術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測在橋小腦角區(qū)腫瘤切除中對(duì)面神經(jīng)保護(hù)的應(yīng)用

張玲 張春陽 侯莉鳳 王晶彥

[摘要] 目的 總結(jié)并歸納術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測在橋小腦角區(qū)腫瘤切除中對(duì)面神經(jīng)保護(hù)具體的作用。方法 2018年3月—2019年9月從該院方便選取60例已確診為橋小腦角區(qū)腫瘤患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者在術(shù)中接受神經(jīng)電生理監(jiān)測后的神經(jīng)解剖以及功能情況數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并以此作為評(píng)價(jià)依據(jù)。結(jié)果 在接受神經(jīng)電生理監(jiān)測的面部神經(jīng)監(jiān)測后，面神經(jīng)保留例數(shù)為56例，在半年后，面神經(jīng)功能處于一級(jí)以及二級(jí)狀態(tài)的患者為47例，呈現(xiàn)較為優(yōu)異的狀況。結(jié)論 將神經(jīng)電生理監(jiān)測應(yīng)用于橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)中，能夠更好的保護(hù)患者的面神經(jīng)，提高患者面神經(jīng)的保留率以及功能的保護(hù)程度。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)電生理監(jiān)測;橋小腦角區(qū);腫瘤切除術(shù)中;面神經(jīng)保護(hù);應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R739 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）10（c）-0029-03

[Abstract] Objective To summarize and summarize the specific role of intraoperative neurophysiological monitoring in facial nerve protection in the cerebellopontine angle tumor resection. Methods From March 2018 to September 2019 in the hospital， 60 patients with tumors diagnosed as cerebellopontine angle were convenient selected as the study subjects. The neuroanatomy and functional data of patients undergoing neurophysiological monitoring during surgery were performed. Analyze and use this as a basis for evaluation. Results After facial nerve monitoring with neurophysiological monitoring， the number of facial nerve preservation cases was 56. After half a year， 47 patients with facial nerve function in primary and secondary status showed excellent conditions. Conclusion The application of neuroelectrophysiological monitoring in the cerebellopontine angle tumor resection can better protect the facial nerve of patients and improve the retention rate of facial nerve and the degree of functional protection.

[Key words] Neuroelectrophysiological monitoring; Cerebellopontine angle region; Tumor resection; Facial nerve protection; Application

橋小腦角區(qū)指的是由延髓、腦橋以及背方小腦形成的區(qū)域，此區(qū)域也是腫瘤的高發(fā)區(qū)域，例如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤以及靜脈球瘤等，在切除腫瘤時(shí)由于腫瘤位置較深，并且附近重要組織以及神經(jīng)結(jié)構(gòu)較多，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并且具有較高并發(fā)癥產(chǎn)生率，對(duì)面部神經(jīng)的損傷高，目前，治療此類患者時(shí)，手術(shù)治療不再僅將腫瘤全切除作為治療的唯一的標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，還需要在手術(shù)過程中盡量保護(hù)患者面部神經(jīng)功能，但是采用傳統(tǒng)的治療手段，不能有效地對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生的危害有效的控制，無法達(dá)到預(yù)期的治療效果，所以為有效提高治療效果，該院對(duì)60例橋小腦角區(qū)腫瘤患者在2018年3月—2019年9月期間開展研究，神經(jīng)電生理檢測儀監(jiān)測的保護(hù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

在該院方便選擇橋小腦角區(qū)腫瘤患者總計(jì)60例，患者的診斷結(jié)果符合小腦角區(qū)腫瘤指標(biāo)。男女比例為32∶28，最大年齡65歲，最小年齡32歲，左側(cè)35例，右側(cè)25例，中位年齡在42歲，其中聽神經(jīng)瘤患者為31例，腦膜瘤患者為20例，膽脂瘤患者為9例，在手術(shù)前均進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測，其中聽力受到損傷的患者為35例，聽力徹底喪失的例數(shù)為20例，面部神經(jīng)出現(xiàn)異常的患者為35例，走路不穩(wěn)定的患者為20例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可參考。研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者該人及其家屬了解研究內(nèi)容，且同意簽署知曉協(xié)議。

