消巖湯治療甲狀腺癌術(shù)后患者維持治療期的臨床觀察研究

張?zhí)N超，尹世強(qiáng)，賈英杰，馬 薇，宋博群

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381；2.國藥控股天津有限公司，天津 300040；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

甲狀腺癌近幾年在全球發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，新發(fā)病率列惡性腫瘤首位，2012 年北京市甲狀腺癌發(fā)病率比上十年增長了393.42%，年平均增長16.92%。發(fā)病年齡方面，女性在45 歲左右達(dá)到高峰，男性則簡單地隨著年齡增長逐漸升高[1-2]。甲狀腺癌首選手術(shù)切除，因其對(duì)放化療不甚敏感，故術(shù)后一般選擇131I 放射治療、口服左甲狀腺素片內(nèi)分泌抑制治療。但內(nèi)分泌抑制治療后引起的不良反應(yīng)、免疫功能下降以及術(shù)后出現(xiàn)頸部瘢痕等一系列臨床常見癥狀讓患者倍受痛苦[3]。為此，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科自2017 年對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)后采用中藥消巖湯治療，在穩(wěn)定病灶和改善患者生存質(zhì)量方面顯示了較好的優(yōu)勢(shì)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月—2018 年8 月在本院門診住院就診的甲狀腺癌手術(shù)患者62 例，將患者按照隨機(jī)數(shù)字分為治療組與對(duì)照組，男17 例，女45 例，年齡35～74 歲。全部病例均由組織學(xué)或病理學(xué)檢查確診，其中乳頭狀癌34 例，濾泡癌28 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2015 版《成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]與國內(nèi)2012 版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]，術(shù)后病理組織學(xué)確診為甲狀腺癌患者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《現(xiàn)代中醫(yī)臨床內(nèi)分泌病學(xué)》[6]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]以及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)（證候部分）》[8]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，入選患者為氣虛毒瘀型。主癥：神疲乏力，少氣懶言，手術(shù)疤痕，手術(shù)切口疼痛不適，頸部有壓迫感，舌淡暗，苔白膩或黃膩，脈沉弦或細(xì)。次癥：頭暈?zāi)垦?，心慌胸悶，手足麻木，肢體困倦。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；簽署相關(guān)知情同意書，自愿加入該研究者；依從性好者；無嚴(yán)重心肝腎、精神病及造血系統(tǒng)等原發(fā)?。豢ㄊ显u(píng)分≥70 分。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18 且＞75 歲；妊娠及哺乳期婦女；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者合并有其他腫瘤者；接受其他中藥、糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療者以及近3 月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定用藥者；觀察期不滿一半療程無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)者；對(duì)本藥過敏者；患者對(duì)本藥不能耐受；受試者依從性差、自行退出者。

1.3 治療方法 對(duì)照組口服優(yōu)甲樂（商品名：左甲狀腺素鈉片，德國默克公司，國藥準(zhǔn)字H20140052，產(chǎn)品規(guī)格：50 μg/片）治療，根據(jù)患者甲狀腺功能調(diào)整劑量。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上配合中藥湯劑消巖湯：生黃芪30 g，太子參15 g，郁金10 g，姜黃10 g，夏枯草15 g，生牡蠣30 g，白花蛇舌草15 g，蜂房15 g。中藥用傳統(tǒng)水煎煮方法，口服，每日1 劑，早晚2 次，療程為3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后甲狀腺癌患者免疫功能（T 淋巴細(xì)胞亞群水平）、血清促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白（TG）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）等甲狀腺功能指標(biāo)；神疲乏力、少氣懶言、手術(shù)疤痕、手術(shù)切口疼痛不適、頸部有壓迫感、頭暈?zāi)垦?、心慌胸悶、手足麻木、肢體困倦、舌淡暗、苔白膩或黃膩、脈沉弦或細(xì)，分別記錄治療前及治療后的癥狀評(píng)分，復(fù)發(fā)情況及血常規(guī)、肝腎功能等不良反應(yīng)。

