單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸合并肺大皰的臨床應(yīng)用研究

戴寧凰 鄭中鋒 李 威 陸 波 莊淮千

南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院胸外科，江蘇省宿遷市 223800

自發(fā)性氣胸可造成氣喘、發(fā)紺、呼吸困難、焦慮等癥狀，通常是由于肺泡膨脹融合形成的肺大皰破裂引起。對反復(fù)發(fā)作的氣胸建議切除肺大皰，目前胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)已成為治療氣胸合并肺大皰時首先選擇的手術(shù)方式[1]。 胸腔鏡切除肺大皰相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯的優(yōu)勢，已被大量研究證實[2]。既往胸腔鏡下切除肺大皰常采用3孔法，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，操作孔逐步減少，目前單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸合并肺大皰得到越來越多應(yīng)用。本文對單孔胸腔鏡及3孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)進行對比，探討單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2019年6月行單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的24例自發(fā)性氣胸合并肺大皰患者的臨床資料(單孔組)，與行3孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的24例患者的臨床資料(3孔組)做比較。納入標準：(1)術(shù)前胸片及CT證實為氣胸合并肺大皰；(2)術(shù)前檢查示心、肺、肝、腎等器官無嚴重合并癥。排除標準：(1)不能耐受單肺通氣；(2)肝、腎等器官功能嚴重不全；(3)凝血機制異常。兩組患者臨床基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料

1.2 治療方法

1.2.1 單孔組：氣管插管、麻醉成功后，將患者擺成患側(cè)臥位，消毒鋪無菌巾，連接胸腔鏡系統(tǒng)、電刀及吸引器，切開第4或5肋間腋前線處胸壁，長約3cm，進入胸腔，先置入目鏡，探查胸膜腔，如肺與胸壁有粘連，用電凝鉤予以切斷，提起肺大皰，在其下方正常肺組織處，用胸腔鏡下直線型切割縫合器及藍色或金色釘倉，夾閉肺組織，擊發(fā)切割縫合器，離斷肺組織。將標本自切口取出。檢查無活動性出血點，生理鹽水沖洗胸腔，囑麻醉師吸痰、膨肺，氣道壓不超過30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，檢查肺組織切緣有無漏氣，放置胸管1根，縫合切口。

1.2.2 3孔組：切開患側(cè)腋中線第7肋間處胸壁2cm,留置相應(yīng)大小Trocar,置入目鏡，觀察胸膜腔內(nèi)有無粘連，有無積液。在胸腔鏡觀察下，再切開第4或第5肋間腋前線處胸壁，長約3cm，放置切口保護套，切開第6肋間腋后線處胸壁，長約2cm，放置相同大小的Trocar。胸腔內(nèi)操作同單孔組。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時間、住院時間以及術(shù)后第1、3、5天視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分。通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第5天腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和白細胞介素-8(IL-8)的水平。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標 單孔組術(shù)后引流量少于3孔組，術(shù)后拔除胸管時間早于3孔組，術(shù)后住院時間短于3孔組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單孔組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與3孔組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后情況對比

2.2 疼痛評分 單孔組術(shù)后第1、3、5天VAS評分顯著低于3孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表3。

2.3 血清學指標 術(shù)前兩組患者TNF-α、IL-6和IL-8差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05);術(shù)后第 1天、第5天單孔組血清 TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著低于3孔組(P<0.05)。見表 4。