1.2 ?神經(jīng)電生理監(jiān)測方式

60例患者在接受神經(jīng)電生理監(jiān)測時(shí)，首先需要使用靜脈麻醉的方式給予患者的全麻，氣管插管時(shí)臨時(shí)給予肌松劑1次（5～10 mg），確保插管成功，開顱后至關(guān)顱前不使用肌松劑。神經(jīng)電生理監(jiān)測的主要原理為根據(jù)由神經(jīng)纖維受到刺激而產(chǎn)生的電位，通過肌電圖顯示，使用的檢測儀器為由美國NicoletEndearor公司研究生產(chǎn)的CADWELL術(shù)中監(jiān)護(hù)儀16通道[4]。

誘發(fā)電位監(jiān)測：分為經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP） 和經(jīng)皮層直接電刺激（FBM）兩種技術(shù)。該研究主要依靠經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）技術(shù)。MEP術(shù)中監(jiān)測需要電刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)產(chǎn)生下行電反應(yīng)，通過皮質(zhì)脊髓束，最終以復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）的形式產(chǎn)生可以測量的電生理信號(hào)。臨床上常使用CMAP的潛伏期和波幅作為監(jiān)測指標(biāo)[5]。

自由描記肌電圖，通常又稱自發(fā)性肌電圖（Spontaneous EMG）：在不受外界因素影響的前提下，對(duì)肌肉靜息電活動(dòng)進(jìn)行記錄時(shí)，是通過表面電極或針電極進(jìn)行，具有連續(xù)性，手術(shù)執(zhí)行過程中，若神經(jīng)配碰觸到或者受到機(jī)械性刺激，則會(huì)有動(dòng)作電位產(chǎn)生于受刺激神經(jīng)支配的肌肉上，肌肉會(huì)出現(xiàn)收縮現(xiàn)象。EMG監(jiān)測包括：①自發(fā)性肌電圖（Spontaneous Electromyography，SPEMG）和;②誘發(fā)性肌電圖（Triggered Eectromyograph TRGEMG）。

從肌電圖監(jiān)測的目的上來看，主要是為了在手術(shù)過程中，利用對(duì)肌肉收縮情況的記錄，了解支配肌肉的神經(jīng)功能有無變化，進(jìn)而判斷有無受損，監(jiān)測過程中，手術(shù)操作者可以通過檢測儀顯示器反應(yīng)出來的信息對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行調(diào)整，從而在最大程度上降低對(duì)神經(jīng)的損害、充分發(fā)揮保護(hù)作用。在正常狀態(tài)下，儀器監(jiān)測到的及細(xì)胞靜態(tài)下的積淀活動(dòng)情況，可以通過自發(fā)性肌電圖反應(yīng)。如果手術(shù)過程中神經(jīng)受到外部因素刺激，如牽拉等發(fā)生，則會(huì)有肌肉收縮的情況出現(xiàn)。橋小腦角區(qū)腫瘤可將面神經(jīng)向頭側(cè)推移至與三叉神經(jīng)接近的位置，術(shù)中是不能完全憑肉眼在術(shù)野內(nèi)分辨受到電刺激的是三叉神經(jīng)還是面神經(jīng)，監(jiān)測時(shí)需將同時(shí)監(jiān)測患側(cè)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)的自由描記肌電圖。因咀嚼肌是由三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)部支配，故將三叉神經(jīng)記錄電極放在同側(cè)咀嚼肌上， 監(jiān)測時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)口輪匝肌和咬肌互相干擾，觀察肌肉收縮及記錄肌肉動(dòng)作電位，可根據(jù)刺激神經(jīng)后出現(xiàn)肌肉收縮的反應(yīng)潛伏期鑒別：三叉神經(jīng)與面神經(jīng)反應(yīng)的潛伏期分別為<5 ms、7 ms。間斷經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（面MEP）和誘發(fā)神經(jīng)電刺激（Trigger分叉型）監(jiān)測面神經(jīng)。在患側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌、咀嚼肌的一次性針形電極（絞線）為記錄電極。記錄電極為針型電極，電極相距約1 cm 左右，地線置于脛前肌，碘伏常規(guī)消毒所監(jiān)測肌肉處，以3M貼膜固定。經(jīng)顱電刺激電極C1（陽極），C2（陰極）。C1為刺激極，置于頭部大腦皮質(zhì)投射纖維的分布，（面的區(qū)域內(nèi)）。C2為任意參考電極，通常置于Cz旁開2 cm處。Cz為國際腦電圖導(dǎo)聯(lián)10/20 系統(tǒng)頭皮電極定位法，刺激參數(shù)：無肌松麻醉下，面MEP刺激強(qiáng)度為70～90 V，最大不超過100 V， 麻醉、體位滿意后，測1～2次面MEP，作為基線，以便術(shù)中術(shù)后作對(duì)照。切除腫瘤過程中根據(jù)情況適時(shí)監(jiān)測。

