做好醫(yī)保基金“看門人”
——訪國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)黃華波

文/本刊記者 郭瀟雅

成立基金監(jiān)管司的目的，就是要建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，切實(shí)維護(hù)基金安全。

近年來，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩?，多次作出重要批示指示。國(guó)家醫(yī)保局自組建以來，始終將打擊欺詐騙取醫(yī)保作為首要政治任務(wù)。當(dāng)前，隨著打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)、專項(xiàng)治理、飛行檢查、案件曝光等一系列工作持續(xù)密集推進(jìn)，打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)已初步形成。但由于欺詐騙保行為點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣，違法違規(guī)行為分散隱蔽，欺詐騙保事件仍時(shí)有發(fā)生，需要進(jìn)一步加大工作力度，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，同時(shí)加快構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

近日，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》就醫(yī)保基金監(jiān)管問題，專訪了國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)黃華波。他表示，基金監(jiān)管司將會(huì)同相關(guān)部門加快醫(yī)保監(jiān)管立法步伐，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、依法行政。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作，利用2年左右的時(shí)間，在全國(guó)開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)工作,健全完善監(jiān)管體系建設(shè)，提高監(jiān)管能力和水平。

黃華波國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)

基金監(jiān)管任重道遠(yuǎn)

為進(jìn)一步加大基金監(jiān)管力度，強(qiáng)化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，2019年2月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)），要求各地在2018年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實(shí)際，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，2019年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作。截至今年6月底，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)36.6萬家，檢查發(fā)現(xiàn)并處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5.7萬家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)1.1萬家，解除定點(diǎn)協(xié)議1900余家，移交司法機(jī)關(guān)130余家；檢查發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)并處理1萬余人，其中約談4000余人，暫停醫(yī)保卡結(jié)算3200余人，移交司法機(jī)關(guān)約300人；發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)400多例，約談經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員180余人，移送司法機(jī)關(guān)2人。目前追回醫(yī)?；鸺斑`約金共13.5億元，處行政罰款1.4億元。

此外，國(guó)家醫(yī)保局繼續(xù)創(chuàng)新監(jiān)管方式，探索由國(guó)家層面直接組織檢查組，不打招呼直接入駐定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展檢查，即“飛行檢查”工作。目前，共完成了30批次“飛行檢查”，檢查足跡遍布全國(guó)24個(gè)?。▍^(qū)、市），已查實(shí)及可疑涉案金額3億余元。

醫(yī)保違規(guī)形式多樣

當(dāng)前基金監(jiān)督管理工作的難點(diǎn):一是缺乏專門的醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)，已有法律法規(guī)和政策條文分散、籠統(tǒng)，缺乏系統(tǒng)性和可操作性；二是各地醫(yī)療保障部門剛剛組建或仍在組建過程中，一些地方案件調(diào)查、執(zhí)法職能沒有落實(shí)到位，監(jiān)督管理、案件調(diào)查能力亟待提高，且人員編制普遍緊張，行政執(zhí)法人員尤其不足；三是部分參保人員和醫(yī)院藥店串通合謀，往往采取螞蟻搬家、團(tuán)伙一條龍作案形式，隱蔽性強(qiáng)，固定證據(jù)較為困難；四是醫(yī)保部門現(xiàn)有處罰手段較弱,震懾力度不夠，欺詐騙保行為違法成本較低。

信息披露三大基礎(chǔ)

建立信息披露制度需要以下三大基礎(chǔ)。

一是標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)。醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是做好信息披露的前提。通過編制使用醫(yī)療保障領(lǐng)域統(tǒng)一業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建新時(shí)期醫(yī)保信息交換的通用語言體系，實(shí)現(xiàn)信息互通互認(rèn)、數(shù)據(jù)匯集，真正發(fā)揮大數(shù)據(jù)在醫(yī)保監(jiān)控和決策分析中的作用。目前，國(guó)家醫(yī)療保障局正在推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。到2020年，在全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，將逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用。

