陰道彩超聯(lián)合實時三維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管積水診斷中的應(yīng)用價值

陳 彩 張 琴 孫宇曦 王文娟 盧伊珣 王興民

1.廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院婦科超聲室，廣西柳州 545001；2.廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院病理科，廣西柳州 545001

輸卵管性繼發(fā)不孕占女性不孕癥的35%[1]，而輸卵管積水是繼發(fā)不孕的主要原因之一，在輸卵管性不孕中占10%～30%[2]。輸卵管積水不僅會導(dǎo)致不孕，還會影響體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的成功率[3]。目前，輸卵管積水越來越受重視，其治療方法多樣但療效各不相同，臨床主要根據(jù)患者輸卵管積水的程度決定治療方式[4-8]，故明確診斷十分重要。本研究對經(jīng)陰道彩超、實時三維子宮輸卵管超聲造影（RT-3DHyCoSy）及陰道彩超聯(lián)合RT-3D-HyCoSy診斷結(jié)果進(jìn)行對比分析，以腹腔鏡手術(shù)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析3種方法診斷輸卵管積水的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2018年10月在廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）就診，經(jīng)陰道彩超診斷為輸卵管積水的不孕癥婦女60例，其中一側(cè)輸卵管積水33例，雙側(cè)輸卵管積水27例；既往因異位妊娠切除單側(cè)輸卵管1例；年齡21～41歲，平均（32.5±2.3）歲；不孕時間1～6年，且近期無急性感染性疾病。患者在月經(jīng)凈后3～7 d（期間無性生活史）進(jìn)行RT-3D-HyCoSy 檢查。

檢查前均簽署知情同意書。本研究實驗設(shè)計和方案充分考慮安全性原則，符合倫理原則，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

陰道彩超檢查：使用Aplio 300超聲診斷儀（東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社，批號：2014第32333188）和GE Voluson E8超聲診斷儀（GE Healthcare Austria GmbH&Co OG，批號：20152231495），探頭頻率4～10 MHz。均由我院婦科門診超聲主治醫(yī)師完成。

RT-3D-HyCoSy 檢查：使用GE Voluson E8實時超聲診斷儀，RIC5-9-D 探頭（GE Healthcare Austria GmbH &Co OG，批號：H48651MS），造影中心頻率5.0～9.0 MHz，采用編碼造影成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（MI）為0.14。造影劑為SonoVue（Bracco，批號：19A037A/F190804Z、F190901Z/19A046A、19A038A/F190805Z），每瓶注入5 mL 生理鹽水震蕩混勻備用，造影時抽取4 mL 加入20 mL 生理鹽水混合后經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入宮腔。同時進(jìn)行RT-3D-HyCoSy 檢查，觀察造影劑在宮角、雙側(cè)輸卵管及盆腔的顯影狀況。記錄推注造影劑時的壓力，并全程記錄整個造影過程。RT-3D-HyCoSy檢查由1位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師和1位推注造影劑助手操作，并由1名醫(yī)師記錄、編輯報告。

聯(lián)合診斷檢查：上述兩種方法同時進(jìn)行。RT-3DHyCoSy 及聯(lián)合診斷法的診斷工作由RT-3D-HyCoSy檢查醫(yī)師和1名超聲主治醫(yī)師共同完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 陰道彩超診斷輸卵管積水的聲像圖表現(xiàn) 在子宮兩旁可見一側(cè)或兩側(cè)向盆腔側(cè)壁延伸的液性暗區(qū)，呈臘腸樣、串珠樣或囊袋樣，內(nèi)部可見不完全分隔帶，兩側(cè)卵巢可顯示[9]。彩色多普勒血流顯像（CDFI）在增粗的輸卵管壁上可見短棒狀的血流信號。

1.3.2 RT-3D-HyCoSy 檢查輸卵管積水評判標(biāo)準(zhǔn) 推注造影劑時阻力增大，需加壓注射，停止加壓后可觀察到液體反流，宮腔形態(tài)飽滿。造影劑進(jìn)入卵巢旁的液性暗區(qū)內(nèi)，形成漩渦狀流動聚集，不向周圍擴(kuò)散，液性暗區(qū)內(nèi)徑擴(kuò)大，輸卵管傘端無造影劑溢出，卵巢周圍無造影劑彌散。三維成像可見輸卵管增粗迂曲呈囊狀膨大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類變量采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；一致性比較采用Kappa 檢驗。以P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制ROC 曲線，計算各項參數(shù)及曲線下面積（AUC）。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡手術(shù)檢查結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)檢查診斷輸卵管積水共99條，卵巢囊腫4例，附件囊腫3例，包裹性積液2例。

2.2 三種檢查方法與腹腔鏡診斷結(jié)果比較

三種檢查方法與腹腔鏡診斷的比較結(jié)果見表1。

表1 三種檢查方法與腹腔鏡診斷結(jié)果比較（條）

2.3 Kappa 檢驗及ROC 曲線結(jié)果

Kappa 檢驗結(jié)果顯示，單獨使用陰道彩超，一致性為0.176；單獨使用RT-3D-HyCoSy，一致性為0.749；聯(lián)合診斷一致性為0.971。聯(lián)合診斷的一致性符合率顯著高于單獨使用陰道彩超、RT-3D-HyCoSy（P<0.05）。

