DRG付費制度改革下病種成本核算的探索

朱愷瑩

摘 要：按DRG病種分值付費是醫(yī)療服務收付費制度改革道路上的重要一步。本文介紹了病種成本核算的方法，以某三甲醫(yī)院產科病種為例進行分析，提出在收付費制度改革環(huán)境下病種成本核算方法的建議。

關鍵詞：收付費制度改革;病種成本;成本核算

目前，我國的醫(yī)療服務付費方式主要是按服務項目進行付費。隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，我國收付費制度改革的方向逐步明確。國家衛(wèi)生計生委辦公廳在2017年6月下發(fā)了《關于開展按疾病診斷相關分組收付費改革試點工作的通知》，試點醫(yī)療機構應用全國按疾病診斷相關分組（C-DRG）收付費體系，并開展DRG成本核算工作。DRG將住院病人按照疾病嚴重程度、治療復雜程度和資源消耗程度劃分為一定數量的疾病組并賦予權重，付費標準按照年度基礎費率與各病組權重值的乘積進行計算，最終通過醫(yī)療保險管理機構與同類試點醫(yī)院談判確定。DRG付費體系的實施促使醫(yī)院重視成本控制，調整醫(yī)療服務行為，優(yōu)化服務流程和結構。DRG成本核算結果是醫(yī)院進行病種成本管控的基礎，同時也是醫(yī)院與監(jiān)管機構進行價格協(xié)商談判的籌碼。

一、病種成本核算的基礎

1.臨床路徑管理

醫(yī)院推行臨床路徑管理有助于對醫(yī)療服務行為的有效規(guī)范，提高同質化診療水平，降低醫(yī)療風險。同時，臨床路徑管理有助于確定病種成本核算的邊界，提高病種成本核算結果的準確性。

2.科室成本核算

病種成本核算的基礎是科室成本核算結果。病種成本核算是科室成本核算向微觀層面的發(fā)展，將科室的資源消耗情況分解至所收治的病種。科室成本核算是按成本中心歸集直接成本，將間接成本按照合理參數分攤計入的過程，其核算結果依賴于合理的成本中心架構建立和準確的數據歸集。

成本中心架構根據科室業(yè)務架構而搭建，架構的合理性和清晰度直接影響成本核算的最終結果。粗放式的成本中心架構，例如成本中心只劃分至三級學科就不再區(qū)分門診服務單元和住院服務單元，其歸集數據的準確性會高度影響科室的診次成本和床日成本計算。

3.信息化建設水平

大型三級公立醫(yī)院往往擁有多個信息系統(tǒng)，醫(yī)院的信息化建設需要做好頂層設計和規(guī)劃，完善系統(tǒng)之間的數據對接，提升整體信息化建設水平和協(xié)同運作效率，協(xié)助臨床管理和管理層決策的制定。根據DRG收付費的要求，改造電子病歷系統(tǒng)和病案系統(tǒng)，為醫(yī)院進行DRG成本核算提供有效保證。

二、病種成本核算方法的選擇

目前，病種成本核算的主流核算方法包括作業(yè)成本法、費用成本轉換法、醫(yī)療項目疊加法和基于臨床路徑成本核算法等。無論采用以上哪一種核算方法都需要基于科室成本核算結果、臨床路徑實施情況和與醫(yī)療服務收費項目進行匹配關聯(lián)。為此，本文選取其中兩種核算方法進行分析。

1.醫(yī)療項目疊加法

醫(yī)療項目疊加法是自上而上的核算方法（Bottom-up Costing），其根據病種在治療過程中所使用的醫(yī)療項目成本、單獨收費的衛(wèi)生材料成本和藥品成本疊加計算（如圖1所示），計算公式為：病種成本=∑醫(yī)療項目成本+∑單獨收費的衛(wèi)生材料成本+∑藥品成本。

醫(yī)療項目成本是指患者在收治過程中在臨床服務類科室、醫(yī)療技術類科室接受的診查、護理、檢查、化驗、手術、治療項目的成本。隨著藥品費用和可單獨收費的衛(wèi)生材料費用“零加成”收費政策的全面實施，藥品和可單獨收費材料的“收費價格=采購成本”，因此采用此核算方法的主要關注點在于如何確定醫(yī)療服務項目。

（1）基礎數據采集。通過出院患者的住院費用清單和病案首頁信息采集醫(yī)療項目信息。

（2）根據相關標準篩選信息。以病案首頁中的主手術操作編碼ICD-9和主疾病編碼ICD-10為依據對病歷進行篩選和歸集，將編碼相同的病歷視為歸屬同一組別進行核算。

（3）根據臨床路徑確定標準項目構成。將經過篩選后的病歷組的醫(yī)療項目與臨床科室醫(yī)護人員共同調研，根據臨床路徑確定病種的標準項目構成，以提高核算結果的準確性和合理性。

（4）醫(yī)療項目成本計算。醫(yī)療項目的直接成本可采用作業(yè)成本法統(tǒng)計，例如人員經費、水電煤、固定資產折舊等，公用經費、管理費用、醫(yī)輔科室成本可采用分攤參數進行分配。

