肺部超聲與胸部CT診斷嬰幼兒重癥肺炎的對(duì)比研究

陳源浩 楊在東 張小芹 陳漢斌

重癥肺炎為小兒內(nèi)科常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)危急重癥[1]，也是我國(guó)住院嬰幼兒死亡的重要原因，兒童重癥肺炎除容易并發(fā)呼吸衰竭外，也會(huì)累及循環(huán)、消化與神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，使水、電解質(zhì)及酸堿平衡發(fā)生紊亂，影響小兒健康發(fā)育[2-3]，因此提高其診療水平有助于降低嬰幼兒病死率，胸部CT為重癥肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但有電離輻射同時(shí)也受患兒配合度影響而操作困難，臨床應(yīng)用受限[4]。肺部超聲有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、可床旁檢查、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)第17次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)[5]提出，床旁超聲為診斷重癥肺炎可靠的輔助檢查方法，診斷靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度均優(yōu)于胸部X線檢查，但目前關(guān)于肺部超聲在嬰幼兒重癥肺炎中的應(yīng)用價(jià)值較少報(bào)道。本文以胸部CT為金標(biāo)準(zhǔn)，分析肺部超聲對(duì)嬰幼兒重癥肺炎的診斷價(jià)值，結(jié)果如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年10月至2019年3月佛山市婦幼保健院住院收治的肺炎嬰幼兒100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，年齡在0～3歲；(2)入院時(shí)以氣促、鼻扇、發(fā)紺、吐沫等臨床表現(xiàn)，體溫正?；虿簧?，伴發(fā)熱、低血糖、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等；(3)患兒家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住重癥監(jiān)護(hù)室≤24 h或血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定患兒；(2)嚴(yán)重胸廓畸形或不適宜采用肺部超聲的皮下氣腫患兒；(3)合并先天性心臟病患兒或住院期間限制、放棄生命支持治療的患兒。其中男59例，女41例；是否足月：足月兒78例，早產(chǎn)兒22例；出生體重1.25～4.10 kg，平均(2.78±0.34)kg；合并疾病：呼吸衰竭51例，心力衰竭29例，呼吸衰竭并心力衰竭20例。

二、方法

1 檢查方法

(1)肺部超聲檢查：采用邁瑞M9便攜式彩色多普勒超聲儀進(jìn)行床旁超聲檢查，線陣探頭頻率6～13 MHz，患兒于安靜狀態(tài)下，取仰臥、側(cè)位或俯臥位，以腋前線、腋后線為界，將每側(cè)肺臟分為前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)域，探頭同肋骨垂直，首先對(duì)其進(jìn)行垂直肋間隙的縱向掃查，后將探頭進(jìn)行90°旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行橫向掃查，對(duì)雙側(cè)肺臟每個(gè)區(qū)域均進(jìn)行掃描。(2)胸部CT檢查：應(yīng)用飛利浦40型CT機(jī)于重癥肺炎確診24 h內(nèi)完成CT掃描，選擇兒童模式，自胸廓起端與肋膈角下緣間，掃描參數(shù)：管電壓100～120 KVP,管電流80～110 mA，層厚3 mm，層間距3 mm，曝光時(shí)間0.8 s，經(jīng)MPR圖像后處理，對(duì)無(wú)法配合的患兒于檢查前應(yīng)用10%水合氯醛0.5 mL/kg口服鎮(zhèn)靜。

