aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立：心尖肥厚的心電圖特征

夏盼盼，孫育民，連敏，黃少華，張雁，童歡，周赟，王駿

復(fù)旦大學(xué)附屬靜安區(qū)中心醫(yī)院 心內(nèi)科(上海 ，200040)

0 引言

左心室肥厚(Left Ventricular Hypertrophy, LVH)為一項(xiàng)獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素，可以引起心力衰竭和/或心律失常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)左室肥厚并尋找其病因是非常重要的，如主動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓、肥厚型心肌病(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)和心肌淀粉樣變等[1]。目前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(Transthoracic Echocardiography, TTE)為診斷左室肥厚常用的檢查手段[2-3]。此外，心電圖為診斷左室肥厚的一項(xiàng)重要工具，可表現(xiàn)為左室高電壓、病理性Q波、復(fù)極異常如T波倒置、ST段壓低等[4-5]。心電圖作為一種簡(jiǎn)便易行的檢查手段，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，然而，目前的心電圖指標(biāo)診斷心尖肥厚的敏感度仍較低。此研究的目的為探索一項(xiàng)新的心電圖指標(biāo)以提高心尖肥厚的診斷價(jià)值。

1 研究方法

1.1 研究人群

對(duì)2009年1月—2017年8月于我院就診的63例LVH患者進(jìn)行回顧性分析。LVH 定義為一段或多段左室壁厚度 14 mm[6]，可通過超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振(Cardiovascular Resonance, CMR)或左室造影診斷。其中3例患者行超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)明顯心肌肥厚，而因左室造影顯示“鏟樣”表現(xiàn)診斷為心尖肥厚。根據(jù)是否存在心尖肥厚分為心尖肥厚組(n=24，13例單純心尖肥厚，11例混合性心肌肥厚)和非心尖肥厚組(n=39，19例單純室間隔肥厚，20例多部位心肌肥厚)。分析比較兩組患者的臨床特點(diǎn)、心電圖與超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)。

1.2 心電圖指標(biāo)測(cè)量

所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，由2位研究者運(yùn)用心電圖分析軟件(Cardio Calipers 3.3)分析各心電圖指標(biāo)。本研究中的心電圖指標(biāo)包括：1)左室高電壓：SV1+RV5或RV6>35 mm (Sokolow-Lyon指數(shù)); 2)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置：至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置深度>0.1 mV; 3)V1導(dǎo)聯(lián)T波方向; 4)aVR導(dǎo)聯(lián)T波方向及振幅; 5)ST段壓低：至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低> 0.1 mV; 6)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(Complete Left Bundle Branch Block, CLBBB); 7)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(Complete Right Bundle Branch Block, CRBBB); 8)病理性Q波：Q波振幅同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4和(或)Q波寬度 0.04 s。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查

由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生為患者行二維超聲心動(dòng)圖檢查。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦從多個(gè)層面測(cè)量左心房和左心室腔大小，并測(cè)量室壁厚度。左心室壁任一位置最厚處定義為最大舒張期左室壁厚度(Left Ventricular Wall Thickness, LVWT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采取Mann-whitneyu檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示，其組間比較采取χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

本研究共納入63例患者。根據(jù)超聲心動(dòng)圖或左室造影測(cè)量結(jié)果，24例患者納入心尖肥厚組，其中19例患者通過超聲心動(dòng)圖診斷，3例患者通過左室造影診斷，2例患者超聲心動(dòng)圖和左室造影均顯示心尖肥厚。該組患者中，13例為單純心尖肥厚，11例為混合性心肌肥厚。另外39例患者納入非心尖肥厚組，其中19例為單純室間隔肥厚，20例為多部位心肌肥厚。表1展示了兩組患者的基本臨床特點(diǎn)，兩組患者在年齡、性別、伴隨疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、冠狀動(dòng)脈疾病、起搏器植入)方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 患者基本特點(diǎn)[n(%)]

2.2 超聲心動(dòng)圖參數(shù)

心尖肥厚組患者的平均心尖厚度為19.5±4.7 mm，該組患者中11例同時(shí)存在室間隔、前壁、側(cè)壁或后壁心肌肥厚。非心尖肥厚組患者均存在室間隔肥厚，其中20例同時(shí)存在除心尖以外部位的心肌肥厚。兩組患者的左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 心電圖特點(diǎn)及敏感度、特異度和預(yù)測(cè)價(jià)值

表2顯示了患者的心電圖特點(diǎn)。相比較于非心尖肥厚組，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置更多見于心尖肥厚組。aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立在兩組間的比例為83.3% vs.30.8%(P<0.000 1)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置為83.3% vs.59.0%(P=0.004)。然而，在心尖肥厚組患者中，aVR導(dǎo)聯(lián)T波振幅與心尖厚度并不存在線性關(guān)系(r=0.431,P=0.058)。兩組患者心電圖的左室高電壓、V1導(dǎo)聯(lián)T波方向、ST段壓低、束支阻滯和病理性Q波無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表3為某些心電圖指標(biāo)診斷心尖肥厚的敏感度、特異度及預(yù)測(cè)價(jià)值。圖1顯示心尖肥厚與非心尖肥厚患者的典型心電圖表現(xiàn)。

表2 心電圖特點(diǎn)[n(%)]

表3 aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置診斷心尖肥厚的敏感度、特異度及預(yù)測(cè)值(%)

