丹梔逍遙散治療嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎1 例

許亞培，楊 倩，楊鑄鋒，楊 靜，李世濟(jì)，龍 潤，段洋洋

（1.河北省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院脾胃病科，石家莊 050011）

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（EG）為一種罕見疾病，主要以胃腸道組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主要特征，常表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。該病病因不明，多數(shù)有哮喘、蕁麻疹、過敏性鼻炎、藥物食物過敏史、血清免疫球蛋白E 增高。研究證實70%的外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，但并不是所有的EG 患者都會出現(xiàn)[1]，部分可正?；蚪档?，而且外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高程度與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤程度以及黏膜損傷程度無關(guān)[2]。病變部位常累及消化道全層組織[3]，發(fā)病年齡多為40～50 歲，男性居多[4-5]。90%患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后癥狀可緩解，但接觸過敏原后癥狀再次發(fā)生，提示EG 為過敏原引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病。該病易誤診為急性胃腸炎或十二指腸潰瘍，近期本院中西醫(yī)結(jié)合診治1 例，報道如下。

1 典型病案

患者女性，22 歲，大學(xué)生，平素學(xué)習(xí)壓力大。2018 年7 月8 日以“胃脘疼痛20 余天，惡心、嘔吐、黑便1 d”為主訴初診?，F(xiàn)病史：患者20 余天前因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘疼痛，夜間明顯，惡心、嘔吐，無燒心，無反酸。就診于村衛(wèi)生所，給予“奧美拉唑、甲硝唑”，用藥1 周后癥狀減輕。1 天前又因生氣出現(xiàn)胃脘灼熱疼痛，喜涼食，煩躁易怒，惡心、嘔吐，伴有黑便，遂來本院就診，血常規(guī)示：白細(xì)胞：11.89×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.4%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.2%。總蛋白64.20 g/L。尿液分析示：尿蛋白+，酮體+++，膽紅素+，潛血+++。肝膽胰脾彩超未見明顯異常。為求系統(tǒng)診治，以“急性胃腸炎”收入院。既往史、家族史無特殊，過敏性紫癜病史10 余年，曾服用強(qiáng)的松片，已停藥3 a。對阿奇霉素過敏，否認(rèn)食物過敏史。

入院后檢查結(jié)果：2018 年7 月9 日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞17.70×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.0%，淋巴細(xì)胞百分比4.2%，中性粒細(xì)胞絕對值16.12×109/L，查血淀粉酶166.40 U/L，C 反應(yīng)蛋白29.10 mg/L，紅細(xì)胞沉降率11 mm/h，D-二聚體9 130 ng/mL。凝血5 項：凝血酶原時間（PT）13.90 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.25。甲狀腺功能、腫瘤、自身抗體未見異常。胸部正位X 線檢查：腹部腸管積氣。全腹CT：胰尾區(qū)低密度。胸部CT：左肺上葉病變，建議抗感染后復(fù)查。電子胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎；十二指腸球部潰瘍病變，黏膜呈彌漫性充血、水腫、糜爛及隆起潰瘍，表面附著大量白苔及新鮮滲血，質(zhì)地脆，活檢2 塊（圖1）。病理示：黏膜慢性炎癥，間質(zhì)水腫，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（圖2）。入院后給予抑酸、抗感染、止血、保護(hù)胃黏膜及營養(yǎng)支持治療，效果不佳，仍胃脘脹痛，灼熱感，疼痛無規(guī)律，為陣發(fā)性，持續(xù)1～2 h，夜間脹滿明顯，無燒心反酸，偶有惡心嘔吐，納少，乏力，煩躁易怒，夜寐欠安，大便色黑，質(zhì)干，小便可，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

2018 年7 月11 日患者出現(xiàn)夜間低熱（體溫波動在36.9～37.4 ℃），乏力，胃脘脹滿、疼痛減輕，仍有灼熱感，無燒心反酸，無惡心嘔吐，夜寐欠安，未解大便，小便可，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞14.35×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.8%，淋巴細(xì)胞百分比8.7%，中性粒細(xì)胞絕對值12.30×109/L。血淀粉酶：176.80 U/L。血涂片：成熟紅細(xì)胞輕度大小不一，血小板單個散在分布，易見。免疫球蛋白G 5.96 g/L，補(bǔ)體C4 0.139 g/L。C 反應(yīng)蛋白43.10 mg/L。細(xì)胞角蛋白19 片段4.85 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶16.39 ng/mL，結(jié)核菌素試驗陰性。結(jié)合以上檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，考慮患者胃痛日久，郁熱傷陰，陰虛液耗，無以下溉，則出現(xiàn)夜間低熱、腸道失潤等陰虛內(nèi)熱之癥，故在前方案基礎(chǔ)上加用益氣復(fù)脈養(yǎng)陰益胃，喜炎平清熱解毒抗炎。

