標(biāo)準(zhǔn)化患者在高職高專婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用探索

鄧琳琳

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南南陽 473000）

1 標(biāo)準(zhǔn)化患者的概念及其教學(xué)價(jià)值

標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patients，簡(jiǎn)稱SP）是指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確、恒定、逼真的表現(xiàn)患者實(shí)際臨床情況的正常人或患者[1]，又稱為模擬患者（simulated patients）、 程序化患者（programmed patients）、偽患者（pseudo patients），通常是由非醫(yī)技人員所擔(dān)任，因?yàn)榭陀^條件的限制，也有用教師、學(xué)生或者醫(yī)護(hù)人員等去擔(dān)任，被認(rèn)為是一種客觀有效的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)手段[2]。20 世紀(jì)70年代，美國(guó)的Barrow 提出“標(biāo)準(zhǔn)化患者”的概念，之后SP 作為一種集患者、評(píng)估者、指導(dǎo)者為一體的教學(xué)資源迅速在國(guó)外臨床教學(xué)中推廣運(yùn)用，據(jù)美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，目前近97%的美國(guó)醫(yī)學(xué)院使用標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)[3]。我國(guó)引入“標(biāo)準(zhǔn)化患者”的概念是在1991年，但是因?yàn)楦鞣N客觀條件的限制，SP 教學(xué)目前主要在本科教學(xué)中廣泛開展，高職高專院校卻極少應(yīng)用[4]。

婦產(chǎn)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的一門主干學(xué)科，對(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力要求很高。但是由于婦產(chǎn)科經(jīng)常涉及患者的隱私，在我國(guó)，受傳統(tǒng)思想的影響，患者常常不愿意接受實(shí)習(xí)醫(yī)生的問診和檢查，更甚者，學(xué)生們甚至連臨床觀摩的機(jī)會(huì)都得不到，這種現(xiàn)象在男實(shí)習(xí)醫(yī)生中尤為常見[4]，給婦產(chǎn)科學(xué)的實(shí)踐教學(xué)帶來了很大的障礙，導(dǎo)致學(xué)生們學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科的興趣下降，高質(zhì)量的婦產(chǎn)科醫(yī)生儲(chǔ)備明顯不足。

眾所周知，婦產(chǎn)科學(xué)的學(xué)科特性造就了其必然是醫(yī)患關(guān)系較為緊張的科室之一[5]，而高職高專的學(xué)生沒有經(jīng)過見習(xí)這一階段直接進(jìn)入實(shí)習(xí)，生疏的操作、 生硬的溝通勢(shì)必會(huì)讓岌岌可危的醫(yī)患關(guān)系變得更加如履薄冰，這也是醫(yī)學(xué)生們不愿在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的主要原因。自高校擴(kuò)招以來，學(xué)生們接觸患者的機(jī)會(huì)變得少之又少，不敢也不能與患者接觸的現(xiàn)象越來越多見，種種因素疊加造成了醫(yī)學(xué)生學(xué)科能力偏差、擇業(yè)傾向失衡。

2019年2月，國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)國(guó)家職業(yè)教育改革實(shí)施方案的通知（國(guó)發(fā)[2019]4 號(hào)）中明確指出“把發(fā)展高等職業(yè)教育作為優(yōu)化高等教育結(jié)構(gòu)和培養(yǎng)大國(guó)工匠、能工巧匠的重要方式”，由此看來，轉(zhuǎn)變教學(xué)模式，建立以“職業(yè)需求為導(dǎo)向、以實(shí)踐能力培養(yǎng)為重點(diǎn)、以產(chǎn)學(xué)研用結(jié)合為途徑”的教學(xué)模式是高職高專婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)所面臨的迫在眉睫的挑戰(zhàn)。

標(biāo)準(zhǔn)化患者在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中多用來進(jìn)行病史采集、體格檢查、臨床思維訓(xùn)練、醫(yī)患溝通和職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)[6]，這正是目前醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前最為匱乏的部分，如果能夠?qū)P 引入婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)中，作為一種常態(tài)教學(xué)資源，上述難題基本可迎刃而解。

