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    前哨淋巴結(jié)陰性乳腺癌病人腋窩低位淋巴結(jié)清掃

    2019-12-28 08:05:22佘秋熳鄭晶燕黃凱明
    外科理論與實踐 2019年5期
    關(guān)鍵詞:癌栓轉(zhuǎn)移率腋窩

    溫 濤,方 珍, 王 科,佘秋熳, 鄭晶燕,黃凱明, 施 勇

    (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院麗水學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麗水市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科乳腺疾病診治中心,浙江 麗水 323000)

    乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù) (sentinel lymph node biopsy,SLNB)日趨成熟。SLN陰性病人無需進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃,已成共識[1-4]。但腋窩淋巴結(jié)存在“跳躍轉(zhuǎn)移”以及“轉(zhuǎn)移個體化”現(xiàn)象[5],導(dǎo)致SLN陰性而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的發(fā)生。臨床上低估病理分期,降低治療強度,影響此類病人的預(yù)后。本研究對腋窩低位淋巴結(jié)解剖區(qū)域進(jìn)行邊界劃分,收集718例接受單純?nèi)榉壳谐瑫rSLN陰性的病人,術(shù)后均送檢腋窩低位淋巴脂肪組織,分析其臨床病理特征,探討腋窩低位淋巴結(jié)清掃的必要性和安全性。

    資料與方法

    ER-、PR-、HER2+。 ④三陰型:ER-、PR-、HER2-[9]。腫瘤部位分為外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭乳暈區(qū)5個區(qū)域。

    一、一般資料

    回顧性分析2015年1月至2017年1月麗水市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科乳腺疾病診治中心及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科乳腺疾病診治中心行單純?nèi)榉壳谐瑫rSLN陰性的718例女性病人,均進(jìn)一步行腋窩低位淋巴結(jié)清掃術(shù)。平均年齡(57.1±12.2)(27~91)歲。病人穿刺病理或活檢病理檢查均證實為浸潤性乳腺癌。不包括:初診T4或Ⅳ期乳腺癌;接受新輔助治療;術(shù)前穿刺證實腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    二、研究方法

    (一)腋窩SLNB

    SLNB采用1%亞甲藍(lán)作為示蹤劑,注射用生理鹽水1∶1稀釋至0.5%。術(shù)前5~10 min將亞甲藍(lán)稀釋液4 mL注射于病人乳暈區(qū)3、6、9及12點位皮下,并行局部按摩。術(shù)中摘除藍(lán)染淋巴結(jié)、藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的淋巴結(jié)及局部觸診質(zhì)硬可疑的淋巴結(jié),作為SLN送快速冷凍病理檢查。SLN快速冷凍病理檢查結(jié)果陰性的病例,進(jìn)一步行單純?nèi)榉壳谐蠹右父C低位淋巴結(jié)清掃術(shù)[6-8]。

    (二)腋窩低位淋巴結(jié)清掃

    內(nèi)至前鋸肌外側(cè)緣,外至背闊肌前緣,自第2肋間臂神經(jīng)起,由上而下分離解剖。仔細(xì)解剖腋窩低位淋巴結(jié)區(qū)域。注意區(qū)域的筋膜與層次,保護第2肋間臂神經(jīng),完整地剝離腋窩低位淋巴脂肪組織(見圖1)。切除標(biāo)本送檢常規(guī)石蠟切片及HE染色檢查。

    (三)數(shù)據(jù)收集

    采集病人的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、初潮年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤部位、腋窩淋巴結(jié)觸及情況、腫瘤直徑、病理類型、組織學(xué)分級。記錄脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、雌激素受體 (estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、HER2、Ki67 表達(dá)、分子分型、SLNB數(shù)目、腋窩低位淋巴結(jié)數(shù)目、腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。采用2013年St Gallen國際乳腺癌專家共識分子分型標(biāo)準(zhǔn)。①Luminal A型:ER+、PR+、HER2-,Ki67低表達(dá)(<14%)。 ②Luminal B 型分為:a.HER2 陰性型,ER+、PR+、HER2-,Ki67 高表 達(dá) (≥14%);b.HER2 陽 性 型 ,ER+、PR+、HER2+,不論Ki67表達(dá)水平。③HER2過表達(dá)型:

    圖1 腋窩低位淋巴結(jié)清掃邊界

    三、統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用頻率和百分比描述計數(shù)資料。采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗行單因素分析。樣本量n<40或理論頻數(shù)T<1時采用Fisher精確檢驗。多因素Logistic模型行回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、SLN陰性病人的腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

