腹腔鏡手術(shù)人工氣腹常見并發(fā)癥及防治措施

劉春箏 程意琴通訊作者

（大連醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系 遼寧大連 116044）

腹腔鏡人工氣腹手術(shù)較傳統(tǒng)直視手術(shù)而言對人體的損傷小，對人體內(nèi)環(huán)境干擾輕，出血量很少，創(chuàng)面面積小，符合人們對身體美觀性的影響小的要求，有利于患者術(shù)后機(jī)體各方面功能的快速恢復(fù)，臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種腹腔內(nèi)操作并對其他相似類型的手術(shù)提供一種新的思路，人工氣腹的創(chuàng)造需要向腹腔內(nèi)充入CO2，以擴(kuò)大手術(shù)空間，方便術(shù)者手術(shù)操作，避免套針穿刺等對臟器造成損傷，但是大量的臨床實(shí)踐案例表明，人工氣腹的建立容易引起一些相關(guān)并發(fā)癥，對圍術(shù)期患者身體機(jī)能產(chǎn)生不利影響，甚至有嚴(yán)重的威脅生命的危險(xiǎn)，在這里主要總結(jié)人工氣腹的一些常見并發(fā)癥及其它們的防治措施。

1?惡心、嘔吐 腹腔鏡人工氣腹術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐可能與這三個(gè)生理病理變化相關(guān)：①人工氣腹充入的二氧化碳引起腹內(nèi)壓升高，刺激患者的迷走神經(jīng)；②過量的二氧化碳彌散入血使腦血管擴(kuò)張，從而顱內(nèi)壓增高，高顱壓與惡心、嘔吐相關(guān)；③由于大多數(shù)麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)，也會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐等現(xiàn)象[1]。防治措施：術(shù)前禁食、禁飲后適當(dāng)補(bǔ)充生理需要量，術(shù)中、術(shù)后積極補(bǔ)液維持血容量以保證臟器灌注，尤其胃腸道灌注；麻醉誘導(dǎo)和維持過程中用丙泊酚，避免使用笑氣及吸入麻醉；減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的使用[2]。

2?肩痛 腹腔鏡人工氣腹術(shù)后出現(xiàn)肩痛的原因大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是建立氣腹過程中，持續(xù)性的人工氣腹以及術(shù)后腹內(nèi)CO2的殘留，會(huì)牽拉膈肌對膈神經(jīng)的終末細(xì)支產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致肩痛和兩側(cè)季肋部疼痛等牽涉痛的出現(xiàn)。防治措施：進(jìn)行低流量低壓力充氣，減緩充氣速度，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后病人應(yīng)保持平臥位并進(jìn)行低流量間斷吸氧，或人工擠壓腹部來盡量排出腹腔內(nèi)殘余的CO2氣體，使用吸引裝置將腹腔內(nèi)殘余液體抽吸干凈，指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)[3-4]。

3?皮下氣腫 形成皮下氣腫的原因主要為氣腹針或穿刺器沒有一次性準(zhǔn)確插入腹腔內(nèi)，除此之外，術(shù)中CO2充入過多， 患者體重過輕，腹腔內(nèi)高壓CO2通過套管彌散到皮下組織， 多次穿刺使CO2通過多個(gè)創(chuàng)口進(jìn)入皮下，頻繁更換器械以及手術(shù)時(shí)間過長都是引起皮下氣腫的危險(xiǎn)因素?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫時(shí)表現(xiàn)為術(shù)后幾個(gè)小時(shí)或第二天在氣腹針孔周圍出現(xiàn)局部刺痛或脹痛，在運(yùn)動(dòng)、深吸氣及咳嗽時(shí)疼痛更加明顯。查體氣腹針孔局部有握雪感并伴有壓痛。防治措施：腹壁切口應(yīng)盡可能小， 只有氣腹針或穿刺器準(zhǔn)確進(jìn)入腹腔后才可以勻速低流量充入二氧化碳，手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量縮短， 倡導(dǎo)患者主動(dòng)翻身， 或者經(jīng)人協(xié)助被動(dòng)翻身， 并盡早下床活動(dòng)[5]。

4?下肢深靜脈淤血 人工氣腹使腹內(nèi)壓增高，下肢靜脈血流速度緩慢，易導(dǎo)致深靜脈血液淤積的發(fā)生。防治措施：術(shù)中不時(shí)按摩患者下肢，宣教患者直至術(shù)后下床運(yùn)動(dòng)之前，可應(yīng)用彈力襪來促進(jìn)靜脈血液回流。術(shù)后可使用丹參、脈通等擴(kuò)血管藥物，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)， 如條件允許進(jìn)行理療以防止下肢深靜脈淤血[6]。

5?高碳酸血癥 發(fā)生高碳酸血癥原因主要有：人工氣腹腹內(nèi)壓過高引起膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓力增大限制肺的擴(kuò)張，降低胸肺順應(yīng)性，肺通氣血流比例失調(diào)，CO2潴留出現(xiàn)高碳酸血癥。此外，建立人工氣腹時(shí)CO2彌散入血，血中CO2濃度迅速增高，導(dǎo)致高碳酸血癥[7]。防治措施：高碳酸血癥一旦發(fā)生，需馬上排除血液中的二氧化碳，但排除速度不應(yīng)太快，可以采用增加呼吸頻率，減少潮氣量等方式達(dá)到過度通氣的目的，CO2潴留癥狀較嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)使用堿性藥物來緩解[6]。術(shù)后短時(shí)間低濃度吸氧聯(lián)合早期床上活動(dòng)，有利于缺氧和高碳酸血癥的癥狀改善，肺部正常呼吸能力的提高，盡快清除血中及肺內(nèi)過多的CO2，防止高碳酸血癥和缺氧情況的發(fā)生[8].

6?心律失常 人工氣腹時(shí)心律失常的發(fā)生與腹內(nèi)壓增高致迷走神經(jīng)興奮及下肢靜脈容量血管受到壓迫而回心血量減少有關(guān)。防治措施：建立人工氣腹時(shí)低流量開始減慢進(jìn)氣速度，逐漸增加，維持腹內(nèi)壓的穩(wěn)定并盡量降低腹內(nèi)壓是預(yù)防的關(guān)鍵， 嚴(yán)密監(jiān)測心律變化，有效判斷和控制可防止出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥[9-10]。

總結(jié)與展望

對于腹腔鏡手術(shù)人工氣腹所帶來的一切可能發(fā)生的并發(fā)癥，我們的理念和指導(dǎo)原則應(yīng)以預(yù)防為主，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對患者耐心地講解相關(guān)知識，最大程度的安慰患者，減少患者的焦慮和恐懼心理，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)治療質(zhì)量的前提下盡量降低腹內(nèi)壓，對于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的特殊患者和老人圍術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸和循環(huán)情況，及時(shí)有效的做出判斷和診治，盡量減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，確保患者在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最好的康復(fù)。