三級(jí)綜合醫(yī)院新冠肺炎疫情期間發(fā)熱門診流程再造策略

陳慧 周云 通訊作者 劉 佳

（四川綿陽四0 四醫(yī)院 四川綿陽 621000）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）是新發(fā)傳染病，目前初步判斷新型冠狀病毒感染主要為經(jīng)飛沫和接觸傳播，可經(jīng)人與人傳播，人群普遍易感，重癥病例較高，但其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究[1-3]，具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快、重癥病例死亡率高的特點(diǎn)，我國(guó)將其納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[4]。因此，控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群在這場(chǎng)疫情控制中顯得尤其重要，特別是醫(yī)院發(fā)熱門診更是防控工作的重中之重。四川綿陽四0 四醫(yī)院是三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，市級(jí)傳染病定點(diǎn)醫(yī)院，發(fā)熱門診量較大，且存在較多人群暴露風(fēng)險(xiǎn)，其中：來自湖北的高風(fēng)險(xiǎn)患者占比11.5%，來自較高風(fēng)險(xiǎn)的外地患者占比20.9%，為阻斷病原體在醫(yī)院內(nèi)傳播，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效控制新冠肺炎疫情[5]，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際對(duì)發(fā)熱門診進(jìn)行流程再造，取得明顯成效。

1 流程改造前發(fā)熱門診現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院通道設(shè)置

醫(yī)院發(fā)熱門診設(shè)置在感染科門診旁，有發(fā)熱門診指引標(biāo)識(shí)，但通道未與感染科隔開。其它如急診入口、門診入口 、住院入口雖分開設(shè)置，但人流未控制，存在交叉混合現(xiàn)象。

1.2 發(fā)熱門診設(shè)置

設(shè)有一個(gè)發(fā)熱門診，一間觀察室，患者要通過普通感染科門診到達(dá)發(fā)熱門診，存在人群混流和相互接觸現(xiàn)象，存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 流程再造

2.1 合理規(guī)劃通道：

我院設(shè)置了6 個(gè)專門通道，包括工作人員通道、普通門診通道、發(fā)熱門診通道、普通感染科門診通道、急診通道、住院患者通道，每個(gè)通道標(biāo)識(shí)清楚醒目，進(jìn)出口通道分開設(shè)置且有專人值守，所有進(jìn)口均測(cè)體溫，有效進(jìn)行了人群行為隔離。

2.2 分區(qū)分級(jí)設(shè)置發(fā)熱門診

2.2.1 增加設(shè)置發(fā)熱門診數(shù)量

我院發(fā)熱門診從1 個(gè)增加至3 個(gè)，即高危發(fā)熱門診、普通發(fā)熱門診、兒童發(fā)熱門診，并增設(shè)外地返綿人員快速速接診中心，將患者分區(qū)分層診治，有效防止患者之間交叉感染。

2.2.2 分層分區(qū)接診

2.2.2.1 高危發(fā)熱門診：用于接診患新型冠狀病毒肺炎可能性較大患者。通過嚴(yán)格的三級(jí)分診，對(duì)有流行病學(xué)史，體溫〉37.3℃或呼吸道癥狀的患者，專人護(hù)送至高危發(fā)熱門診。

醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)要求：高危發(fā)熱門診患者疑似新冠肺炎可能性較大，醫(yī)務(wù)人員三級(jí)防護(hù)：工作服、醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性帽子、隔離衣、防護(hù)服、護(hù)目鏡或面屏、手套、鞋套等。

2.2.2.2 普通發(fā)熱門診：用于接診病因明確的發(fā)熱患者或患新冠肺炎可能性小的患者。在三級(jí)分診中無明確流行病學(xué)史，體溫〉37.3℃的患者分診到普通發(fā)熱門診就診。

醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)要求：普通發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員實(shí)行二級(jí)防護(hù)：工作服、醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性帽子、隔離衣、手套等。

2.2.2.3 兒童發(fā)熱門診：用于接診體溫〉37.3℃發(fā)熱患兒。

醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)：兒童發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員實(shí)行二級(jí)防護(hù)：工作服、醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性帽子、隔離衣、手套等，必要時(shí)戴護(hù)目鏡。

2.2.2.4 外地返綿人員快速接診中心：用于接診武漢、湖北、廣東、浙江、河南及新冠肺炎高發(fā)地區(qū)返綿患者。在三級(jí)分診中對(duì)于有上述地區(qū)回綿無發(fā)熱、無呼吸道癥狀但有其他癥狀的患者分診到快速接診中心就診。

醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)要求：醫(yī)務(wù)人員實(shí)行二級(jí)防護(hù)：工作服、醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性帽子、隔離衣、手套等，必要時(shí)戴護(hù)目鏡。

2.3 特別建立觀察等待區(qū)

四川綿陽四0 四醫(yī)院從2020.1.17-2020.2.19 日發(fā)熱門診共接診發(fā)熱患者3068 人，部分患者的診斷夠不上疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，但有流行病學(xué)史和部分癥狀需要篩查，在等待篩查結(jié)果時(shí)間內(nèi)，患者存在相互聚集交叉的現(xiàn)象，這大大增加了傳播幾率，因此為患者提供等待區(qū)域十分緊迫。醫(yī)院立即改變此類患者就診流程，特別設(shè)置觀察等待區(qū)，單間隔離等待結(jié)果。