2 圖像分析

將所獲得的圖像傳送至后臺(tái)工作站。由2名有經(jīng)驗(yàn)的兒童影像副主任醫(yī)師對(duì)其肺部超聲及胸部CT閱片分析，影像診斷以達(dá)成一致的意見(jiàn)為準(zhǔn)。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺部超聲主要觀察回聲、胸膜線、A線、B線、肺實(shí)變、支氣管充氣征等表現(xiàn)，觀察肺內(nèi)實(shí)變：呈低、等或混合回聲，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管征或含液支氣管征，部分見(jiàn)腺泡實(shí)變影、斑片影、結(jié)節(jié)影，間質(zhì)浸潤(rùn)病變，肺紋理增粗，胸腔積液，觀察B線：位于胸膜、向屏幕底部延續(xù)的條狀強(qiáng)回聲，滿足任意一項(xiàng)，則可診斷為肺炎[7]。A線判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：也稱為水平影，是在固定間距內(nèi)觀察到胸膜線開(kāi)始與胸膜線平行出現(xiàn)，重復(fù)的數(shù)條高回聲線。B線判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：為肺間質(zhì)或肺泡水含量增加而產(chǎn)生的與胸膜線垂直的線狀強(qiáng)回聲。CT主要觀察病變形狀、邊界、密度肺葉等，診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①大葉性肺炎呈三角形、片狀或累及整個(gè)肺葉，呈均勻密度增高影。小葉性肺炎：呈沿支氣管分布的密度不均勻、邊界不清的斑片狀密度增高或磨玻璃影。間質(zhì)性肺炎：兩肺野斑片狀或大片狀磨玻璃樣密度增高影，邊界清晰。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、影像學(xué)表現(xiàn)分析

100例患兒中超聲呈低、等或混合回聲，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管征或含液支氣管征，部分見(jiàn)腺泡實(shí)變影、斑片影、結(jié)節(jié)影、間質(zhì)浸潤(rùn)病變、肺紋理增粗、胸腔積液，觀察B線見(jiàn)其呈位于胸膜、向屏幕底部延續(xù)的條狀強(qiáng)回聲，出現(xiàn)肺實(shí)變伴支氣管充氣征、A線消失、胸膜線模糊或消失分別36例(36.00%)、93例(93.00%)、44例(44.00%)。典型病例(見(jiàn)圖1～5)。

圖1 大片實(shí)變?cè)睿实突芈?短箭頭所示)，伴少量含氣支氣管征(點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，長(zhǎng)箭頭所示)；圖2 低回聲實(shí)變?cè)顑?nèi)顯示含氣支氣管征(條狀強(qiáng)回聲，箭頭)，整體呈混合回聲；圖3 間距不等的B線(箭頭所示)，強(qiáng)回聲，與胸膜垂直并延續(xù)至屏幕底部；圖4 肺臟A線消失；圖5 胸部CT診斷為肺炎支原體肺炎，右肺下葉見(jiàn)小葉中心結(jié)節(jié)影、樹(shù)芽征、左肺見(jiàn)磨玻璃密度影。

二、肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎與胸部CT的符合率比較

胸部CT確診為重癥肺炎87例，排除重癥肺炎13例，肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎時(shí)，檢出腺泡實(shí)變影、腺泡斑片影、結(jié)節(jié)影、間質(zhì)浸潤(rùn)病變、肺紋理增粗、胸腔積液與胸部CT的符合率分別為80.00%、60.53%、87.50%、83.33%、76.19%、66.67%(見(jiàn)表1)。

表1 肺部超聲診斷重癥肺炎與胸部CT的符合率比較

三、肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎的價(jià)值分析

以胸部CT為金標(biāo)準(zhǔn)，肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Kappa值分別為90.80%(79/87)、69.23%(9/13)、88.00%(88/100)、95.18%(79/83)、52.94%(9/14)、0.531，統(tǒng)計(jì)量U=5.155，P=0.023(見(jiàn)表2)。