2018 年7 月13 日夜間低熱癥狀消失，患者自訴雙下肢散在大小不一瘀斑點(diǎn)，色紅或紫暗，無瘙癢及疼痛，胃脘隱痛，灼熱，口干，乏力，便干，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。皮膚科會診考慮過敏性紫癜，查血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比10%，結(jié)合病史、化驗檢查及胃鏡病理，最終診斷該病為EG。西醫(yī)予潑尼松25 mg，1 次/d，中醫(yī)認(rèn)為患者平素學(xué)習(xí)壓力較大，情志不舒，肝氣郁結(jié)不得疏泄，日久化熱，又因進(jìn)食辛辣燥熱食物誘發(fā)，故出現(xiàn)胃脘灼熱疼痛，多喜冷惡熱，胃脘得涼則舒；肝胃郁熱，逆而上沖，則煩躁易怒，惡心嘔吐；熱毒壅盛，迫血妄行，灼傷絡(luò)脈，血液外滲，出現(xiàn)下肢紫癜；胃痛日久，郁熱傷陰，津液不能上承，則口干。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，謹(jǐn)守病機(jī)，四診合參，將辨病與辨證相結(jié)合，以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，清熱涼血為大法，予丹梔逍遙散加減，具體方藥：牡丹皮15 g，梔子10 g，柴胡12 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，白芍10 g，赤芍12 g，生地20 g，白術(shù)12 g，薄荷10 g（后下），紫草10 g，白及10 g，仙鶴草15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，10 劑，早晚飯后溫服。方中牡丹皮瀉血中伏火，活血散瘀，梔子瀉火除煩，兩者合用清肝泄熱，柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白芍滋陰柔肝，三者合用養(yǎng)肝體助肝用，疏養(yǎng)并用。薄荷解郁柔肝，散熱止痛，白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，生姜和中健胃，赤芍清熱涼血、祛瘀止痛，紫草涼血活血、解毒透疹，生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，三者合用清熱涼血，瀉火止痛，白及、仙鶴草收斂止血，消腫生肌。

2018 年7 月23 日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.38×109/L，中性粒細(xì)胞百分比37.3%，淋巴細(xì)胞百分比54.1%，考慮與服用激素有關(guān)。電子胃鏡示：十二指腸球部黏膜粗糙、充血，呈顆粒樣改變，活檢2 塊，質(zhì)軟（圖3）。病理示：黏膜慢性炎癥（圖4）。胃脘部無明顯疼痛不適，無惡心、嘔吐，下肢瘀斑點(diǎn)減少，納可，大便可，寐可，舌紅，苔薄白，脈細(xì)，病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：EG（黏膜病變型），過敏性紫癜。出院后連服中藥2 個月，激素減量至停用。電話隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖1 十二指腸黏膜糜爛、潰瘍Fig.1 Duodenal mucosal erosion and ulcer

圖2 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（HE×100）Fig.2 Eosinophilic infiltration（HE×100）

圖3 治療后復(fù)查胃鏡，黏膜粗糙Fig.3 Review of gastroscopy after treatment，rough mucosa

圖4 黏膜慢性炎癥（HE×100）Fig.4 Chronic inflammation of mucosa（HE×100）

2 分析

EG 是一種以大量嗜酸細(xì)胞浸潤胃腸壁為特征的疾病，內(nèi)鏡檢查對本病有非常重要的診斷價值。內(nèi)鏡下常以胃竇、十二指腸、末端回腸和回盲部受累，表現(xiàn)為胃腸道黏膜的充血水腫、糜爛潰瘍、黏膜脆性增加[6]。

EG 是一種臨床少見病，其消化道癥狀與腹型過敏性紫癜十分相似[7]，兩者均表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的腹痛、腹瀉、黑便等胃腸道癥狀。當(dāng)難以鑒別時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，前者往往有藥物食物過敏史或者哮喘、過敏性鼻炎等既往史，當(dāng)發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、胃腸道癥狀、過敏病史，應(yīng)考慮EG 的可能，內(nèi)鏡取病理時應(yīng)多點(diǎn)活檢，提示嗜酸性粒細(xì)胞浸潤是診斷本病的關(guān)鍵。后者腹型過敏性紫癜是一種血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病年齡多為7～14 歲，偶見于成年人[8]，實驗室檢查提示白細(xì)胞偏高，嗜酸性粒細(xì)胞偏高或正常，CT 表現(xiàn)為：胃、十二指腸、結(jié)腸腸管呈節(jié)段性增厚，伴有少量積液滲出。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的紫癜皮疹、彌漫性腹痛且組織活檢顯示免疫球蛋白A 沉積可確診本病。

目前治療EG 療效最佳的藥物是糖皮質(zhì)激素，建議對無激素禁忌證的患者應(yīng)常規(guī)使用激素治療[9]，常用的是小劑量潑尼松，持續(xù)2～14 d 可獲得顯著的臨床效果[10]。EG 有一定自限性，但不接受激素治療的患者容易復(fù)發(fā)，因此聯(lián)合中醫(yī)藥治療本病效果顯著。EG 在中醫(yī)學(xué)當(dāng)中并無記載，屬于中醫(yī)“胃痛”范疇，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，提出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關(guān)，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础分赋觥罢{(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也”，提出運(yùn)用“通則不痛”之法。本病辨證當(dāng)屬肝郁脾虛，化火生熱，治以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，清熱涼血，予丹梔逍遙散加減（《內(nèi)科摘要》），若肝郁氣滯較重，加香附、郁金疏肝解郁；若脾胃氣滯，加理氣而不傷陰之香櫞、佛手解郁止痛；若火邪已傷胃陰，加麥門冬、石斛滋陰清熱；若大便出血，加地榆、槐花收斂止血；腹痛明顯，重用白芍、甘草緩急止痛；若心煩便秘、面赤舌紅，加大黃、黃芩、黃連使火降氣順。

3 結(jié)論

EG 為變態(tài)反應(yīng)性疾病[11]，臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，總體發(fā)病率低，易造成誤診、漏診，需要引起足夠重視。丹梔逍遙散加減治療本病效果顯著，逐漸減少激素劑量，直到停用，同時降低激素造成的不良反應(yīng)，為臨床研究和診治提供更好的方案。