中藥對(duì)重癥急性胃腸損傷患者肝儲(chǔ)備功能的影響*

趙云燕 陳俊良 譚結(jié)怡 汪得利 王首紅

1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (廣東 廣州， 510130) 2.廣東省中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 3.廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

肝臟儲(chǔ)備是指肝臟應(yīng)對(duì)生理負(fù)荷增加時(shí)可動(dòng)員的額外代償潛能除機(jī)體所需的代謝、蛋白質(zhì)合成或降解、解毒功能以外的創(chuàng)傷修復(fù)能力和肝臟再生能力[1]，可反映肝臟在應(yīng)對(duì)生理負(fù)荷增加或受到各種致病因子損傷后的額外代償潛能[2]。目前臨床肝儲(chǔ)備功能檢查可分為傳統(tǒng)肝功能檢測(cè)評(píng)估、整體評(píng)分和定量評(píng)估，但迄今還沒有一種特異性的肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估方法。整體評(píng)分和定量評(píng)估更適合需要行肝切除手術(shù)的患者，而傳統(tǒng)肝功能檢測(cè)評(píng)估是通過對(duì)患者血清學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能[2]。PT和INR可以較好實(shí)時(shí)反映肝功能狀態(tài)，更適合重癥患者肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估。本研究通過對(duì)76例重癥急性胃腸損傷(AGI)患者實(shí)施西藥和中西藥治療方案，探討中藥復(fù)方對(duì)AGI重癥患者肝儲(chǔ)備功能和28 d生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2017年12 月入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V州市中醫(yī)院和廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科符合AGI 診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者76例，隨機(jī)分為兩組：中西藥治療組37例，男22例，女15例，中位年齡分別為82(75，85.5)歲：西藥治療組39例，男22例，女17例，中位年齡78(68，81)歲。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)2013Nk002)，由患者本人或合法監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年AGI共識(shí)[3]中AGI 診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②APACHEⅡ評(píng)分≥15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①APACHEⅡ評(píng)分<15分；②消化系統(tǒng)疾病術(shù)后患者；③偽膜性腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結(jié)核、炎性腸病、重癥胰腺炎、肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌患者。

1.3 治療方案 兩組患者均以積極治療原發(fā)病及嚴(yán)重并發(fā)癥的綜合治療為基礎(chǔ)治療。

1.3.1 西藥組營(yíng)養(yǎng)治療方案 (1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)：①喂養(yǎng)時(shí)機(jī)：在血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的情況下，經(jīng)評(píng)估有胃腸功能的患者，遵循及早(入住ICU時(shí)間≤24 h)EN原則；②途徑：經(jīng)鼻胃管鼻飼；③方式：采用常溫持續(xù)滴定式喂養(yǎng)；④體位：喂養(yǎng)時(shí)胸部抬高35°～45°，對(duì)腹內(nèi)壓≥12 mmHg的患者，胸部抬高≤20°。(2)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)：添加時(shí)機(jī)：72 h EN熱量<60%目標(biāo)熱量，添加PN補(bǔ)充。(3)胃腸功能功能評(píng)估：采用每4 h循環(huán)評(píng)估法。(4)熱量供應(yīng)：疾病應(yīng)急期遵循“允許性低熱卡原則[20～25 kcal/(kg·d)]”供能；疾病康復(fù)期按30～35 kcal/(kg·d)供能。(5)供能方式：有胃腸功能者予EN，3 d后EN熱量<60%目標(biāo)熱量，采用EN+PN。(6)營(yíng)養(yǎng)液： EN使用能全力混懸液，PN使用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液。

1.3.2 中西藥組治療方案 在西藥組治療方案基礎(chǔ)上予中藥Ⅰ號(hào)方液鼻飼。中藥Ⅰ號(hào)方制備方法：枳實(shí)、白術(shù)、丹參、葶藶子、厚樸、大黃粉、芒硝粉等(大黃粉、芒硝粉為沖服)，用韓國(guó)煎藥機(jī)煎煮成生藥含量為0.725 g/ml的水劑，真空包裝， 200 ml/袋。服用方法：胃殘余量(GRV)<200 ml者，鼻飼100 ml/次，q12h；GRV≥200 ml者，鼻飼量50 ml/次，q6h；每日首次鼻飼加大黃粉10 g，芒硝5 g。

1.3.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后血清白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、間接膽紅素(IBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)指標(biāo)變化和28 d生存率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Alb、PT、INR比較 見表1。

2.2 兩組患者治療前后TBil、DBil、IBil比較 見表2。

2.3 兩組患者治療前后ALT、AST、ALP、GGT比較 見表3。

表1 兩組患者治療前后Alb、PT、INR比較

與治療前比較，*P<0.05，與中西藥組比較，#P<0.05

表2 兩組患者治療前后TBil、DBil、IBil比較 [M(P25，P75)]

與治療前比較，*P<0.05;與中西藥組比較，#P<0.05

表3 兩組患者治療前后ALT、AST、ALP、GGT比較 [M(P25，P75)]