    本研究718例乳腺癌病人行單純?nèi)榉壳谐?SLNB。病人均清掃腋窩低位淋巴脂肪組織和常規(guī)病理檢查。SLN檢出率95.7%(687/718),平均檢出(3.8±2.2)(0~15)枚,術(shù)中快速冷凍病理檢查結(jié)果均陰性。腋窩低位淋巴結(jié)檢出率95.5%(686/718),平均檢出腋窩低位淋巴結(jié)(9.4±5.7)(0~21)枚。 其中腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40例(5.6%),陰性678例(94.4%)。腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人中,1枚轉(zhuǎn)移22例(55%),2 枚轉(zhuǎn)移11例(27.5%),≥3枚轉(zhuǎn)移7例(17.5)。

    二、腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理特征的單因素分析

    研究發(fā)現(xiàn)腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腋窩淋巴結(jié)觸及情況、SLNB數(shù)目、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、HER2、分子分型顯著相關(guān)。腋窩淋巴結(jié)不可觸及與可觸及的病人,腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為4.3%、17.4%,P<0.001。 SLNB 數(shù)目為≤2、3~4、≥5 枚的病人,腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為9.6%、3.8%、4.1%,P=0.011。脈管癌栓陰性與陽性的病人,腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為4.7%、17.0%,P<0.001。神經(jīng)侵犯陰性和陽性的病人,腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為5.1%、18.5%,P=0.003。HER2陰性和陽性的病人,腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為4.3%、9.0%,P=0.016。 分子分型為 Luminal A、Luminal B(HER2陰性)、Luminal B(HER2 陽性)、HER2 過表達(dá)、三陰型的病人轉(zhuǎn)移率分別為 6.6%、3.8%、11.3%、6.5%、2.3%,P=0.038。乳腺癌腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理特征的單因素分析見表1。

    表1 乳腺癌腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理特征的單因素分析(n=718)

    續(xù)表1 乳腺癌腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理特征的單因素分析(n=718)

    三、腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理特征的多因素分析

    選取單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的6個變量進(jìn)行多因素Logistic分析,包括腋窩淋巴結(jié)觸及情況、SLNB數(shù)目、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、HER2和分子分型。結(jié)果顯示,腋窩淋巴結(jié)觸及情況、SLNB數(shù)目、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯和分子分型具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。乳腺癌腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理特征的多因素分析見表2。

    表2 乳腺癌腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理特征的多因素分析(n=718)

    四、腋窩低位淋巴結(jié)清掃發(fā)生的并發(fā)癥與術(shù)后隨訪

    腋窩低位淋巴結(jié)清掃病人術(shù)后恢復(fù)可,切口Ⅰ期愈合,均在術(shù)后1~2周拔出引流管。中位隨訪27.9個月,上肢淋巴水腫5例(0.7%)。無上肢功能障礙發(fā)生。上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常,均未出現(xiàn)局部皮膚麻木、感覺障礙等情況。14例病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,其中胸壁復(fù)發(fā)4例,骨轉(zhuǎn)移4例,肝轉(zhuǎn)移2例,對側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移4例,均未死亡。5例病人出現(xiàn)除乳腺癌外第二原發(fā)惡性腫瘤。3例病人死亡,死因均為心腦血管意外。

    討 論

    乳腺癌手術(shù)方式經(jīng)歷了從傳統(tǒng)根治術(shù)到擴大根治術(shù)、改良根治術(shù)、單純切除及保乳術(shù)的轉(zhuǎn)變,目前已逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)精準(zhǔn)醫(yī)療模式。腋窩淋巴結(jié)作為乳腺癌病人預(yù)后的重要因素之一[10],其處理方式也隨之發(fā)生改變。SLNB目前已成為腋窩淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌病人腋窩處理的金標(biāo)準(zhǔn)[4,11]。Z0011臨床試驗研究(ACOSOG)結(jié)果顯示,對于 cT1-2N0、SLN 1~2枚轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人,接受保乳手術(shù)和術(shù)后放療,SLNB組與腋窩淋巴結(jié)清掃組相比較,其局部復(fù)發(fā)率、無病生存率、總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9,12-13]。SLN是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域的特殊淋巴結(jié),是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)。SLN作為阻止腫瘤細(xì)胞從淋巴道擴散的屏障,其臨床意義已受到重視[10]。但腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍存在“跳躍轉(zhuǎn)移”以及“轉(zhuǎn)移個體化”現(xiàn)象,導(dǎo)致SLN假陰性的發(fā)生。本研究SLN陰性而腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人40例,轉(zhuǎn)移率 5.6%(40/718),與國內(nèi)、外報道的平均水平(5%~7%)[14-15]一致。

