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      4種常見(jiàn)消化道腫瘤術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析

      2019-12-23 08:57:36賈啟明劉暢周東民張濤
      癌癥進(jìn)展 2019年22期
      關(guān)鍵詞:感染率消化道空腹

      賈啟明,劉暢,周東民,張濤

      1鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院ICU,鄭州 450000

      2鄭州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科,鄭州 450000

      多年來(lái),消化道腫瘤一直在世界范圍內(nèi)呈高發(fā)態(tài)勢(shì),十大高發(fā)病率腫瘤中有5種來(lái)自消化道[1]。中國(guó)每年消化道腫瘤新發(fā)病例約150萬(wàn)例,死亡病例約100萬(wàn)例[2]。目前消化道腫瘤的主要治療方法仍是手術(shù)治療。有研究指出,腫瘤患者術(shù)后感染可導(dǎo)致二次住院治療甚至二次手術(shù),嚴(yán)重的感染甚至?xí)苯訉?dǎo)致患者死亡[3-4]。Jenks等[5]研究指出,腫瘤患者術(shù)后感染會(huì)增加較多的醫(yī)療費(fèi)用。然而,國(guó)內(nèi)綜合報(bào)道和分析消化道腫瘤患者術(shù)后感染的文獻(xiàn)較少。本研究分析了4種常見(jiàn)消化道腫瘤(食管癌、胃癌、結(jié)腸癌及直腸癌)患者的術(shù)后感染情況及其危險(xiǎn)因素,以期為消化道腫瘤患者的臨床治療和術(shù)后護(hù)理提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇2017年7月至2018年4月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療的消化道腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為食管癌、胃癌、結(jié)腸癌或直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時(shí)已發(fā)生未能控制的嚴(yán)重感染;②卡氏功能狀態(tài)評(píng)分<70分;③合并其他未能控制的嚴(yán)重疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入512例患者,其中,食管癌患者192例,胃癌患者109例,結(jié)腸癌患者116例,直腸癌患者95例;男305例,女207例;年齡為37~79歲,平均年齡為(58.25±12.76)歲。食管癌患者中,Ⅰ期36例,Ⅱ期59例,Ⅲ期62例,Ⅳ期35例;胃癌患者中,Ⅰ期13例,Ⅱ期15例,Ⅲ期39例,Ⅳ期42例;結(jié)腸癌患者中,Ⅰ期19例,Ⅱ期41例,Ⅲ期39例,Ⅳ期17例;直腸癌患者中,Ⅰ期23例,Ⅱ期23例,Ⅲ期36例,Ⅳ期13例。

      1.2 觀察指標(biāo)

      觀察患者的臨床資料,包括感染部位、性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)前血清白蛋白(albumin,ALB)水平、合并糖尿病情況、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)及合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制情況。

      1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

      感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》[6]。ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]:Ⅰ級(jí)為體格健康,發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好,各器官功能正常;Ⅱ級(jí)為除腫瘤外,有輕度并存病,功能代償健全;Ⅲ級(jí)為并存病較嚴(yán)重,體力活動(dòng)受限,但尚能應(yīng)付日?;顒?dòng)。卡氏功能狀態(tài)評(píng)分[8]:無(wú)癥狀和體征為100分;能進(jìn)行正常活動(dòng),有輕微癥狀和體征為90分;可勉強(qiáng)進(jìn)行正?;顒?dòng),有一些癥狀或體征為80分;生活能自理,但不能維持正常生活和工作為70分;生活可大部分自理,但偶爾需要?jiǎng)e人幫助為60分;生活不能完全自理,常需要人照顧和幫助為50分;生活不能自理,需要特別照顧和幫助為40分;生活嚴(yán)重不能自理為30分;病重,需要住院和積極的支持治療為20分;病危,臨近死亡為10分。BMI=體重(kg)/身高(m)2。合并糖尿病患者圍手術(shù)期空腹血糖水平控制目標(biāo)為<10.0 mmol/L,圍手術(shù)期每次空腹血糖均<10.0 mmol/L即為圍手術(shù)期血糖控制達(dá)標(biāo),否則為不達(dá)標(biāo)。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸模型分析腫瘤患者術(shù)后感染的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 各類型腫瘤患者的感染情況

      所有腫瘤患者的術(shù)后感染率為13.48%(69/512),其中食管癌、胃癌、結(jié)腸癌和直腸癌患者的術(shù)后感染率分別為 12.50%(24/192)、11.01%(12/109)、13.79%(16/116)和17.89%(17/95)。手術(shù)部位感染率和肺部感染率分別為6.05%(31/512)和4.30%(22/512),均高于其他感染的發(fā)生率。(表1)

      表1 各類型腫瘤患者的感染情況[n=512,n(%)]

      2.2 消化道腫瘤患者術(shù)后感染率影響因素的單因素分析

      不同性別、年齡、腫瘤部位、手術(shù)方式、住院時(shí)間的消化道腫瘤患者的術(shù)后感染率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);TNM分期為Ⅲ~Ⅳ期、BMI≥24 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)前血清 ALB<35 g/L、合并糖尿病、ASA分級(jí)為Ⅱ~Ⅲ級(jí)的消化道腫瘤患者的術(shù)后感染率均高于TNM分期為Ⅰ~Ⅱ期、BMI<24 kg/m2、手術(shù)時(shí)間<3 h、術(shù)前血清ALB≥35 g/L、未合并糖尿病、ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