表3 兩組術(shù)后VAS疼痛評分對比

表4 兩組患者血清指標的比較

3 討論

自發(fā)性氣胸是胸外科常見病之一，常引起同側(cè)胸部尖銳性刺痛和刀割痛，偶有刺激性咳嗽，并可造成呼吸困難。自發(fā)性氣胸可分為：(1)原發(fā)性氣胸：多見于瘦長體型的年輕患者，既往無呼吸道疾病。(2)繼發(fā)性氣胸：一種潛在肺部疾病的并發(fā)癥，通常發(fā)生在老年人，多合并慢性阻塞性肺病或肺結(jié)核[3]。氣胸可造成患者胸悶氣喘，嚴重則造成呼吸困難。通過胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流可排出胸膜腔內(nèi)的氣體，減輕病人胸悶癥狀，使肺復(fù)張。但如果做單純胸穿抽氣術(shù)或胸腔閉式引流，未去除肺大皰，氣胸可能會再發(fā)。第1次發(fā)作的氣胸僅做排氣治療，復(fù)發(fā)率在16%～52%之間，平均為30%[4]。手術(shù)切除肺大皰可顯著減少氣胸復(fù)發(fā)。隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟，胸腔鏡下切除肺大皰手術(shù)已逐漸成為治療潛在呼吸功能不全的自發(fā)性氣胸、復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸或持續(xù)性氣胸的標準方法。既往氣胸微創(chuàng)手術(shù)多采取“3孔法”，即1個目鏡孔，2個操作孔用于置入肺鉗、切割縫合器及電凝鉤等能量器械。 但是“3孔法”對肋間神經(jīng)影響更大，需要切斷更多肌肉，損傷更大[5]。目前隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，操作孔逐步減少，現(xiàn)在僅需1個長約3cm切口即可完成手術(shù)，目鏡及操作器械均由該切口置入。“單孔法”時手術(shù)器械與目鏡交角小，空間感、立體感下降，對手術(shù)者及助手要求更高。并且因只有1個操作孔，目鏡及操作器械會相互影響，另外用切割縫合器閉合切除肺大皰時，器械操作的角度受到限制。術(shù)中將目鏡懸吊緊靠切口上緣，將剩余的空間讓給操作器械，可減少器械“打架”，保持畫面穩(wěn)定[6]。手術(shù)者通過不斷地學習和鍛煉，隨著操作熟練程度的增加，可以克服單孔不利的一面。單孔法可以避免三孔法中目鏡及副操作孔中器械對肋間神經(jīng)的擠壓損傷，緩解患者術(shù)后胸部疼痛。本研究證實單孔法術(shù)后患者疼痛輕于行3孔法手術(shù)的患者。單孔法避開了胸壁肌肉豐富的區(qū)域，對胸壁肌肉損傷更小，術(shù)后滲血更少，胸管引流更少，能更早地拔除胸管。由于單孔法術(shù)后胸部疼痛更輕，患者敢于用力咳嗽咳痰，并且下床活動也更早，因此患者恢復(fù)快，住院時間短。

TNF-α可引起促炎因子的大量釋放，是應(yīng)激炎癥反應(yīng)時宿主最早、最強的細胞因子之一。外科手術(shù)創(chuàng)傷可引起 TNF-α合成及釋放增加[7]。 IL-6是一種多功能細胞因子，在機體的抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用，根據(jù)其升高的程度可以判斷機體炎癥的嚴重程度[8]。IL-8主要由單核—巨噬細胞產(chǎn)生，能夠吸引和激活中性粒細胞，調(diào)節(jié)機體免疫和炎癥反應(yīng)[9]。術(shù)后TNF-α、IL-6和IL-8水平可以反映和評價機體炎癥反應(yīng)程度。本研究中，單孔組患者的血清TNF-α、IL-6和IL-8水平明顯低于3孔組 ，提示單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，造成的創(chuàng)傷性應(yīng)激相對傳統(tǒng)3孔胸腔鏡手術(shù)更輕，患者因手術(shù)引起的炎癥損傷也較弱，有利于減輕患者肺部炎癥以及縮短患者全身狀況的恢復(fù)時間。

本研究結(jié)果證實，單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)與傳統(tǒng)3孔法手術(shù)相比，不會增加術(shù)中出血量，不會延長手術(shù)時間。而且相對3孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，單孔法可以減輕術(shù)后患者疼痛，創(chuàng)傷小，炎癥應(yīng)激反應(yīng)更輕，使患者能更快康復(fù)，更早出院，適合在地市級醫(yī)院進一步推廣。