1例男性乳腺癌的臨床研究并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙莉 馬克文 李瑞寧

[摘要] 與女性乳腺癌相比，男性乳腺癌非常少見(jiàn)，由于其較少見(jiàn)，無(wú)法在臨床進(jìn)行大量研究，臨床醫(yī)生對(duì)男性乳腺癌的認(rèn)識(shí)大部分是從一些小型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是回顧性研究以及從女性乳腺癌的治療經(jīng)驗(yàn)中得知，因此對(duì)于男性乳腺癌的臨床、病理和預(yù)后仍需要進(jìn)一步研究，在臨床中男性乳腺癌患者雖比較少見(jiàn)，但是近年來(lái)發(fā)病率也在逐漸上升，同時(shí)，很多臨床醫(yī)生缺少管理男性乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)。本文報(bào)告了1例男性乳腺癌的診斷及治療過(guò)程，并復(fù)習(xí)有關(guān)男性乳腺癌診斷治療和臨床管理的相關(guān)文獻(xiàn)，就男性乳腺癌的病因、流行病學(xué)、病理特征、臨床特點(diǎn)、診斷及治療進(jìn)行綜述，為臨床治療男性乳腺癌提供參考。

[關(guān)鍵詞] 男性乳腺癌;臨床特征;診斷及治療;預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）31-0128-03

Current status of research on 1 case of male breast cancer

ZHAO Li1 ? MA Kewen2 ? LI Ruining1 ? YU Jianjun2 ? YAN Jin2 ? LIU Wei2 ? CHEN Xu2 ? DU Fan2

1.Department of Tumor Radiotherapy， Ankang People's Hospital in Shaanxi Province， Ankang ? 725000， China; 2.The First Clinical Medical College of Northwest University for Nationalities（Ningxia Hui Autonomous Region People's Hospital）， Yinchuan ? 750000， China

[Abstract] Compared with female breast cancer， male breast cancer is very rare. Because it is rare， it can't be studied widely in clinical practice. Most of the clinicians' understanding of male breast cancer is obtained from some small medical institutions or retrospective studies and the treatment experience of female breast cancer， therefore the clinical features， pathology and prognosis of male breast cancer still need further research. Although male breast cancer patients are rare in clinical practice， the incidence rate is gradually increasing in recent years. Meanwhile， many clinicians lack experience in managing male breast cancer. This article reports the diagnosis and treatment of one case of male breast cancer， and reviews relevant literature on the diagnosis， treatment and clinical management of male breast cancer， and reviews the etiology， epidemiology， pathological features， clinical features， diagnosis and treatment of male breast cancer in order to provide reference for the clinical treatment of male breast cancer.

[Key words] Male breast cancer; Clinical features; Diagnosis and treatment; Prognosis

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率占女性惡性腫瘤的第1位，是引起女性死亡的第二大原因[1]，男性乳腺癌比女性乳腺癌罕見(jiàn)，在西方國(guó)家，男性乳腺癌占乳腺癌的比例小于1%[2，3]，占男性癌癥的比例小于1%，發(fā)病率小于1/10萬(wàn)[4]。國(guó)外男性乳腺癌的發(fā)病年齡為65～75歲，我國(guó)為50～60歲，這比女性乳腺癌發(fā)病年齡相比晚5～10年[5]。由于男性乳腺癌發(fā)病率較低，發(fā)現(xiàn)較晚，預(yù)后較差，所以大量的實(shí)驗(yàn)研究幾乎不可能，我們對(duì)男性乳腺癌的研究遠(yuǎn)不如女性乳腺癌深入，同時(shí)，由于很多臨床醫(yī)生缺少管理男性乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)，因此本文通過(guò)報(bào)告1例男性乳腺癌的診斷及治療過(guò)程，并復(fù)習(xí)有關(guān)男性乳腺癌診斷治療和臨床管理的相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床治療男性乳腺癌提供參考。