2.基于全成本二級分攤的病種成本核算法

基于全成本二級分攤的病種成本核算法是自上而下的核算方法（Top-down Costing），將病種成本劃分醫(yī)療成本、醫(yī)技項目成本、單獨收費的衛(wèi)生材料成本和藥品成本核算，計算公式為：病種成本=∑醫(yī)療成本+∑醫(yī)技項目成本+∑單獨收費的衛(wèi)生材料成本+∑藥品成本。

醫(yī)療成本包括病房成本、手術成本、麻醉成本和ICU成本;醫(yī)技項目成本包括醫(yī)技科室執(zhí)行的檢查、化驗、治療成本。這些臨床服務核算單元和醫(yī)技項目的成本采用科室全成本核算二級分攤后的核算結果進行計算，即包括分攤的管理費用、分攤的醫(yī)療輔助科室成本和科室直接成本。采用此核算方法的主要關注點在于如何將醫(yī)療成本和醫(yī)技成本分攤計入病種成本。

（1）醫(yī)療成本計算。其一，病房成本。根據病種臨床路徑，病房的診療工作主要包括醫(yī)生查房、訪視和觀察、與患者溝通、病歷書寫、護理評估、常規(guī)護理、健康宣教等工作，對于難度系數高的手術操作，例如三級和四級手術，醫(yī)生診查工時和術后護理工時占用相對較多，可以以手術級別作為權重與住院天數的乘積作為分攤參數計算。

其二，手術、麻醉成本。手術成本、麻醉成本與單臺手術的耗費時間相關，手術時間從術前準備作業(yè)開始為時間起點，以麻醉復蘇作業(yè)完成為時間終點。

其三，ICU成本。ICU成本與患者病情危重程度及住院天數相關，可以以患者危重評分作為權重與住院天數的乘積作為分攤參數計算。

（2）醫(yī)技成本分攤計算。醫(yī)技科室在整個醫(yī)療過程中為臨床科室和患者提供技術服務，相互之間具有一定的獨立性。醫(yī)技科室成本分攤可采取以醫(yī)療服務項目數量為統(tǒng)計單位，以工作時間、檢查例數、項目收入等作為分攤參數進行核算。

三、病種成本核算方法的應用

以H醫(yī)院的產科病種為例，采用上述兩種核算方式計算標準臨床路徑下的自然臨產陰道分娩和計劃性剖宮產的病種成本。經對比后發(fā)現，兩種核算方法下所呈現的結果存在差異，采用醫(yī)療目疊加法計算的病種成本小于基于全成本二級分攤的病種成本核算結果。

采用醫(yī)療項目疊加法核算的優(yōu)點是將醫(yī)療項目收入與成本進行關聯(lián)和對比，有助于將成本管理與控制的對象細化至醫(yī)療服務項目層面。此方法遇到的問題包含兩個方面：首先，部分醫(yī)療服務項目包括了多項操作，并且由于患者病情的差異，醫(yī)護人員的工時分配難以標準化，人力成本計算容易出現高估或低估情況;其次，在標準臨床路徑下的部分操作是并未包含在《中國醫(yī)療服務操作項目分類與編碼（2010版）》的項目內涵解釋之內（見表1），容易導致病種成本結果被低估。

表1 未能對應醫(yī)療服務項目的操作內容

采用基于全成本二級分攤的病種成本核算法的優(yōu)點是，將難以標準化及量化計算的操作納入成本核算，避免了病種成本被低估。此方法遇到的問題是，無法將所有醫(yī)療服務項目收費與項目成本進行一對一關聯(lián)和分析，只能按服務單元統(tǒng)計醫(yī)療項目的收費合計與服務單元成本進行評估。

四、討論和建議

在DRG付費制度改革政策實施后，醫(yī)療保險基金支付打破了目前按醫(yī)療服務項目的固定價格與醫(yī)院結算的模式，改為按DRG分值付費，結算費用與病種復雜程度和地區(qū)的歷史年度平均費用有關，是以非固定的價格結算，而且未來改革范圍預計會逐步擴大至醫(yī)院與患者之間的結算。由于病種的收付費結算逐步脫離按項目結算，從上述兩個病種核算方法的核算結果來看，采用基于全成本二級分攤的病種成本核算法來進行核算，其核算結果會更適用于DRG收付費制度改革下的病種收費與成本分析，醫(yī)院和臨床科室更易于解讀病種成本與科室成本之間的聯(lián)系，采取有效的病種成本管理措施，降低醫(yī)療服務成本。

DRG付費制度實施后，促使醫(yī)院走進現代醫(yī)院管理模式，實施精細化管理推動醫(yī)院內涵發(fā)展，優(yōu)化流程、提高服務質量與服務效率。由付費制度改革給醫(yī)院帶來的利潤點變化，推動醫(yī)院重視成本控制，關心成本控制點，關注成本核算與成本測算，從當前作為獎金分配依據的狀態(tài)轉變?yōu)橹匾暱剖页杀竞怂?、推動病種成本核算。同時，病種成本核算不應只是財務人員參與，建議醫(yī)院成立病種成本核算工作小組，以成本核算員作為主導，醫(yī)保物價員、臨床科室醫(yī)護人員代表、信息科工程師和臨床路徑管理部門代表共同參與。

參考文獻

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2.侯樂.DRGS預付費制度與醫(yī)院的病種成本分析.中國總會計師，2018（9）.

3.胡文杰.醫(yī)院病種成本核算的實踐及探索.衛(wèi)生經濟研究，2018（7）.（責任編輯：王文龍）