七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學的影響

艾金蓮 肖金輝 劉 榮 王敏華 桂新星

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院麻醉科，江西鷹潭 335000

子宮肌瘤是育齡婦女常見的子宮平滑肌增生良性腫瘤[1]，以腹部包塊、疼痛、子宮出血、壓迫癥狀等為主要表現(xiàn)。目前腹腔鏡下切除術(shù)為根治子宮肌瘤的首選方法[2]，但圍術(shù)期因麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學變化可造成心動加快、呼吸頻率加快、感染等，顯著影響患者生理和心理狀態(tài)及術(shù)后恢復[3]。麻醉藥物種類和方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等均可對患者的應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學產(chǎn)生影響。瑞芬太尼是臨床手術(shù)常用的麻醉誘導和維持劑，具有較強的鎮(zhèn)痛效果，且半衰期短、清除速率快、對心血管的影響較小[4]。七氟醚為一種吸入性全身麻醉藥，在誘導速度、麻醉效能、血氣分配系數(shù)等方面具有顯著優(yōu)勢[5]。學者發(fā)現(xiàn)，麻醉時這兩類藥物的應(yīng)用可有效降低手術(shù)過程中的不良應(yīng)激反應(yīng)[6]，但對其聯(lián)合應(yīng)用的研究較少。因此本研究采用七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，觀察其對子宮肌瘤切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2018年10月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院（以下簡稱“我院）擬行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的86例患者為研究對象，年齡18～70歲，體重指數(shù)（BMI）21.42～27.88 kg/m2，病程16.51～19.18個月，腫瘤大小4.20～9.45 cm，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組各43例。排除標準：①嚴重心肝腎功能不全；②對本研究藥物過敏或不耐受；③BMI≥30 kg/m2；④合并凝血功能障礙或有出血性疾??；⑤孕婦、哺乳期或其他腫瘤患者。兩組患者的年齡、BMI、病程、腫瘤大小、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：BMI：體重指數(shù)

1.2 方法

術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h?；颊呷胧中g(shù)室后，開通右上肢靜脈通路并輸注乳酸林格液10～15 mL/（kg·h）。采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測兩組患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）及心電圖、腦電雙頻指數(shù)（BIS）?；颊呔嬲治?.5 L/min，進行全身麻醉，依次靜注維庫溴銨0.1 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg 和瑞芬太尼2～3 μg/（kg·h）（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20140930，規(guī)格：1 mg，以瑞芬太尼計）進行誘導麻醉。待肌肉松弛后行氣管插管，并行機械通氣，設(shè)潮氣量為8～12 mL/kg，氧流量2.5L/min，呼吸頻率10～14次/min。二氧化碳氣腹建立時，將通氣壓力設(shè)為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持時，對照組靜注丙泊酚4～8 mg/（kg·h），研究組復合吸入1.5%～3.0%的七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：20140723，規(guī)格：120 mL）聯(lián)合瑞芬太尼靜注，瑞芬太尼的濃度維持在2～3 μg/（kg·h）。兩組均在術(shù)中間斷注射羅庫溴銨5～10 mg/次維持肌肉松弛。術(shù)畢停用麻醉藥物，患者恢復自主呼吸和意識后拔管。局部注射2%的鹽酸利多卡因3～5 mL 減輕切口疼痛。對于術(shù)中出現(xiàn)HR 減慢<50次/min 或血壓下降≥20%者，減少瑞芬太尼和七氟醚的用藥濃度，必要時給予麻黃堿；術(shù)后若出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐、煩躁等，則以注射復方氨林巴比妥緩解癥狀，鎮(zhèn)痛給予氟比洛芬酯50 mg 靜脈滴注。

1.3 觀察指標

①記錄患者麻醉誘導時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量等手術(shù)相關(guān)參數(shù)。②在麻醉前5 min（T0）、氣腹建立后的30 min（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）和術(shù)后2 h（T3）收集患者的靜脈血5 mL，肝素抗凝，離心半徑10 cm，3000 r/min 離心15 min，-70℃凍存。血清皮質(zhì)醇（COR）、腎上腺素（A）和去甲腎上腺素（NA）采用放射免疫法檢測，C-反應(yīng)蛋白（CRP）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒均購自上?？道缮锛夹g(shù)有限公司。血糖（GLU）測定采用羅氏卓越型血糖儀。③記錄T0、T1、T2時的HR、MAP、SBP 和SpO2。④記錄患者嗜睡、胃腸道不適、頭昏、煩躁不安、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)參數(shù)