A：心尖厚度15 mm；B：室間隔厚度17 mm

3 討論

本研究顯示aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立和胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置為心尖肥厚的特征性心電圖表現(xiàn)。既往較多研究表明心尖肥厚的心電圖特點(diǎn)主要為胸前導(dǎo)聯(lián)T波深倒與左室高電壓[7]，本研究首次提出aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立為其重要心電圖表現(xiàn)。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置考慮為室間隔遠(yuǎn)端和心尖部位復(fù)極異常所致[8]或由纖維化所致局部復(fù)極障礙引起[4]。VR導(dǎo)聯(lián)為-aVR(+30°)導(dǎo)聯(lián)的反向?qū)?lián)，-aVR導(dǎo)聯(lián)位于I導(dǎo)聯(lián)(0°)和II導(dǎo)聯(lián)(60°)之間，換言之，-aVR導(dǎo)聯(lián)面向心尖部位，而aVR導(dǎo)聯(lián)位于相反方向[9-10]。故aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立反映-aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置，可能為心尖區(qū)域復(fù)極異常所致。本研究顯示aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立診斷心尖肥厚的敏感度為83.3%，特異度為69.2%。盡管aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置為心尖肥厚的重要心電圖特征，仍需排除引起ST-T異常的其他常見病因，如心肌缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、地高辛中毒和電解質(zhì)紊亂等[8]。既往臨床研究表明aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立多由心尖運(yùn)動(dòng)障礙和心肌水腫引起，如應(yīng)激性心肌病、心肌橋、冠狀動(dòng)脈夾層、膽囊炎等[11]。此外，乳頭肌肥大亦可引起胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立，類似心尖肥厚心電圖表現(xiàn)[12]。鑒于此心電圖變化可由多種病因引起，故結(jié)合心臟影像學(xué)檢查的綜合分析對(duì)于確定最終診斷是非常重要的。

超聲心動(dòng)圖因其無創(chuàng)性、廣泛使用及較高的性價(jià)比為目前診斷心肌肥厚的臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷手段[8]。然而，當(dāng)心肌肥厚局限于一個(gè)或兩個(gè)節(jié)段，尤其肥厚心肌位于左室心尖或前側(cè)壁時(shí)，超聲心動(dòng)圖在測(cè)量精確性上存在一定的困難。既往研究顯示超聲心動(dòng)圖因獲取心尖處影像較困難易導(dǎo)致心尖肥厚漏診[13]。此時(shí)CMR較超聲心動(dòng)圖存在優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為左室腔在舒張末期呈“鏟樣”形態(tài)[2](見圖2)。

圖2 心尖肥厚(15-17 mm)的CMR圖像

CMR不僅測(cè)量精確，并可評(píng)估心臟形態(tài)、心室功能及心肌組織特點(diǎn)，而且可以在早期發(fā)現(xiàn)疾病，為目前診斷心尖肥厚的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。此為，CMR測(cè)量最大LVWT較超聲心動(dòng)圖更具優(yōu)勢(shì)，而最大LVWT為影響預(yù)后的一項(xiàng)因素。Hindieh[15]曾報(bào)道超聲心動(dòng)圖在92.8%的病人低估或高估最大LVWT，前者由于局部左室肥厚或較差的超聲窗，后者多因測(cè)量時(shí)包含右室心肌、乳頭肌、左室小梁或心尖-間隔束。左室造影為診斷心尖肥厚的另一有效手段，表現(xiàn)為左室舒張末期“黑桃A”樣改變[3](見圖3)。本研究中3例患者超聲心動(dòng)圖為陰性，而左室造影顯示為心尖肥厚。

圖3 心尖肥厚的左室造影圖像

本研究沒有分析引起心尖肥厚的病因，如心尖肥厚型心肌病(Apical Hypertrophic Cardiomyopathy, AHCM)、后負(fù)荷增加(高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄)、運(yùn)動(dòng)員心臟病和某些遺傳性疾病[1，16]。不同病因所致心尖肥厚的心電圖表現(xiàn)并不完全一致。AHCM是以左心室乳頭肌水平以下心室游離壁及下1/3室間隔心肌肥厚為特征的心肌病，是HCM的一種亞型[17]。AHCM最常見的心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置和左室高電壓，前者見于93.0%的患者，后者約見于65.0%患者[11]。此外，部分患者可表現(xiàn)為ST段抬高和不穩(wěn)定室性心律失常[18-19]。高血壓心臟病通常引起左室向心性肥厚，左室肥厚在嚴(yán)格控制收縮壓<130 mmHg, (1 mmHg=133.32 Pa), 6～12個(gè)月后可得到改善，其心電圖可表現(xiàn)為正?；蚬铝⑿愿唠妷?。運(yùn)動(dòng)員心臟心電圖正常者57.0%人群，29.8%為孤立性高電壓。早復(fù)極及V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV見于33.7%人群，為一有價(jià)值的診斷指標(biāo)，而胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置并不常見[20]。

有時(shí)，心電圖異常可早于超聲心動(dòng)圖或CMR上心尖肥厚的出現(xiàn)[5]。心電圖的特征性改變對(duì)心尖肥厚的診斷具有早期、特異、簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，掌握心電圖的特征性改變可提高心尖肥厚的診斷。

4 結(jié)論

aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置為心尖肥厚的重要心電圖表現(xiàn)，兩指標(biāo)聯(lián)合可提高心尖肥厚的診斷。