2 標(biāo)準(zhǔn)化患者在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用模式探索

查閱近幾年文獻(xiàn)，SP 在診斷學(xué)、 內(nèi)科學(xué)及外科學(xué)的教學(xué)中應(yīng)用已較為成熟，而在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用實(shí)例卻寥寥無幾，這可能與婦科疾病常涉及個(gè)人隱私和身體敏感部位，且婦產(chǎn)科疾病診斷、治療等操作多為侵入性操作有關(guān)[7]。因此，高職高專院校的婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)中，我們更傾向于建立一種SP 與模型相結(jié)合的教學(xué)模式來投入運(yùn)用。具體規(guī)劃如下。

2.1 婦產(chǎn)科SP 的來源

按照標(biāo)準(zhǔn)化患者的準(zhǔn)入條件，SP 需要由從事非醫(yī)療工作或沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)的正常人來擔(dān)當(dāng)，因此，當(dāng)前大多數(shù)SP 都是通過社會(huì)招募這一途徑篩選而來，稱之為“職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化患者”。的確，這種SP 的穩(wěn)定性和誤導(dǎo)性都是最小的，但費(fèi)用卻是最高的?？紤]到高職高專醫(yī)學(xué)院校學(xué)生基數(shù)大，所需SP 數(shù)量多，經(jīng)費(fèi)并不充裕，大范圍的使用職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化患者顯然不切實(shí)際。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域常用的SP 除了職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化患者外還有簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化患者、 教師標(biāo)準(zhǔn)化患者和電子標(biāo)準(zhǔn)化患者[8]。其中，電子標(biāo)準(zhǔn)化患者不夠智能且維護(hù)較為困難，故也不適合大規(guī)模的運(yùn)用。因此，我們傾向于使用簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化患者和教師標(biāo)準(zhǔn)化患者。在之前的教學(xué)改革研究與實(shí)踐中，我們嘗試過由學(xué)生扮演的簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化患者用來進(jìn)行婦產(chǎn)科的模擬教學(xué)[9]，確實(shí)取得了較為理想的教學(xué)效果，但同時(shí)也顯露出一些弊端，如學(xué)生更新快——高職高專學(xué)生在校也就2年時(shí)間，當(dāng)他們了解并愿意充當(dāng)SP 時(shí)更多是在大二階段，經(jīng)過規(guī)范的培訓(xùn)后，大部分的學(xué)生SP 只能使用一學(xué)期就離開學(xué)校了；另外，學(xué)生SP 作為“指導(dǎo)者”的角色作用不夠強(qiáng)，畢竟學(xué)生還處于醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)中，專業(yè)水平有限，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)均不夠豐富；再者，由于學(xué)生們之間過于熟絡(luò)，之間的溝通交流過于形式化，僅僅“演”，而不是真正的帶入，因此，無論是SP 還是SP 的使用者，特別容易“出戲”，致使情境模擬難以達(dá)到理想狀態(tài)。

鑒于以上因素，我們推薦使用教師標(biāo)準(zhǔn)化患者（TSP），從在職教師中進(jìn)行篩選培訓(xùn)。實(shí)際上，該校診斷學(xué)專業(yè)已經(jīng)有部分內(nèi)容進(jìn)行了TSP 試運(yùn)行，師生反饋良好。體現(xiàn)在：（1）TSP 穩(wěn)定性強(qiáng)。教師常年身在學(xué)校，工作時(shí)間固定，空閑規(guī)律，培訓(xùn)之后可以常年反復(fù)使用，即便是退休以后，會(huì)有更多時(shí)間；（2）更容易有效的引導(dǎo)學(xué)生。教師特別熟悉學(xué)生心理，在作為SP 時(shí)更能根據(jù)學(xué)生們不同的表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行合理的引導(dǎo)；（3）更具備“指導(dǎo)者”資質(zhì)。優(yōu)秀的SP 需要根據(jù)自己的主觀感受對(duì)受試者進(jìn)行公平客觀的反饋，教師的基本素養(yǎng)使其在這方面更具優(yōu)勢(shì)。