在進(jìn)行監(jiān)測的過程中，需要掌握的要點(diǎn)有：對(duì)自由肌電某通道進(jìn)行密切觀察，如果有非正常性質(zhì)的符合動(dòng)作電位出現(xiàn)時(shí)，需要即刻提醒手術(shù)操作者調(diào)整手術(shù)方案，當(dāng)自發(fā)肌電圖恢復(fù)，可以再次開始手術(shù)操作。雙分叉刺激電極有0.1～0.5 mA的電流強(qiáng)度，是應(yīng)用于Trigger刺激肌電圖中的主要電極，主要用于判別面神的存在性與完整性。術(shù)中由于牽拉，擠壓，電灼......均會(huì)誘發(fā)面神經(jīng)自發(fā)肌電圖反應(yīng)，可通過改變操作消除，若術(shù)者在進(jìn)行瘤體分離時(shí)，需要使用較大的牽拉力度、較大牽拉面神經(jīng)幅度時(shí)，會(huì)有連續(xù)的面肌收縮動(dòng)作電位出現(xiàn)在動(dòng)態(tài)監(jiān)測自發(fā)肌電圖中。當(dāng)術(shù)者不確定面神經(jīng)是否存在時(shí)，通常給予Trigger刺激，刺激量在0.1～0.5 mA，當(dāng)確定面神經(jīng)存在時(shí)，減小刺激量，給予0.1～0.2 mA主動(dòng)電刺激，可記錄到4～10 ms的面肌肌電圖。

①有一些特殊手術(shù)中，面神經(jīng)自發(fā)肌電圖反應(yīng)會(huì)在面神經(jīng)受到輕微機(jī)械性刺激時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)停止手術(shù)操作后，即可消失?？赏ㄟ^改變操作消除，若術(shù)者在進(jìn)行瘤體分離時(shí)，需要使用較大的牽拉力度、較大牽拉面神經(jīng)幅度時(shí)，會(huì)有連續(xù)的面肌收縮動(dòng)作電位出現(xiàn)在動(dòng)態(tài)監(jiān)測自發(fā)肌電圖中。②手術(shù)過程中，術(shù)者能夠借助誘發(fā)肌電圖對(duì)患者面神經(jīng)的大致分布進(jìn)行辨別，如果患者面神經(jīng)不夠清晰，可以使用0.5～1 mA的電流進(jìn)行刺激，將面神經(jīng)確定。面神經(jīng)精確度越高，應(yīng)用刺激電流越小，一般能夠確定面神經(jīng)的面肌肌電圖的最終電流應(yīng)該是0.1 mA。③手術(shù)進(jìn)入末期，應(yīng)當(dāng)用0.1 mA電流，神經(jīng)電刺激與切除面神經(jīng)預(yù)后關(guān)系腫瘤后，對(duì)腦干端面神經(jīng)進(jìn)行刺激，此時(shí)能夠?qū)Σǚ?200 μV 的面肌復(fù)合動(dòng)作電位進(jìn)行記錄記錄。該研究將術(shù)后1周達(dá)到H-B分級(jí)中I～I(xiàn)II級(jí)視為面神經(jīng)功能保留。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的使用對(duì)面神經(jīng)保護(hù)有重要意義，能夠?qū)ι窠?jīng)解剖保留率有效提升，同時(shí)對(duì)于面神經(jīng)功能的早期恢復(fù)有更為顯著的優(yōu)勢。采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測對(duì)腫瘤的全切率并無顯著影響。術(shù)末神經(jīng)電刺激與面神經(jīng)預(yù)后關(guān)系：腫瘤切除后以0.1 mA電流刺激腦干端面神經(jīng)，可記錄到波幅大于200 μV的面神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位。對(duì)所有執(zhí)行手術(shù)的患者進(jìn)行180 d隨訪，面神經(jīng)功能均達(dá)到1～3級(jí)。