1 臨床資料

男性患者，60歲，既往有3年糖尿病病史，注射胰島素治療，血糖控制良好。有腫瘤家族史，父親死于食管癌，母親死于宮頸癌，無(wú)乳腺癌家族史。以發(fā)現(xiàn)左乳頭腫脹伴疼痛1年為主訴就診于我院。體格檢查：雙側(cè)乳腺對(duì)稱(chēng)，皮膚及乳頭無(wú)異常分泌物，無(wú)乳頭凹陷，雙側(cè)乳房皮膚無(wú)橘皮樣改變及酒窩征等，左側(cè)乳頭肥大伴水腫，乳頭后方可捫及一橫徑、縱經(jīng)均為0.5 cm的腫物，邊界清楚，活動(dòng)性差，壓痛陽(yáng)性。右乳房未捫及結(jié)節(jié)，腺體表面光滑、質(zhì)軟，腋窩和鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。彩色多普勒超聲顯示左側(cè)乳頭后方低回聲區(qū)。入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查，于2016年3月11日入手術(shù)室，術(shù)前先行左側(cè)乳頭下方浸潤(rùn)注射羅哌卡因麻醉，麻醉滿意后，先行楔形切除破潰乳頭組織及增厚腺體組織，送術(shù)中快速冰凍，病理回報(bào)：左側(cè)乳頭浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。遂改行“左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”。術(shù)后病變組織病理示：左側(cè)乳頭下浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，非特殊型，腫塊大小約0.8 cm×0.5 cm×0.5 cm，殘留乳腺組織未見(jiàn)癌，乳腺上、下、內(nèi)、外及基底部切緣未見(jiàn)癌浸潤(rùn)，前哨淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，（0/2）免疫組化提示：ER（強(qiáng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率95%），PR（強(qiáng)陽(yáng)，陽(yáng)性率95%），cerbB-2（-），Ki-67（index50%）。病理圖片見(jiàn)封三圖4。根據(jù)患者的腫瘤組織病理學(xué)和免疫類(lèi)型，給予AC方案（吡柔比星90 mg+環(huán)磷酰胺800 mg），共4個(gè)周期輔助化療，并給予止吐、抑酸、保肝輔助治療，來(lái)曲唑口服。于2017年4月5日復(fù)查乳腺及腋窩彩超示：右側(cè)乳腺發(fā)育及左側(cè)淋巴結(jié)腫大。結(jié)合患者既往有左側(cè)乳腺癌病史，不排除左側(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)乳腺發(fā)育惡變可能，遂住院后在全身麻醉下行“右側(cè)乳腺腺體切除術(shù)+左側(cè)腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移清掃術(shù)”，術(shù)中冰凍示：右側(cè)乳腺良性病變，左側(cè)乳腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/2），未改變手術(shù)方式，術(shù)后病理回報(bào)：（1）左側(cè)腋窩淋巴見(jiàn)轉(zhuǎn)移（1/18）;（2）右側(cè)乳腺腺病，免疫組化示：ER（強(qiáng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率90%），PR（中+，陽(yáng)性率60%），cerbB-2（+），Ki-67（index30%），P53（+），見(jiàn)封三圖5。術(shù)后患者及家屬未進(jìn)一步治療及復(fù)查并失訪。

2討論

2.1 病因、流行病學(xué)

男性乳腺癌目前發(fā)病病因不清楚，雖其較罕見(jiàn)，但美國(guó)SEER數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)近30年男性乳腺癌的發(fā)病率不斷上升，與女性乳腺癌相比男性乳腺癌具有獨(dú)特的生物學(xué)特征和風(fēng)險(xiǎn)因素，男性乳腺癌的發(fā)病年齡較大，這與一般癌癥一樣，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率越高，已知的風(fēng)險(xiǎn)因素還包括BRCA2[6]突變、肥胖、肝臟疾病、睪丸異常和功能障礙導(dǎo)致男性機(jī)體循環(huán)激素失調(diào)和雌激素水平升高，Klinefelter綜合征、Cowden綜合征、乳腺癌家族史、PTEN，CYP17和CHEK2的突變[7]。男性乳腺癌的流行病學(xué)和病因還存在很大的問(wèn)題，需要更多的研究為臨床醫(yī)生提供依據(jù)。

