外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥23例臨床療效分析*

林梅花 楊燕飛 廣西富川瑤族自治縣婦幼保健院兒科 542700

新生兒高膽紅素血癥以未結(jié)合膽紅素增高為多見(jiàn)，血中游離膽紅素過(guò)高，易透過(guò)血腦屏障致核黃疸，造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，甚至危及生命。采用外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)能較快清除血中游離膽紅素、致敏紅細(xì)胞等，可快速降低患兒血清膽紅素水平，使膽紅素下降到安全水平。此方法具有操作簡(jiǎn)便、安全、效果顯著的優(yōu)點(diǎn)。我科自2010年以來(lái)，開(kāi)展外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)搶救新生兒重癥高膽紅素血癥23例，取得滿意療效，以觀察和記錄數(shù)據(jù)為依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2018年3月我院新生兒科共收治新生兒高膽紅素血癥病例2 153例，達(dá)到換血指征的有26例(其中3例家屬簽字拒絕換血治療)，有23例經(jīng)家屬簽字同意做換血術(shù)；其中ABO溶血11例，感染性黃疸4例(1例血培養(yǎng)確診為敗血癥合并凝血功能障礙)，G-6-PD缺乏癥5例，其他不明原因高膽紅素血癥3例；其中有3例入院時(shí)已有膽紅素腦病警告期表現(xiàn)。23例患兒中，足月兒18例，早產(chǎn)兒5例；男14例，女9例；體重2.2～3.8kg；日齡18h～7d，出生24h內(nèi)4例，1～5d 14例，5d以上5例?；純貉偰懠t素水平均達(dá)到換血指征。

1.2 方法

1.2.1 換血術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做好醫(yī)患溝通，病情告知和家屬簽字。做好血源選擇，所有病例均選用“O”型濃縮紅細(xì)胞與“AB”型血漿以2∶1的比例混合的不超過(guò)3d的枸櫞酸抗凝血，換血量按160～180ml/kg，約為患兒全血量的2倍。供血者排除G-6-PD缺乏癥，備血時(shí)要進(jìn)行嚴(yán)格交叉配血。換血地點(diǎn)選擇在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，做好室內(nèi)消毒，環(huán)境溫度設(shè)定為24～26℃；準(zhǔn)備好嬰兒輻射保暖臺(tái)、多功能監(jiān)護(hù)儀及輸液泵等設(shè)備。23例患兒入院時(shí)即予光療、人血白蛋白靜滴、碳酸氫鈉堿化內(nèi)環(huán)境等常規(guī)治療，母嬰“ABO”血型不合溶血癥者予靜脈人血丙種球蛋白1g/kg靜滴以封閉抗體，合并感染者予抗感染治療?；純盒g(shù)前予禁食，苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜。將患兒置于嬰兒輻射保暖臺(tái)上、取仰臥位，約束四肢，連接多功能監(jiān)護(hù)儀。

1.2.2 換血方法：建立外周換血通道，取頭皮靜脈通道2條，1條為輸血通道，另1條為術(shù)中用藥通道；取橈動(dòng)脈(或肱動(dòng)脈)通道2條，1條為排血通道，另1條為備用通道；靜脈輸血通道用輸液泵控制輸血速度，動(dòng)脈排血通道接三通管，一端連肝素生理鹽水(5U/ml)管道，用輸液泵以30ml/h速度維持，另一端連排血通道，接無(wú)菌PVC輸液袋，用輸液泵控制排血速度；靜脈端輸血與動(dòng)脈端排血同步進(jìn)行，換血速度以150ml/h，出入量差≤20ml，換血至一半時(shí)予10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg稀釋1倍靜滴，以防止低鈣血癥；換血過(guò)程中用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，嚴(yán)格無(wú)菌操作；整個(gè)換血過(guò)程在2～3h內(nèi)完成；換血前后予肝功膽紅素、電解質(zhì)、血常規(guī)、血糖等檢測(cè)，換血后禁食6～8h，并繼續(xù)光療，用抗生素3d預(yù)防感染，維生素K13d預(yù)防出血，術(shù)后密切觀察生命體征、皮膚黃染、有無(wú)出血和感染等；術(shù)后前3d每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、膽紅素的變化，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