    若根據(jù)術(shù)中SLN結(jié)果決定是否施行腋窩淋巴結(jié)清掃,則可能低估了腋窩分期,降低治療強度,勢必影響此類病人的預(yù)后。腋窩淋巴結(jié)清掃雖能準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài),但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多,如上肢淋巴水腫、局部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等[16-17]。腋窩清掃范圍越大,并發(fā)癥發(fā)生率越高[18]。腋窩低位淋巴結(jié)清掃既能彌補SLN假陰性帶來的低估后果,又能有效避免因不必要腋窩清掃而出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。然而腋窩低位淋巴結(jié)的解剖區(qū)域目前尚未明確劃分,且腋窩低位淋巴結(jié)清掃的安全性和必要性目前也無明確證據(jù)。

    由于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在“跳躍轉(zhuǎn)移”以及“轉(zhuǎn)移個體化”現(xiàn)象[5],SLN必然存在假陰性的可能。本研究納入718例女性病人,SLN假陰性率為5.6%(40/718)。若根據(jù)術(shù)中SLN陰性結(jié)果而未進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃,則由于未準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài),可能導(dǎo)致臨床治療決策偏差。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腋窩淋巴結(jié)觸及情況、SLNB數(shù)目、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、HER2、分子分型顯著相關(guān)。術(shù)前腋窩淋巴結(jié)可觸及時,腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增加(P<0.001)。存在脈管癌栓,明顯增加腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(P<0.001)。神經(jīng)侵犯亦明顯增加腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 (P=0.003)。HER2陽性病人的腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加(P=0.016)。分子分型為HER2過表達(dá)型病人的腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加 (P=0.038)。多因素分析發(fā)現(xiàn),腋窩淋巴結(jié)觸及情況、SLNB數(shù)目、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、分子分型為HER2過表達(dá)型是腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。對于有以上5類高危因素的病人,在SLN陰性的情況下進(jìn)一步行腋窩低位淋巴結(jié)清掃完全必要。

    上肢淋巴水腫的發(fā)生跟手術(shù)時逆向腋窩淋巴結(jié)示蹤劑(axillary reverse mapping,ARM)顯示的引流上肢淋巴液的淋巴結(jié)清掃相關(guān)[19],而ARM淋巴結(jié)位置基本位于腋靜脈下方、第2肋間臂神經(jīng)上方[20]。本研究將腋窩低位淋巴結(jié)解剖區(qū)域邊界定義為:上緣為第2肋間臂神經(jīng),內(nèi)側(cè)為前鋸肌外側(cè)緣,外側(cè)至背闊肌前緣。本研究術(shù)后中位隨訪27.9個月,上肢淋巴水腫5例,發(fā)生率0.7%(5/718),有效地保留ARM淋巴結(jié),顯著降低上肢淋巴水腫發(fā)生率。由于術(shù)中有效地保留第2肋間臂神經(jīng),病人術(shù)后上肢內(nèi)側(cè)皮膚感覺功能正常,無局部皮膚麻木和感覺障礙等。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合,均在術(shù)后1~2周拔除引流管。拔管時間未明顯延長。所以,對SLN陰性的病人進(jìn)行腋窩低位淋巴結(jié)清掃是安全的。

    行單純?nèi)榉壳谐襍LN陰性的病人,5.6%存在腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于術(shù)前腋窩淋巴結(jié)可觸及、SLNB數(shù)目≤2枚、存在脈管癌栓、神經(jīng)侵犯或分子分型為HER2過表達(dá)型的病人,在SLN陰性時建議進(jìn)一步行腋窩低位淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究為回顧性,尚需前瞻性多中心臨床研究,驗證腋窩低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及生存之間的關(guān)系。

    部分?jǐn)?shù)據(jù)來源:上海交通大學(xué)乳腺癌數(shù)據(jù)庫(Shanghai Jiaotong University Breast Cancer Database,SJTUBCDB)。

    致謝:感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科乳腺疾病診治中心團隊提供的數(shù)據(jù)支持;感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科乳腺疾病診治中心沈坤煒、陳小松對本研究提供的幫助及支持。

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