2.2 婦產(chǎn)科SP 的培訓(xùn)和SP 庫的建立

2018年，該校取得了河南省標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)基地的資質(zhì)，這對(duì)于我們進(jìn)行SP 的批量培訓(xùn)是極為有利的條件。SP 教學(xué)活動(dòng)除了標(biāo)準(zhǔn)化患者外，還需要3種人才的支持：SP 培訓(xùn)師、專業(yè)教師及SP 項(xiàng)目的管理者。目前該校有專門的SP 培訓(xùn)師數(shù)10 名，其中，國(guó)家級(jí)的4 名，省級(jí)的6 名，培訓(xùn)師們可以從神情、行為、語言等方面對(duì)SP 進(jìn)行把控，協(xié)助SP 造型，使模擬顯得更為逼真； 并且通過對(duì)專業(yè)教師提供的腳本進(jìn)行“去專業(yè)化”，讓SP 的表演與真實(shí)生活更加貼切。而專業(yè)教師則需要選擇適合模擬的疾病，與培訓(xùn)師共同設(shè)計(jì)好腳本，并在培訓(xùn)中向SP 講解疾病的相關(guān)知識(shí)如病因、癥狀、體征、治療、預(yù)防等，使SP 熟悉所要模擬的病例，便于其更好的表現(xiàn)和評(píng)估。而SP項(xiàng)目的管理者，是對(duì)所有參與SP 教學(xué)活動(dòng)的人員進(jìn)行有效調(diào)度，保證教學(xué)活動(dòng)順利高效開展的指揮者，該校正在籌建“SP 工作室”，這一角色在不久的將來也將塵埃落定。

當(dāng)SP 培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)所有的學(xué)員進(jìn)行考核，為每位通過SP 培訓(xùn)考核的學(xué)員頒發(fā)SP 證書，并簽訂合作合同，記錄所有納入者的個(gè)人信息、擅長(zhǎng)領(lǐng)域、工作時(shí)間等情況，安排專人負(fù)責(zé)管理和聯(lián)系，形成婦產(chǎn)科SP 庫，保證在授課或考核時(shí)，有充足的SP 供給使用。

2.3 婦產(chǎn)科SP 實(shí)踐教學(xué)流程

（1）制定婦產(chǎn)科SP 項(xiàng)目教學(xué)大綱：涵蓋內(nèi)容應(yīng)基于執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考核的大綱內(nèi)容，尤其突出技能考核所涉及的疾病，如盆腔炎性疾病和異位妊娠。從病史采集、病歷書寫、病例分析與診斷、鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療原則的臨床專業(yè)技能，到醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等職業(yè)素養(yǎng)，全方位的囊括臨床所需技術(shù)，為之后的SP 實(shí)踐教學(xué)做出明確的指導(dǎo)。

（2）編寫SP 劇本：SP 劇本是授課準(zhǔn)備中一項(xiàng)重要的任務(wù)，由于劇本要完全符合臨床實(shí)際，不可出現(xiàn)誘導(dǎo)性語言和行為[10]，因此設(shè)定為兩個(gè)步驟，先由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)教師根據(jù)大綱要求完成初步編寫，之后，傳遞給SP 培訓(xùn)師，根據(jù)臨床實(shí)際情況將劇本語言反復(fù)推敲和論證，除了涵蓋專業(yè)技能外，還要體現(xiàn)出職業(yè)道德、醫(yī)患溝通技巧、綜合分析解決問題的醫(yī)學(xué)職業(yè)能力，定稿論證后納入腳本庫。針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容選擇相應(yīng)腳本，要求SP 在上課前牢記熟背，以保證SP 課堂教學(xué)和考核的順利完成。

（3）SP 預(yù)教學(xué)：顧名思義，在使用SP 教學(xué)的正式課堂前，以教學(xué)研討的形式，選取少量?jī)?yōu)秀學(xué)生，與承擔(dān)SP 教學(xué)的教師一起進(jìn)行預(yù)教學(xué)，在演練中查找不足和漏洞，通過討論和反饋，預(yù)測(cè)正式SP 課堂教學(xué)時(shí)可能出現(xiàn)的問題予以糾正或做出預(yù)案； 并針對(duì)SP 的表演水平和教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行反饋，為課堂的順利進(jìn)行做好準(zhǔn)備。