2.2 病理學(xué)特征

男性乳腺癌在生物學(xué)上與女性相似，但存在一些病理學(xué)差異，因男性乳房主要解剖組織成分為乳腺導(dǎo)管，缺乏乳腺小葉和腺泡，所以病理類(lèi)型主要為導(dǎo)管癌。據(jù)SEER數(shù)據(jù)顯示64%～87%的男性乳腺癌為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，其次以乳頭狀癌較多見(jiàn)，由于男性乳腺缺乏乳腺小葉，乳腺小葉癌在男性乳腺癌中較少見(jiàn)，男性乳腺癌的ER和PR陽(yáng)性率較女性高，表達(dá)率達(dá)90%和81%[8]。本例患者病理類(lèi)型均符合上述表現(xiàn)，但其特點(diǎn)是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理回報(bào)HER-2陽(yáng)性，近期一項(xiàng)研究顯示男性乳腺癌HER-2表達(dá)較低，僅有15%男性乳腺癌Her-2表達(dá)陽(yáng)性[9]。

2.3 轉(zhuǎn)移途徑

男性乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑與女性沒(méi)有差別，由于男性乳腺的特殊解剖結(jié)構(gòu)和乳頭乳暈下豐富的淋巴器官網(wǎng)，乳腺組織易發(fā)生局部浸潤(rùn)及通過(guò)淋巴管向腋窩淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道男性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率可達(dá)62%[10]。本例患者在手術(shù)治療后的11個(gè)月復(fù)發(fā)，符合男性乳腺癌易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。

2.4 臨床表現(xiàn)

男性乳腺癌最常見(jiàn)的初始臨床表現(xiàn)是患側(cè)乳暈區(qū)無(wú)痛腫塊，質(zhì)硬、活動(dòng)性差，不易被推擠。也有少數(shù)患者以乳頭溢液、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、乳房皮膚潰瘍、瘙癢、乳頭出血、乳房疼痛和腫脹等為首發(fā)癥狀。本例患者符合男性乳腺癌最常見(jiàn)初始臨床表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道乳暈區(qū)乳腺癌占68%～90%，其中13%～19%的患者以無(wú)痛性腫塊為主要表現(xiàn)，15%的男性乳腺癌包括導(dǎo)管內(nèi)原位癌伴有血性滲出物，大約27%的患者出現(xiàn)皮膚潰瘍，5%的佩吉特病伴有紅腫、皮膚結(jié)節(jié)、衛(wèi)星改變，易與黑色素瘤混淆，目前沒(méi)有證據(jù)證明男性佩吉特病與女性生存率不同，臨床上40%～50%的患者可以檢查到腋窩淋巴轉(zhuǎn)移，男性隱匿性乳腺癌的首發(fā)癥狀為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]，但較罕見(jiàn)。左側(cè)乳腺癌發(fā)生的頻率較右側(cè)多，僅有1%發(fā)生雙側(cè)乳腺癌[12]。