表2 肺部超聲與胸部CT診斷嬰幼兒重癥肺炎的結(jié)果分析

討 論

重癥肺炎為嬰幼兒死亡首要原因，近年來(lái)隨各種病原感染、抗生素濫用及耐藥性影響，嬰幼兒重癥肺炎發(fā)生率增加[11]。有調(diào)查[12]發(fā)現(xiàn)，2010年至2014年北京兒童醫(yī)院重癥肺炎支原體肺炎(MPP)患兒混合感染率20%，明顯高于非重癥MPP病例，且病程的延長(zhǎng)將增加混合感染率。目前胸部X線為診斷重癥肺炎的常用手段，但其具有放射性損害，反復(fù)檢查對(duì)患兒造成累積劑量的射線危害，而CT雖是診斷重癥肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但其電離輻射強(qiáng)、患兒合作困難需要鎮(zhèn)靜、危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)檢查風(fēng)險(xiǎn)大等問(wèn)題限制了其臨床應(yīng)用[13]。近年來(lái)超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、快捷的檢查方法在臨床廣泛應(yīng)用，在成人重癥肺炎中，肺部超聲能在床旁快速發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變、肺水腫、氣胸、胸腔積液等呼吸急重癥，有助于盡早判斷呼吸困難和低氧血癥的病因[14]。而肺部超聲對(duì)重癥肺炎患兒的診斷價(jià)值較少報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，100例患兒中超聲呈低、等或混合回聲，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管征或含液支氣管征，出現(xiàn)肺實(shí)變伴支氣管充氣征、A線消失、胸膜線模糊或消失分別36例、93例、44例，這與高虹等[15]的觀察結(jié)果一致，可能是因?yàn)榉谓M織在正常情況下因氣體的存在而增加了超聲探查難度，但當(dāng)肺組織出現(xiàn)炎性實(shí)變時(shí)，肺內(nèi)原充氣組織由滲出的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維素所填充，病變的肺組織內(nèi)似肝臟，此時(shí)以超聲對(duì)其進(jìn)行探查簡(jiǎn)單易行，而實(shí)變區(qū)殘余少許氣體可產(chǎn)生散在高回聲點(diǎn)或線，若遇到較大支氣管內(nèi)含較多氣體則呈高回聲的支氣管綜合征。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，部分見(jiàn)腺泡實(shí)變影、斑片影、結(jié)節(jié)影、間質(zhì)浸潤(rùn)病變、肺紋理增粗、胸腔積液，而肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎時(shí)，檢出腺泡實(shí)變影、腺泡斑片影、結(jié)節(jié)影、間質(zhì)浸潤(rùn)病變、肺紋理增粗、胸腔積液與胸部CT的符合率均在60%以上，說(shuō)明肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎與胸部CT的符合率較高。B線為肺間質(zhì)或肺泡水含量增加而產(chǎn)生的與胸膜線垂直的線狀強(qiáng)回聲，B線數(shù)量多少及間距與肺通氣損傷有關(guān)，若肺氣減少或消失，炎癥區(qū)域以組織水腫增厚及滲出物蓄積為主要病理改變，則B線消失，代之以實(shí)性改變所呈現(xiàn)的片狀低回聲、等回聲或混合回聲，本研究觀察B線見(jiàn)其呈位于胸膜、向屏幕底部延續(xù)的條狀強(qiáng)回聲，說(shuō)明肺水含量已明顯增加。

高分辨率多層螺旋CT有多角度、寬方位、高分辨率的特點(diǎn)，在診斷重癥肺炎患兒時(shí)，可清晰顯示肺炎感染部位、形態(tài)及其與鄰近組織的關(guān)系，結(jié)合臨床表現(xiàn)可快速確診[16]。本研究中胸部CT確診為重癥肺炎87例，排除重癥肺炎13例，CT確診率達(dá)87.00%，而以胸部CT為金標(biāo)準(zhǔn)，肺部超聲診斷嬰幼兒重癥肺炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Kappa值分別為90.80%、69.23%、88.00%、95.18%、52.94%、0.531，與戴九龍等[17]報(bào)道的以螺旋CT為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲診斷肺炎的靈敏度、特異度分別為90.5%、66.7%，且其診斷一致率較X線胸片強(qiáng)的結(jié)果相似。因此肺部超聲診斷肺炎有一定價(jià)值，肺部超聲診斷具有安全、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于疑似肺炎的嬰幼兒，可考慮首先使用肺部超聲檢查，若存在診斷困難則行CT檢查，避免直接CT檢查時(shí)電離輻射、患兒配合度差而達(dá)不到檢查效果，影響患兒診斷及治療進(jìn)度[18]。當(dāng)然，值得注意的是，超聲具有無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，但也可能存在掃查盲區(qū)，若病變位于縱隔附近或被含氣良好的肺組織包圍則無(wú)法顯示，這就需要操作者具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，但肺炎好發(fā)且多發(fā)于肺后葉尤其是下段，因此易于探及，肺部超聲仍適用于多數(shù)情況。

綜上所述，肺部超聲在嬰幼兒重癥肺炎中有較高診斷價(jià)值，與胸部CT相比，肺部超聲診斷符合率、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較好，值得在臨床推廣實(shí)踐。