與治療前比較，*P<0.05，與中西藥組比較，#P<0.05

2.4 兩組患者28 d存活率比較 中西藥組患者28 d存活29例(78.4%)，西藥組22例(56.4%)，兩組患者28 d存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)頒布了AGI共識(shí)[3]，“共識(shí)”將重癥患者胃腸功能障礙重新定義為“AGI” 。AGI見于中醫(yī)學(xué)的“痞滿”“便秘”“嘔吐”“泄瀉”等病。許敏怡等[4]主張以“通腑瀉濁、清熱解毒、活血化瘀”等為法治療危重癥胃腸功能障礙。

正常人血清中的AST含量較低，但相應(yīng)細(xì)胞受損時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，胞質(zhì)內(nèi)的AST釋放入血，其血清濃度可升高。AST也存在于肝臟細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，是肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，當(dāng)排除心肌梗死和心肌炎后其水平升高提示肝實(shí)質(zhì)受到了不同程度的損害[1]；膽紅素是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要降解產(chǎn)物，其血漿濃度反映了肝細(xì)胞通過肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)膽紅素進(jìn)行攝取、結(jié)合和分泌的過程，肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害和膽汁瘀滯均可導(dǎo)致血漿總膽紅素水平升高[5]；ALP是一種膜結(jié)合性酶，在成人主要來自肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)ALP與脂性酶緊密結(jié)合，ALP對(duì)凡能影響肝臟血流的肝內(nèi)外疾病均很敏感[6]，在肝臟受損時(shí)ALP顯著升高；血清Alb的水平與病情嚴(yán)重程度和病死率有密切關(guān)系[7]，監(jiān)測(cè)重癥患者血清Alb可以反映患者的分解代謝和肝臟穩(wěn)態(tài)合成功能；PT是反映肝臟合成功能的另一個(gè)指標(biāo)，它的產(chǎn)生需要Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ的參與，當(dāng)肝細(xì)胞廣泛受損時(shí)，肝臟合凝血因子的能力下降，表現(xiàn)為PT延長(zhǎng)。INR是用凝血活酶所測(cè)得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標(biāo)出的ISI值計(jì)算出INR， INR意義同PT，且更準(zhǔn)確。

中藥Ⅰ號(hào)方是以大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝大承氣湯為基礎(chǔ)，加丹參、葶藶子、白術(shù)、炒麥芽等組成。中醫(yī)認(rèn)為“六腑以通為用” “六腑以通為補(bǔ)”，中藥Ⅰ號(hào)方中枳實(shí)、厚樸、大黃入脾、胃、大腸經(jīng)，合用行氣、破氣、瀉下、攻積、清熱瀉火之功強(qiáng)大，大黃還可涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃；芒硝入胃、大腸經(jīng)，能瀉下通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫，與枳實(shí)、厚樸、大黃相伍，峻下熱結(jié)，行氣除滿。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·痞滿》提出“宜升胃氣，以血藥兼之。若全用氣之導(dǎo)之，則痞尤甚”，強(qiáng)調(diào)活血在治療痞證中的重要性，丹參入心、肝經(jīng)，具有活血祛瘀， 涼血清心，養(yǎng)血安神之功，與枳實(shí)、厚樸合用行氣活血除滿之力增強(qiáng)；白術(shù)、麥芽入脾、胃經(jīng)，能健脾燥濕利水，消食和中，護(hù)胃助消化，葶藶子入肺、膀胱經(jīng)，瀉肺降氣以助大腸傳導(dǎo)。全方配伍，攻補(bǔ)兼施，共奏 “通腑瀉肺、健脾行氣活血” 之功，與AGI患者“瘀毒內(nèi)阻，腑氣不通，脾胃氣虛”的病機(jī)相得益彰。

現(xiàn)代藥理研究顯示：大黃的有效成分大黃素和酚類成分能清除血液中炎性遞質(zhì)、氧自由基，減輕內(nèi)毒素血癥，有抗氧化作用[8]；還能減緩損傷肝臟的淋巴細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞的浸潤(rùn)，減少肝細(xì)胞壞死、玻璃樣變和氣球樣變，具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫、降低ALT、AST的作用[9]，葶藶子中的有效成分葶藶子黃酮可明顯抑制血小板活化的生物學(xué)效應(yīng)，減少氧自由基的產(chǎn)生，保護(hù)肝細(xì)胞線粒體功能[10]；白術(shù)中的內(nèi)酯Ⅰ不僅能降低免疫性肝損傷發(fā)病過程中起到重要作用的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，NO減少TNF-α直接或間接引起的肝臟損害，還具有調(diào)節(jié)胃腸道功能和促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的作用[11]。麥芽中的胰淀粉酶激活劑，可以促進(jìn)胃液的分泌，加速分解消化，改善胃腸道對(duì)蛋白質(zhì)的消化與吸收[12]。中藥Ⅰ號(hào)方對(duì)AGI患者肝儲(chǔ)備的干預(yù)作用是有藥理基礎(chǔ)的。

中西藥組患者28 d生存率顯著高于西藥組，除與中藥Ⅰ號(hào)方具有改善AGI患者胃腸功能、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收相關(guān)，還可能與中藥Ⅰ號(hào)方能夠修復(fù)受損肝細(xì)胞、增強(qiáng)肝臟合成、改善肝臟儲(chǔ)備功能相關(guān)。本研究為中醫(yī)藥提高AGI重癥患者生存時(shí)間提供了一定依據(jù)，為開展大樣本多中心研究和以通腑瀉肺法為主組方的中藥Ⅰ號(hào)方動(dòng)物驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。