫扶制度。如北京、上海、廣東等發(fā)達(dá)地區(qū)每年可面向欠發(fā)達(dá)地區(qū)招收一定數(shù)量的培訓(xùn)對(duì)象，結(jié)成幫扶關(guān)系，住培對(duì)象培訓(xùn)結(jié)束后回到欠發(fā)達(dá)地區(qū)工作，可將發(fā)達(dá)地區(qū)先進(jìn)的住培管理模式及科學(xué)方法帶到欠發(fā)達(dá)地區(qū)，以促進(jìn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)住培工作的發(fā)展，縮小不同地區(qū)之間住院醫(yī)師水平的差距。

3.2 帶教師資管理的規(guī)范化

師資水平是決定住培成功與否的關(guān)鍵[12]，只有師資的水平和素養(yǎng)普遍不斷提升，方能切實(shí)培訓(xùn)出合格的住院醫(yī)師，而實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)制度化是開(kāi)展師資培訓(xùn)的有效保障[9]。應(yīng)從國(guó)家層面研究制訂《師資隊(duì)伍建設(shè)管理辦法（試行）》，全面開(kāi)展師資崗前培訓(xùn)，將教學(xué)方法規(guī)范化和科學(xué)化，使指導(dǎo)教師掌握規(guī)范的教學(xué)方法，提高培訓(xùn)活動(dòng)組織能力[13]。同時(shí)建立師資能力考核及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，讓帶教老師持證上崗。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)帶教過(guò)程管理與監(jiān)督，建立起雙向評(píng)價(jià)體系，對(duì)住培醫(yī)師和帶教老師進(jìn)行雙向評(píng)價(jià)，并將帶教評(píng)價(jià)的結(jié)果與績(jī)效、晉升職稱(chēng)等掛鉤，對(duì)優(yōu)秀帶教老師予以獎(jiǎng)勵(lì)，在職稱(chēng)評(píng)定方面予以更多政策上的支持[14]。

3.3 加大財(cái)政補(bǔ)貼，提高住培醫(yī)師待遇

沒(méi)有充足的工資收入，住培的積極性必然受到影響，必然不能集中精力專(zhuān)注于臨床[15]。政府有關(guān)部門(mén)與培訓(xùn)基地應(yīng)著重降低住培醫(yī)師的生活成本，如提升薪酬待遇、提供食宿、改善生活水平等[16]。政府應(yīng)加大財(cái)政補(bǔ)貼，增加住培生培訓(xùn)期間的工資待遇。同時(shí)政府層面應(yīng)該完善相關(guān)配套制度，對(duì)是否落實(shí)規(guī)培醫(yī)生待遇方面進(jìn)行有效的監(jiān)督及評(píng)估，保障規(guī)培醫(yī)生應(yīng)有的、合理的待遇[10]。住培基地醫(yī)院應(yīng)給予住培生適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)金及補(bǔ)貼，做到與本院同級(jí)住院醫(yī)師同工同酬，住培基地醫(yī)院應(yīng)該改善規(guī)培生住宿條件，不能提供住宿的住培基地醫(yī)院也應(yīng)給與適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼。只有這樣，他們才能摒棄雜念，全身心的投入到住培工作中去，住培才能體現(xiàn)其應(yīng)有的作用及意義[10]。

綜上所述，住培是一項(xiàng)益國(guó)益民的政策，是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要途徑，值得大力推廣。因本文主要根據(jù)目前部分省、市官網(wǎng)上公布的文件和數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)我國(guó)住培現(xiàn)狀進(jìn)行描述和分析，所獲取的資料有一定的局限性，不足以全面反映我國(guó)目前住培的現(xiàn)狀。但根據(jù)目前公布的文件和數(shù)據(jù)來(lái)看，可以看出我國(guó)住培正屬于初級(jí)階段，各項(xiàng)方案措施尚未完善，各個(gè)地區(qū)住培醫(yī)師的水平參差不齊，帶教師資管理規(guī)范化迫在眉睫，住培醫(yī)師的待遇有待提高。只有在國(guó)家及地方相關(guān)部門(mén)、住培基地醫(yī)院及全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，在實(shí)踐中不斷摸索、完善與創(chuàng)新，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善相關(guān)制度，住培工作才能更好地健康發(fā)展下去，才能更好地提高我國(guó)住院醫(yī)師隊(duì)伍的整體水平，更好地為人民服務(wù)。