ROC 曲線結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷輸卵管積水的靈敏度為98.9%，特異度為95.0%，陽性預(yù)測值為98.9%，陰性預(yù)測值為95.0%，AUC 為0.995。見表2、圖1。

表2 三種檢查方法的診斷價值分析

圖1 ROC 曲線結(jié)果

3 討論

輸卵管積水是由于盆腔感染導(dǎo)致盆腔內(nèi)組織粘連，輸卵管遠(yuǎn)端堵塞，漿液性滲出物逐漸聚集潴留于管腔，導(dǎo)致輸卵管擴(kuò)張、膨大而形成[10]。目前大部分學(xué)者認(rèn)為，輸卵管積水對IVF-ET 造成不良影響，可降低其妊娠成功率，增加流產(chǎn)率[11-14]。隨著輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展，及時、準(zhǔn)確地診斷輸卵管積水是臨床診治的關(guān)鍵之一。經(jīng)陰道彩超檢查是婦科最常用的輔助檢查方法[15]，可初步篩查液性暗區(qū)是否來源于輸卵管，但在超聲影像學(xué)上，輸卵管積水極易與盆腔卵巢冠囊腫、盆腔包裹性積液相混淆[16]。輸卵管積水合并卵巢囊腫時也容易因僅注意到卵巢囊腫而導(dǎo)致誤診、漏診[17]。

目前子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）評價輸卵管通暢性具有直觀、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、無輻射、無需避孕等優(yōu)點[18-24]，越來越受到臨床的重視。RT-3D-HyCoSy 可以完整地記錄造影的全過程，彌補了3D-HyCoSy 無法觀察造影劑在輸卵管內(nèi)流動的弊端，克服了二維輸卵管超聲造影不連續(xù)的缺點[25-26]，能夠?qū)崟r、連續(xù)觀察宮腔及輸卵管的顯影及造影劑在卵巢周圍的包繞和盆腔彌散情況；可以直觀地顯示子宮及雙側(cè)輸卵管的立體形態(tài)，更加準(zhǔn)確、客觀地評價宮腔的形態(tài)和輸卵管的通暢性，且較少依賴于醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗，具有顯著的優(yōu)越性。

本研究使用RT-3D-HyCoSy 診斷輸卵管積水的靈敏度為89.9%，特異度為95.0%，提示RT-3D-Hy-CoSy 作為輸卵管積水診斷方法的效能較高。RT-3DHyCoSy 技術(shù)可實時觀察造影劑在輸卵管積水患者的輸卵管遠(yuǎn)端不斷聚集、增大，且造影劑不向周圍擴(kuò)散，輸卵管傘端無造影劑溢出。二維補充觀察發(fā)現(xiàn)造影劑強回聲聚集于附件區(qū)液性暗區(qū)內(nèi)，且范圍逐漸增大，并可見造影劑強回聲光點大部分聚集于液性暗區(qū)上層。這是由于SonoVue 造影劑微泡直徑僅2.4 μm，低溶解性的氣體成分進(jìn)入輸卵管積水內(nèi)部時易懸浮在液體上方。但輸卵管近端堵塞時RT-3D-HyCoSy 無法診斷輸卵管積水，需要聯(lián)合陰道彩超進(jìn)行診斷。

本研究有5例經(jīng)陰道彩超檢查診斷為輸卵管積水；而RT-3D-HyCoSy 診斷為輸卵管近端堵塞，二維補充觀察液性暗區(qū)內(nèi)部無造影劑回聲；經(jīng)陰道彩超聯(lián)合RT-3D-HyCoSy 技術(shù)診斷為輸卵管積水，且與腹腔鏡結(jié)果相符合。說明該輸卵管積水不與宮腔相通，對于此類患者進(jìn)行IVF-ET 治療時，無需進(jìn)行輸卵管結(jié)扎或切除。此外，本研究有2例經(jīng)陰道彩超診斷為輸卵管積水；而RT-3D-HyCoSy 診斷結(jié)果顯示通暢。原因可能是積水程度輕，傘端堵塞不全或輸卵管局部黏液堵塞，RT-3D-HyCoSy 檢查時以一定的壓力將造影劑注入宮腔及輸卵管內(nèi)，通過推注壓力疏通輸卵管。另1例漏診是由于輸卵管積水量少，膨大不明顯，RT-3D-HyCoSy 僅診斷為輸卵管遠(yuǎn)端堵塞。術(shù)后20 min左右復(fù)查陰道彩超可見附件區(qū)管狀液性暗區(qū)，聯(lián)合RT-3D-HyCoSy 診斷為輸卵管積水。

綜上所述，陰道彩超聯(lián)合RT-3D-HyCoSy 可實時動態(tài)、反復(fù)觀察輸卵管的走形及其與周圍組織的關(guān)系，判斷積水類型，進(jìn)一步提高輸卵管積水診斷的靈敏度、準(zhǔn)確率，以及對附件區(qū)囊性腫物的鑒別診斷，可為臨床選擇和制訂合理的治療方案提供有價值的依據(jù)。