1.5 中醫(yī)證候分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]計(jì)分，重度癥狀者計(jì)3 分，中度癥狀者計(jì)2 分，輕度癥狀者計(jì)1 分，無任何癥狀者計(jì)0 分。根據(jù)單項(xiàng)癥狀評(píng)分的總積分，依據(jù)其治療前后積分值的變化情況評(píng)定證候療效，凡積分值下降≥2/3 為顯著改善，≥1/3 但＜2/3 為部分改善，＜1/3 為無改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，若呈正態(tài)分布治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，若為偏態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀改善情況 兩組病例治療前中醫(yī)單項(xiàng)癥狀評(píng)分分布，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與同組治療前比較，治療組神疲乏力、少氣懶言、手術(shù)疤痕、手術(shù)切口疼痛不適、頸部有壓迫感、頭暈?zāi)垦！⑿幕判貝?、手足麻木、肢體困倦臨床癥狀均有顯著改善（P＜0.01）；對(duì)照組神疲乏力、少氣懶言、手術(shù)疤痕、手術(shù)切口疼痛不適、頸部有壓迫感、頭暈?zāi)垦?、心慌胸悶、手足麻木、肢體困倦臨床癥狀有水平改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，治療組神疲乏力、少氣懶言、手術(shù)疤痕、手術(shù)切口疼痛不適、心慌胸悶、手足麻木、肢體困倦臨床癥狀均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

2.2 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較 組內(nèi)比較，治療組FT3 水平較前增高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)T4 水平有升高，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），TSH、TG 水平顯著降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組FT3、FT4 水平改變，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），TSH、TG 水平改變，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，F(xiàn)T3、FT4 升高水平均優(yōu)于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TSH、TG 降低水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見表3。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候改善情況比較（s）Tab.2 Comparison of TCM syndrome improvement before and after treatment in two groups of patients（x±s） 分

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候改善情況比較（s）Tab.2 Comparison of TCM syndrome improvement before and after treatment in two groups of patients（x±s） 分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

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2.3 兩組患者各淋巴細(xì)胞亞群水平比較 兩組患者在治療前各淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較顯示，治療組患者治療后總T 細(xì)胞（CD3+）較治療前高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)前后不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)照組患者治療后較治療前無明顯變化，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。組間比較顯示，治療后治療組總T 細(xì)胞升高水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；兩組患者治療后T輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞（CD3+/CD4+）、T 抑制/毒性淋巴細(xì)胞（CD3+/CD8+）、B 淋巴細(xì)胞（CD3-/CD19+）、NK 淋巴細(xì)胞（CD3-/CD16+56+）水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較（x±s）Tab.3 Comparison of thyroid function before and after treatment in two groups of patients（x±s）

3 討論

中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“癭瘤”“石癭”范疇。宋代陳無擇《三因極—病證方論》記載：“堅(jiān)硬不可移者名石癭，皮色不變者即為柔癭，靜脈露著者名筋癭，赤脈交絡(luò)者名曰血癭，隨憂愁消長者名氣癭。”本病病機(jī)主要源自“氣”“痰”“瘀”“毒”四者搏結(jié)于頸前兩側(cè)，其中氣郁為首。肝木失于疏泄，氣機(jī)郁滯，乘伐脾土，脾失健運(yùn)，水濕無以得運(yùn)，濕聚成痰，流竄于全身各處，阻塞脈絡(luò)，血行不利，瘀滯脈絡(luò)，乃生瘀血。痰瘀互結(jié)日久，釀生毒邪，久耗機(jī)體氣血津液，損傷臟腑精氣，導(dǎo)致正氣虧虛，邪氣久戀不去。竄于頸前兩側(cè)，可見腫脹有形之物。甲狀腺癌術(shù)后，癌瘤雖被去除，但術(shù)后正氣受損，津液虧虛，臟腑機(jī)能減退，機(jī)體處于氣血虧損狀態(tài)，患者表現(xiàn)出神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃幕判貝?，少氣懶言，手足麻木的癥狀。術(shù)后正氣虧損，機(jī)能尚未恢復(fù)，“氣”“痰”“瘀”互結(jié)竄于頸部阻塞脈絡(luò)，經(jīng)脈不利，故可見手術(shù)疤痕，手術(shù)切口疼痛不適，頸部有壓迫感之象。脾主四肢，痰濕困脾，故肢體困倦。氣郁、痰瘀日久，又因術(shù)后外源性的“藥毒”及“放射性熱毒”互結(jié)愈盛，終致氣虛毒瘀之象[9-11]。本院賈英杰教授認(rèn)為“虛”“毒”“瘀”貫穿于腫瘤病程的始末，三者相互交織影響，“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”是腫瘤病機(jī)的關(guān)鍵所在，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷為外因又加重了病情[12-13]。腫瘤患者證候虛實(shí)錯(cuò)雜，往往多個(gè)證型并見。故賈教授以“扶正固本，解毒祛瘀”為大法，辨證施治。同時(shí)根據(jù)標(biāo)本緩急、權(quán)衡正邪、急則治標(biāo)的原則采用“活血化瘀，清熱解毒”為主，配合行氣藥物，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，臨床可見較好療效。