2.1 換血前、后總膽紅素、間接膽紅素變化 所有病例換血術(shù)后總膽紅素、間接膽紅素水平顯著下降，兩者換血前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 換血前、后總膽紅素、間接膽紅素變化

2.2 換血前、后血常規(guī)變化 所有病例換血后白細(xì)胞、血小板較換血前有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而血紅蛋白換血前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 換血前、后血常規(guī)變化

2.3 換血前、后各生化指標(biāo)的變化 所有病例換血前、后血電解質(zhì)鉀、鈉、鈣比較無(wú)明顯變化，血糖較換血前稍增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 換血前、后各生化指標(biāo)的變化

2.4 換血后患兒情況 23例患兒全部一次性換血成功，術(shù)程順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，雖然白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板有降低，血糖一過(guò)性增高，但不需特殊處理，術(shù)后3d內(nèi)能自行調(diào)節(jié)恢復(fù)。有3例患兒入院時(shí)有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者術(shù)后癥狀消失，1例合并敗血癥凝血功能障礙者術(shù)后總膽紅素及間接膽紅素雖然下降明顯，但已出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，家屬簽字放棄治療自動(dòng)出院。其他病例均無(wú)顱內(nèi)出血、休克、心衰、壞死性小腸結(jié)腸炎等不良反應(yīng)發(fā)生。出院隨訪，除1例合并敗血癥凝血功能障礙者家屬簽字放棄治療出院后2d死亡外，其他病例隨訪0.5～1年均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

3 討論

近年來(lái)新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病率不斷增多，因膽紅素腦病所致的致殘率或致死率也時(shí)有發(fā)生，換血療法是重癥新生兒高膽紅素血癥目前有效的搶救治療手段[1]；外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)是選擇患兒的外周動(dòng)靜脈，其選擇的空間較大，操作簡(jiǎn)單，抽血和輸血同步進(jìn)行，減少了血壓波動(dòng)和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，消除了腸壞死、腦室出血等并發(fā)癥的發(fā)生。我院對(duì)23例達(dá)到換血指征的新生兒高膽紅素血癥患兒進(jìn)行換血治療，臨床療效顯著，換血治療后主要是血清總膽紅素和間接膽紅素水平顯著下降，兩者換血前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組換血后出現(xiàn)輕度貧血，血紅蛋白稍下降，考慮為成分換血，換入的血液為成人血液，成人血液的紅細(xì)胞、血紅蛋白均低于新生兒，且輸入血液有保養(yǎng)液，對(duì)血液稀釋[2]，本組換血輸血量與排血量基本相符，所以換血后血紅蛋白有不同程度下降，仍存在貧血現(xiàn)象，這也是我們今后需要改正的地方，今后要按照相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合患兒換血前血紅蛋白情況多輸入(10～20ml/kg)血量才能避免換血后出現(xiàn)貧血[3]。因輸入的血液為“O”型濃縮紅細(xì)胞(所含白細(xì)胞、血小板少)，換血中體內(nèi)大量白細(xì)胞、血小板被置換出，所以本組病例換血后白細(xì)胞和血小板下降明顯，為預(yù)防術(shù)后感染及出血，予抗生素及維生素K1連用3d，本組病例均未出現(xiàn)感染和出血現(xiàn)象，3d后白細(xì)胞和血小板可恢復(fù)正常。

由于使用的血液為枸櫞酸鹽抗凝血，枸櫞酸鹽結(jié)合鈣離子生成枸櫞酸鈣，易致低鈣血癥[4]，本組病例換血一半時(shí)予等倍稀釋的10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg靜滴，未出現(xiàn)低鈣抽搐病例，換血前后血鈣無(wú)明顯變化。本組病例換血后血糖水平出現(xiàn)一過(guò)性升高，經(jīng)監(jiān)測(cè)換血后12h左右能降至正常范圍，這與溶血應(yīng)急狀態(tài)消除有關(guān)[5]。本組病例，換血前后血電解質(zhì)鉀、鈉均無(wú)明顯變化。

綜上所述，采用外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)治療新生兒重癥高膽紅素血癥，能快速降低血清膽紅素，使血清膽紅素下降到安全水平，達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果，而且該方法操作簡(jiǎn)單易行，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。