二是信息基礎(chǔ)。醫(yī)保的信息化建設(shè)是做好信息披露的基礎(chǔ)。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，加強(qiáng)部門間的信息交換和共享，形成上下聯(lián)通、部門聯(lián)動(dòng)的信息共享格局，這樣才能全面、精準(zhǔn)、及時(shí)掌握醫(yī)療保障基金使用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，才能讓披露的信息更具針對(duì)性、實(shí)用性、透明性和權(quán)威性，有利于提高監(jiān)管的效率。

三是政策基礎(chǔ)。披露出的信息只有通過分析比較才有應(yīng)用價(jià)值。由于我國(guó)大部分地區(qū)基本醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，不同區(qū)域、城鄉(xiāng)之間制度發(fā)展不均衡現(xiàn)象仍然存在，不同區(qū)域披露的信息缺乏可比性，制約了信息披露的效果。國(guó)家醫(yī)保局成立后，按照黨的十九大關(guān)于“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度”決策部署，加快推進(jìn)醫(yī)保政策改革。

2019年，隨著基層醫(yī)保部門組建完畢，基金監(jiān)管工作也由遭遇戰(zhàn)轉(zhuǎn)入陣地戰(zhàn)和持久戰(zhàn)。

四步建立防控機(jī)制

二是加強(qiáng)能力建設(shè)。要積極采取措施，盡快破解部分地區(qū)基金監(jiān)管部門“不敢執(zhí)法”“不會(huì)執(zhí)法”“無人執(zhí)法”等問題，切實(shí)加強(qiáng)能力建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍和能力建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。要建立健全基金監(jiān)督檢查執(zhí)法體系，尤其是各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)該切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障監(jiān)督管理能力建設(shè)，增強(qiáng)人員配備，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化技術(shù)手段，提高監(jiān)管績(jī)效。同時(shí)，積極引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善購買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)機(jī)制，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、有效性。

三是創(chuàng)新監(jiān)管方式。針對(duì)監(jiān)管對(duì)象廣泛、信息分散、行為隱蔽等特點(diǎn)，不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，并在實(shí)踐中不斷完善。建立健全監(jiān)督檢查制度，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查、網(wǎng)格化管理等相結(jié)合的多形式檢查制度。全面推進(jìn)基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。建立并完善欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，明確舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金。推動(dòng)建立醫(yī)保信用評(píng)價(jià)與管理制度，聯(lián)合相關(guān)部門探索建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單制度，實(shí)施守法聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。

四是推進(jìn)綜合監(jiān)管。加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，堅(jiān)持群防群控，調(diào)動(dòng)一切力量參與醫(yī)療保障監(jiān)督治理，構(gòu)建多元參與的監(jiān)管格局。建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，建立并完善聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立基金監(jiān)管信息披露制度、基金監(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員制度，主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等工作，更多發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。

試點(diǎn)信用評(píng)價(jià)體系

醫(yī)保信用是社會(huì)信用體系建設(shè)的重要部分。通過褒揚(yáng)誠信、懲戒失信，能夠有效遏制醫(yī)保領(lǐng)域浪費(fèi)濫用、欺詐騙保等違法違規(guī)違約行為，保障醫(yī)?；鸢踩．?dāng)下，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中過度檢查過度醫(yī)療、騙取套取醫(yī)?；鸬仁努F(xiàn)象具有普遍性和多樣性，道德風(fēng)險(xiǎn)十分突出。這些不誠信現(xiàn)象之所以能夠發(fā)生，一方面是由于制度政策不完善，另一方面則是當(dāng)前醫(yī)療保障制度體系中缺乏有效的道德風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。系統(tǒng)性構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系具有十分重要的意義。

近期，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》，明確提出要以加強(qiáng)信用監(jiān)管為著力點(diǎn)，創(chuàng)新監(jiān)管方式，并提出要組織開展信用建設(shè)和信用監(jiān)管試點(diǎn)示范等工作要求。按照國(guó)務(wù)院部署，近日在北京、溫州等17個(gè)城市啟動(dòng)開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)，探索基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，建立醫(yī)保“黑名單”制度，推進(jìn)行業(yè)自律和聯(lián)合懲戒。通過試點(diǎn)，及時(shí)總結(jié)形成可推廣、可復(fù)制的工作經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，也在加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管立法，逐步形成以法治體系為保障、信用管理為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管格局。