3.1 針對(duì)術(shù)后特點(diǎn)，重用黃芪，快速有效改善臨床癥狀 《黃帝內(nèi)經(jīng)》評(píng)熱病論篇第三十三中云：“邪之所湊，其氣必虛。”甲狀腺癌手術(shù)常常造成患者氣血的大量耗傷，氣不固表，衛(wèi)外不固，而出現(xiàn)神疲乏力、少氣懶言、多汗、動(dòng)則汗出等氣虛證，“津血同源”，導(dǎo)致患者津液匱乏，出現(xiàn)咽喉嘶啞、潮熱汗出、口干舌燥、大便干、舌光紅無苔等陰虛證[14]。黃挺教授認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后，癌毒雖已去，但其正氣虧損大半，氣血津液受損，機(jī)體處于一種陰陽失衡的狀態(tài)，因虛致實(shí)，故可見虛的基礎(chǔ)上夾有痰、瘀、毒等[9]。消巖湯能針對(duì)甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的氣陰兩虧癥狀，重用黃芪以益氣養(yǎng)陰顧其根本為主，輔以解毒祛瘀治其標(biāo)，快速提高患者機(jī)體免疫功能，緩解其臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

表4 兩組患者各淋巴細(xì)胞亞群水平比較（x±s）Tabl.4 Comparison of lymphocyte subsets in two groups of patients（x±s）%

3.2 減輕內(nèi)分泌抑制治療的毒副反應(yīng) 甲狀腺癌患者術(shù)后需要終身服用左甲狀腺素片，但其口服劑量較難控制，若劑量不足，臨床上出現(xiàn)氣虛癥狀，如神疲乏力、食欲減退、四肢水腫等。若劑量過大，臨床上出現(xiàn)陰虛癥狀，如胸悶心悸、潮熱汗出、消瘦、激動(dòng)震顫等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[15]。筆者認(rèn)為左旋甲狀腺素片“性溫”，皆易耗氣傷陰，氣陰不足，陰不斂陽而致諸癥。故消巖湯中重用生黃芪、太子參為君，配以北沙參、麥門冬、枸杞、雞血藤等藥物益氣養(yǎng)陰生津，大棗、甘草溫補(bǔ)脾胃。本次臨床結(jié)果表明，消巖湯可有效改善患者神疲乏力、少氣懶言、手術(shù)切口疼痛不適、心慌胸悶、手足麻木、肢體困倦臨床癥狀。

3.3 有效降低血清TG 水平，預(yù)防甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 血清TG 水平含量是判斷甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特異性指標(biāo)之一。消巖湯中重用生黃芪，大劑量扶正之品以驅(qū)邪外出，同時(shí)還選用郁金、姜黃為臣藥，以活血祛瘀，行氣解郁；白花蛇舌草、夏枯草、生牡蠣為佐藥，以清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)；蜂房為使藥，以搜剔經(jīng)絡(luò)中之瘀毒。本次臨床結(jié)果表明，消巖湯能明顯抑制TG 產(chǎn)生，從整體來調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，抑制TG的升高，有效防止或延緩甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

本研究結(jié)果初步表明，在甲狀腺癌患者術(shù)后維持期，消巖湯能有效地緩解臨床癥狀、降低血清TSH和血清TG 含量、升高血清FT3 和血清FT4、提高患者免疫功能，尤其能較快、有效地改善口服左甲狀腺素鈉片引起的常見不良癥狀，值得臨床推廣。但本研究不足之處在于樣本量相對(duì)較小，且為單中心研究，下一步有望擴(kuò)大樣本數(shù)量，以獲得更可靠、可信的臨床資料。