1.3 ?面部神經(jīng)等級(jí)評(píng)定

根據(jù)面部神經(jīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者在手術(shù)前后的面神經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將患者的面部神經(jīng)狀態(tài)分為6個(gè)等級(jí)[6]：①一級(jí)：患者的面部神經(jīng)功能正常。②二級(jí)：患者的面部輕度的癱瘓，在嘴角處不對(duì)稱。③三級(jí)：雖然在外觀上無法看出，但是閉眼運(yùn)動(dòng)需要用力。④四級(jí)，四級(jí)為重度面癱，對(duì)外貌有輕度的損傷，無法正常閉眼。⑤五級(jí)患者：的外貌會(huì)嚴(yán)重不對(duì)稱，只能嘴角小幅度運(yùn)動(dòng)。⑥六級(jí)：患者面部徹底喪失運(yùn)動(dòng)功能。

2 ?結(jié)果

在手術(shù)后，其中腫瘤全切除患者為51例，次全切患者為9例，以下為術(shù)后神經(jīng)功能與刺激電流之間的關(guān)系。見表1。

3 ?討論

在橋小腦角區(qū)腫瘤中，其應(yīng)用范圍呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢，對(duì)神經(jīng)電生理監(jiān)測加以利用，能夠準(zhǔn)確找到面神經(jīng)，模擬神經(jīng)走向，對(duì)于神經(jīng)的正常工作具有很高的價(jià)值，接受神經(jīng)檢測后的患者與未接受檢查的患者相比，可以有效提高患者的面神經(jīng)保留率，減少手術(shù)后的各類并發(fā)癥狀，在手術(shù)中，可以將腫瘤不完全切除而保證患者的面部神經(jīng)，將患者的面部神經(jīng)最大限度的保存[7]。該次研究結(jié)果證實(shí)，腫瘤全切除患者為51例，次全切患者為9例，其中面部神經(jīng)在手術(shù)中得到保留的患者為56例，隨訪半年，神經(jīng)損傷程度達(dá)到1～4級(jí)共計(jì)55例，5級(jí)4例。由此能夠證實(shí)，處于電神經(jīng)生理監(jiān)測下的患者，神經(jīng)瘤切除率以及神經(jīng)的保護(hù)程度得到極大的提升。而在宋海民等[8]在相關(guān)研究中表現(xiàn)，通過對(duì)實(shí)施橋小腦腫瘤切除手術(shù)的45例研究組患者面部神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)測，1～4級(jí)患者共計(jì)45例，5～6級(jí)0例，與該文結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，可見，在橋小腦腫瘤切除手術(shù)中，電生理監(jiān)護(hù)保護(hù)面神經(jīng)功能具有很強(qiáng)的實(shí)用性，可以使手術(shù)人員可以準(zhǔn)確的辨認(rèn)神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)的保護(hù)提供準(zhǔn)確的參考意見，可以最大限度地降低手術(shù)對(duì)神經(jīng)的損傷，對(duì)神經(jīng)功能提出保護(hù)，提高手術(shù)操作人員的精準(zhǔn)性，將由于手術(shù)造成的損傷降到最低，減輕由于手術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥，將患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步的提高。

該項(xiàng)試驗(yàn)中，根據(jù)研究結(jié)果顯示，統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有參考意義，對(duì)于橋小腦角區(qū)腫瘤患者，進(jìn)行神經(jīng)電生理的監(jiān)測，對(duì)患者面神經(jīng)的保護(hù)具有非常重要的效果，可以被推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-24）