2.3.1 快速高效建成觀察等待病房。

為了快速建立觀察等待區(qū)，我院采用可折疊式板房整體安裝，僅用一個(gè)晚上就建成16 間觀察等待病房投入使用。房間內(nèi)設(shè)有輸液椅、被子、床頭柜、暖水壺等，每個(gè)房間安裝紫外線燈。等待病房有效解決了患者等待期間的人群聚集和去留問題，避免了傳播風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 規(guī)范區(qū)域及通道管理。

觀察等待區(qū)設(shè)置在發(fā)熱門診留觀隔離病房附近，設(shè)有專用患者通道及醫(yī)務(wù)人員通道，劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)識(shí)清楚醒目。

2.3.3 規(guī)范患者收治，制定觀察等待區(qū)入住標(biāo)準(zhǔn)及離院標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.3.1 入住標(biāo)準(zhǔn)：

入住標(biāo)準(zhǔn)為夠不上疑似病例診斷的發(fā)熱門診患者，包括：湖北等高危疫區(qū)回綿的人員；與確診患者或疑似患者有密切接觸的人員；有新冠部分臨床表現(xiàn)的人員。

由發(fā)熱門診醫(yī)生判定是否需要入住，通知護(hù)士接收。就診時(shí)醫(yī)生常規(guī)開具甲乙流、新冠核酸檢測(cè)，胸部CT，血常規(guī)檢查等。

2.3.3.2 離院標(biāo)準(zhǔn)：

待胸部CT、血常規(guī)，甲乙流、新冠核酸檢測(cè)（視情況）結(jié)果出具后，無異常即對(duì)癥處理，離院回家；如果有異常，需經(jīng)醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎專家組網(wǎng)絡(luò)會(huì)診后，確定患者的去向（離院、轉(zhuǎn)診、住院）。

2.3.4 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

2.3.4.1 患者單間安置：

因觀察等待患者有可能是新冠肺炎患者，為避免人群接觸交叉感染，患者入住后全程戴口罩，不允許隨意外出，不留陪伴，最大限度減少活動(dòng)范圍，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.4.2 專人觀察護(hù)理

在觀察等待區(qū)安排護(hù)士專人觀察病情，每4 小時(shí)用水銀體溫計(jì)監(jiān)測(cè)患者體溫并觀察患者狀況，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.3.4.3 制定觀察等待區(qū)清潔消毒制度：針對(duì)觀察等待區(qū)患者出入頻繁的特點(diǎn)，針對(duì)性的制定清潔消毒制度，盡可能使用一次性用品，做好空氣、環(huán)境、物品清潔消毒工作。

2.3.4.4 建立患者信息及消毒登記

建立“新冠肺炎”排查觀察等待區(qū)患者信息登記本，保證了各項(xiàng)措施落實(shí)，以及對(duì)患者的追蹤隨訪需要。登記內(nèi)容包括“日期、患者姓名、性別、住址、電話、就診卡號(hào)、進(jìn)入觀察等待區(qū)時(shí)間、檢查結(jié)果（核酸檢測(cè)）、胸部CT、解除觀察時(shí)間、去向、終末消毒等。

3 討論

近年來，世界各種新發(fā)傳染病如 SARS、MERS、埃博拉出血熱等不斷出現(xiàn)，傳染病防控形勢(shì)異常嚴(yán)峻。尤其是2019 年12 月我國(guó)湖北省武漢市發(fā)生新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，由于武漢的交通樞紐地位和春節(jié)期間的人口流動(dòng)（春運(yùn)），感染者迅速流向全國(guó)各地[6]。三級(jí)綜合醫(yī)院是疫情防控中的主力軍，其發(fā)熱門診是發(fā)現(xiàn)新冠肺炎的主戰(zhàn)場(chǎng)，同時(shí)因人員密集、病源復(fù)雜，發(fā)熱門診也是醫(yī)院管理的重點(diǎn)及難點(diǎn)區(qū)域。四川綿陽四0 四醫(yī)院醫(yī)院對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行流程改造，實(shí)行分區(qū)分級(jí)的接診管理，既實(shí)現(xiàn)了有效的人群行為隔離，又最大限度地滿足了發(fā)熱患者的就診需求和院感防控要求。 嚴(yán)格的三級(jí)預(yù)檢分診，及時(shí)準(zhǔn)確分診出發(fā)熱及高?；颊撸瑢Ｈ艘龑?dǎo)到發(fā)熱門診，最大限度縮短了高危患者與其它人群的接觸時(shí)間，從而避免了傳播風(fēng)險(xiǎn)。

設(shè)置高危發(fā)熱門診、普通發(fā)熱門診、兒童發(fā)熱門診，并增設(shè)外地返綿人員快速接診中心，將患者分區(qū)分層診治，工作人員根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行不同級(jí)別的防護(hù)，最大程度地保護(hù)就診患者及工作人員。

建立觀察等待區(qū)，制定入住標(biāo)準(zhǔn)及離院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于夠不上疑似診斷又不能排除新冠肺炎的患者，在患者就診后等待血常規(guī)、胸部CT 檢查、核酸檢測(cè)結(jié)果時(shí)，單人單間在等待區(qū)等候，將就診人員物理隔開，防止等待患者中有可能是疑似或確診新冠肺炎患者接觸其他人員，有效避免了交叉感染和傳染病傳播風(fēng)險(xiǎn)。