（4）分組：按照以往的經(jīng)驗(yàn)，SP 教學(xué)人數(shù)不易過多，最好限制在20 人以內(nèi)，確保每一位學(xué)生都能有效參與，因此實(shí)踐教學(xué)需要進(jìn)行班內(nèi)隨機(jī)分組，保障課堂質(zhì)量。且高職高專的婦產(chǎn)科SP 教學(xué)目前尚缺乏科學(xué)的實(shí)踐數(shù)據(jù)，因此建議在改革初期保留部分傳統(tǒng)教學(xué)法，進(jìn)行教學(xué)對(duì)比，擇優(yōu)而用。

（5）課堂流程：教師先對(duì)課堂主題的理論部分進(jìn)行講解與歸納，讓學(xué)生們討論問診重點(diǎn)、診斷思路和鑒別要點(diǎn)。然后分小組依次進(jìn)入SP 試煉間，其他人員通過直播觀看試煉情況，試煉結(jié)束后，受試者首先陳述自己的感受，之后所有旁觀者進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，當(dāng)所有小組都完成試煉后，教師總結(jié)。

2.4 教學(xué)評(píng)價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)化患者作為一種新的教學(xué)手段，其效果在國(guó)內(nèi)外的臨床教學(xué)工作中都已得到肯定。在教學(xué)及考核中，SP 除了做“患者”外，還需記憶學(xué)生的問診和檢查過程，做出正確的評(píng)價(jià)；對(duì)學(xué)生的人文素養(yǎng)、溝通能力打分；指出明顯的錯(cuò)誤，給予中肯的建議，這就是SP 的“評(píng)估作用”和“指導(dǎo)作用”。用標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行授課，改變了枯燥乏味的實(shí)踐課堂氣氛，緩解了學(xué)生多、病源不足的困難，在一定程度上彌補(bǔ)了高職高專學(xué)生沒有見習(xí)機(jī)會(huì)的遺憾，同時(shí)，合理規(guī)避了婦產(chǎn)科患者不合作的情況[11]。通過SP 教學(xué)模式的改革，學(xué)生們?cè)趯W(xué)習(xí)技能時(shí)就不單單是操作訓(xùn)練，也提高了醫(yī)患溝通的能力，增強(qiáng)學(xué)生接觸真正患者的信心，從而降低進(jìn)入臨床后醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

3 SP 在婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)應(yīng)用中的缺陷思考及對(duì)策

標(biāo)準(zhǔn)化患者畢竟不是真正的患者，因此不能將陽性體征完全表現(xiàn)，所以“單純SP”教學(xué)模式主要集中應(yīng)用在病史采集和醫(yī)患溝通方面；一方面，考慮到婦產(chǎn)科的檢查和治療很多都屬于有創(chuàng)的，不能在SP身上直接進(jìn)行，因此可配合仿真模型，借助于TSP“配音”聯(lián)合仿真模型的“體征”的模式完成。另一方面，SP 所呈現(xiàn)出的病例都是典型病例，但臨床上所見到的病例大多卻是不典型的，可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生對(duì)實(shí)際患者的患病情況認(rèn)識(shí)不足[12]，因此，學(xué)生必須有扎實(shí)的理論知識(shí)支撐才能真正做到醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)換。SP 在模擬臨床情境中的最大難點(diǎn)就是如何保證教學(xué)考核中的一致性和規(guī)范性[13]，因此在長(zhǎng)期的教學(xué)中需要建立起一套完善的SP 評(píng)價(jià)體系，通過學(xué)生、教師、培訓(xùn)師、SP 本人進(jìn)行多層次全方位客觀公正的評(píng)價(jià)，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化患者的質(zhì)量不斷提高。

綜上所述，融入SP 的婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)，在合理的規(guī)劃和科學(xué)的實(shí)施后確實(shí)是一種值得推廣的教學(xué)革新方法。