2.5 臨床診斷

輔助診斷與女性乳腺癌相同。X線檢查是診斷男性乳腺癌最有效的手段，其敏感性和特異性分別為92%和90%，可以區(qū)別惡性腫瘤和男性乳腺發(fā)育，通常惡性腫瘤特征包括腫塊偏心性、邊緣毛刺征，也可有微鈣化灶，表面比較粗糙，微鈣化灶在女性患者中常見(jiàn)，而男性患者較少見(jiàn)，超聲也可以作為男性乳腺癌診斷的一種輔助檢查手段，敏感性和特異性為94.6%和71.4%，準(zhǔn)確率81%，并且可以提供淋巴結(jié)受累情況，超聲檢查惡性腫瘤表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則腫塊，腫塊內(nèi)的血流信號(hào)增強(qiáng)等，侵襲性癌通常表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，當(dāng)超聲檢查出復(fù)雜性囊性腫塊，應(yīng)行穿刺活檢。當(dāng)乳腺X線和超聲都不能確定病變時(shí)，可行鉈掃描，可避免穿刺活檢，據(jù)研究乳腺X線、超聲、鉈掃描三種輔助檢查方式，鉈掃描最具特異性，特異性達(dá)75%[12]。乳管鏡檢查異常導(dǎo)管位置，判斷有無(wú)占位等。穿刺活檢仍是明確診斷乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，可以通過(guò)細(xì)針穿刺、核心穿刺、切除活組織檢查明確病理，核心穿刺為首選方式，因?yàn)樗梢悦鞔_侵襲性乳腺癌。本例乳腺癌患者的首診醫(yī)生根據(jù)超聲結(jié)果提示的乳腺占位接診收住入院，術(shù)中病理明確后行乳腺癌根治術(shù)并完成術(shù)后化療?？傮w診斷思路及處置無(wú)誤。雖鉈掃描及穿刺活檢可有確診意義，但因醫(yī)院未開(kāi)展，故直接選擇術(shù)中冰凍的病理。

2.6 治療方法

男性乳腺癌目前在國(guó)際及國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的治療規(guī)范及達(dá)成共識(shí)。治療主要來(lái)自女性乳腺癌的治療，但主要治療方法是手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)后患者的病理類(lèi)型、激素受體表達(dá)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移給予放療、化療和內(nèi)分泌輔助治療。男性乳腺癌手術(shù)治療方式剛開(kāi)始主要以乳腺癌根治術(shù)為主，但由于其創(chuàng)傷較大，近年來(lái)逐漸被乳腺癌改良根治術(shù)取代，其生存率和復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯下降，目前，如果腫瘤未固定在胸肌上，建議采用乳腺改良根治術(shù)[13]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)也用于男性乳腺癌的治療，但由于其并發(fā)癥（淋巴水腫、感覺(jué)異常、減少上肢活動(dòng)）較多，已被前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)代替，可以準(zhǔn)確檢查腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，準(zhǔn)確率達(dá)100%[14]。實(shí)際上，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南指出SLNB更適合男性乳腺癌。男性輔助化療可以明顯提高生存率，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)建議男性乳腺癌的化療方案可參考女性乳腺癌的化療方案，化療時(shí)間應(yīng)于術(shù)后患者全身允許情況下盡早開(kāi)始[15-17]。如上所述男性乳腺癌的ER和PR陽(yáng)性率表達(dá)為90%和81%，這使得內(nèi)分泌治療成為男性乳腺癌全身輔助治療的基本組成部分，他莫昔分可使女性乳腺癌患者生存率提高，通常被認(rèn)為是男性乳腺癌激素受體陽(yáng)性患者的首選藥物。美國(guó)國(guó)立數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)分析女性乳腺癌的放療適應(yīng)證可用于男性乳腺癌，男性乳腺癌復(fù)發(fā)率較高，即使沒(méi)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也建議患者術(shù)后行放療輔助治療。本例患者的治療中，參考了女性乳腺癌治療方案，采取AC方案化療4個(gè)周期，但在第一期乳腺癌綜合治療后的11個(gè)月復(fù)發(fā)，患者及家屬未進(jìn)一步治療，隨后失訪。

2.7預(yù)防概述

男性乳腺癌較罕見(jiàn)，患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)差，一般發(fā)病年齡較大，故往往就診時(shí)分期較晚，已復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生可進(jìn)行男性乳腺癌知識(shí)宣傳，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療提高男性乳腺癌的生存率，降低復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-02-13）