兩組麻醉誘導時間、手術(shù)時間和術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較（）

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標

T0～T3時，兩組COR、A、NA 和GLU 水平均先升高后降低，且兩組T1、T2時各項指標均高于T 時，而研究組T1和T2時COR、A、NA 和GLU 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組CRP 水平在各時間段不斷上升，T1～T3時研究組均低于同期對照組，且均高于本組T0時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 血流動力學指標

T0～T2時，兩組HR、MAP 和SBP 均先上升后下降，T1和T2時均高于本組T0時，且研究組低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。兩組各時期的SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較（）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較（）

注：與本組T0比較，aP <0.05；與本組T1比較，bP <0.05；與本組T2比較，cP <0.05；與對照組同期比較，*P <0.05。COR：血清皮質(zhì)醇；A：腎上腺素；NA：去甲腎上腺素；GLU：血糖；CRP：C-反應(yīng)蛋白

表4 兩組血流動力學指標比較（）

表4 兩組血流動力學指標比較（）

注：與本組T0比較，aP<0.05；與對照組同期比較，bP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度；SBP：收縮壓

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是目前治療婦科腫瘤的常見微創(chuàng)技術(shù)[7]，術(shù)中麻醉、手術(shù)應(yīng)激、緊張心理等因素均可引起患者產(chǎn)生下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮等一系列全身性非特異性應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為COR、A、NA 和GLU 水平的顯著升高[8]。A 和NA 屬兒茶酚胺類激素，其水平變化與應(yīng)激的強度正相關(guān)；COR 為一種糖皮質(zhì)激素，具有允許兒茶酚胺等激素產(chǎn)生警覺反應(yīng)、增強機體對傷害“抵抗力”和基礎(chǔ)“耐受性”的作用[9]；應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，胰島素分泌不足可造成應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，故COR、A、NA 和GLU 均可作為判斷機體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標。此外，手術(shù)創(chuàng)傷等刺激還可激活機體的免疫系統(tǒng)，造成炎癥介質(zhì)的平衡失調(diào)，表現(xiàn)為CRP、IL-6等促炎癥因子的分泌亢進，故CRP等炎癥相關(guān)指標亦可作為應(yīng)激反應(yīng)的監(jiān)測指標[10]。術(shù)中麻醉藥物的選擇對于患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學具有顯著影響[11]。瑞芬太尼為人工合成阿片類藥物，與μ 受體結(jié)合力較強，易被機體迅速代謝，無蓄積并可快速達到血-腦平衡，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，常用于麻醉誘導[12]。麻醉維持藥物中，丙泊酚和七氟醚應(yīng)用較廣，其中丙泊酚為靜脈麻醉藥，具有短效強效、可調(diào)節(jié)性強、清除率高等特點[13]，七氟醚為吸入性麻醉藥，麻醉功效平穩(wěn)、快速、呼吸道刺激性小且對循環(huán)抑制輕，兩者各有優(yōu)勢。因此本研究分別采取七氟醚和丙泊酚復合瑞芬太尼進行麻醉誘導和維持，比較其對患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學指標方面的影響。

本研究顯示，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標及血流動力學指標均呈現(xiàn)一定波動，研究組的波動幅度較對照組更平穩(wěn)，這與丁雷鳴等[15]及盧孫山等[16]的研究結(jié)果相符。分析原因可能為：①七氟醚可抑制副交感神經(jīng)興奮，可有效降低應(yīng)激反應(yīng)[17]；②七氟醚可促進前列腺素和NO 的生成，改善內(nèi)皮功能，從而促進血液循環(huán)，緩解血流動力學的波動[18]；③七氟醚可抑制細胞內(nèi)鈣的沉積和氧自由基的產(chǎn)生，從而穩(wěn)定細胞膜、舒張血管，減輕缺血再灌注損傷并抑制CRP等細胞因子的釋放[19]；④七氟醚起效快、麻醉深度深，可有效減輕或消除患者的心理應(yīng)激反應(yīng)[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉可有效降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。說明該麻醉方法安全性佳，可能與其對應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學的刺激作用小、術(shù)后清醒快有關(guān)。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉下行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)可有效減輕術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學的波動，提高麻醉和手術(shù)的安全性。