      2.3 消化道腫瘤患者術(shù)后感染率影響因素的多因素分析

      Logistic回歸分析結(jié)果顯示,BMI≥24 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)前血清ALB<35 g/L及合并糖尿病均是消化道腫瘤患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。(表3)

      表2 消化道腫瘤患者術(shù)后感染率影響因素的單因素分析(n=512)

      表3 消化道腫瘤患者術(shù)后感染率影響因素的多因素分析(n=512)

      2.4 圍手術(shù)期空腹血糖控制情況與術(shù)后感染的關(guān)系

      64例消化道腫瘤患者合并糖尿病,均于圍手術(shù)期控制空腹血糖??崭寡强刂撇贿_(dá)標(biāo)患者的術(shù)后感染率為33.33%(11/33),明顯高于空腹血糖控制達(dá)標(biāo)患者的9.68%(3/31),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.234,P<0.01)。

      3 討論

      術(shù)后感染不僅是腫瘤患者進(jìn)行后續(xù)放化療的嚴(yán)重障礙,還是導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和治療費(fèi)用增加的重要原因[9-10]。因此,預(yù)防術(shù)后感染一直是外科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一。消化道腫瘤的發(fā)病率較高,但中國(guó)關(guān)于消化道腫瘤術(shù)后感染影響因素的研究較少[11]。

      Lee等[12]研究指出,腫瘤患者術(shù)后感染主要為手術(shù)部位感染,與本研究結(jié)果一致。本研究的512例消化道腫瘤患者中,69例發(fā)生術(shù)后感染,術(shù)后感染率為13.48%,其中手術(shù)部位感染率和肺部感染率分別為6.05%和4.30%,均高于其他感染的發(fā)生率,與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[13-14]。本研究還統(tǒng)計(jì)了不同腫瘤不同感染部位的感染率,發(fā)現(xiàn)不同消化道腫瘤各部位感染率均以手術(shù)部位感染和肺部感染居多。

      有研究指出,空氣中平均每小時(shí)有5×104個(gè)細(xì)菌落到手術(shù)區(qū)域[15]。因此,手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),手術(shù)部位沾染的細(xì)菌越多,理論上感染的風(fēng)險(xiǎn)也越大。本研究?jī)H選取了4種最常見(jiàn)、手術(shù)時(shí)間較接近的腫瘤(食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌)作為研究對(duì)象。結(jié)果顯示,512例患者中,237例患者的手術(shù)時(shí)間≥3 h,其感染率為16.88%(40/237),高于手術(shù)時(shí)間<3 h患者的10.55%(29/275),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);進(jìn)一步的Logistic回歸分析結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間≥3 h是消化道腫瘤患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。筆者認(rèn)為,手術(shù)室環(huán)境管理應(yīng)長(zhǎng)期、持續(xù)加強(qiáng),一是要盡量使用縮短手術(shù)時(shí)間的術(shù)式和器械,二是要嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室的人員數(shù)量,三是要強(qiáng)化感染控制科的職能,加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作技術(shù)的檢查和管理,四是要鼓勵(lì)減少手術(shù)污染的創(chuàng)新手段和管理方法[16]。

      眾所周知,機(jī)體健康和免疫力正常是抵御外界感染的關(guān)鍵,當(dāng)皮膚切開(kāi)后,正?;罨拿庖呒?xì)胞才能有效吞噬致病菌[17]。研究表明,血清ALB是單核細(xì)胞進(jìn)入組織間隙后正?;罨谋匾獥l件,營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),血清ALB水平較低,可誘導(dǎo)單核細(xì)胞過(guò)早凋亡,減少其進(jìn)入組織間隙的數(shù)量,降低巨噬細(xì)胞的活力[18]。本研究結(jié)果表明,術(shù)前血清ALB<35 g/L是消化道腫瘤患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。因此,為降低消化道腫瘤患者的感染風(fēng)險(xiǎn),糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良,必要時(shí)可給予靜脈ALB輸注[19]。

      《外科手術(shù)部位感染的預(yù)防指南(2017)》明確了糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制在10.0 mmol/L以下即可降低術(shù)后感染的可能[20]。本研究中,64例消化道腫瘤患者合并糖尿病,均于圍手術(shù)期控制空腹血糖,其中33例患者的空腹血糖控制不達(dá)標(biāo),其術(shù)后感染率為33.33%(11/33),明顯高于空腹血糖控制達(dá)標(biāo)患者的9.68%(3/31),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)??赡苁怯捎诟咛黔h(huán)境更有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖,而長(zhǎng)期的血糖未控制者,其物質(zhì)代謝紊亂,蛋白質(zhì)合成減少,分解增加,導(dǎo)致免疫細(xì)胞活力下降,免疫力降低[21]。本研究的Logistic回歸分析結(jié)果顯示,合并糖尿病是消化道腫瘤患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。提示消化道腫瘤患者合并糖尿病時(shí),圍手術(shù)期血糖控制在10.0 mmol/L以下仍是十分必要的。

      研究表明,肥胖患者的皮下脂肪厚度增加,手術(shù)切口部位常發(fā)生脂肪液化,形成空腔,造成局部細(xì)菌繁殖,延遲傷口愈合[22]。本研究結(jié)果顯示,BMI≥24 kg/m2是消化道腫瘤患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),與上述研究報(bào)道一致。本研究的單因素分析結(jié)果顯示,TNM分期為Ⅲ~Ⅳ期、ASA分級(jí)為Ⅱ~Ⅲ級(jí)的消化道腫瘤患者的術(shù)后感染率高于TNM分期為Ⅰ~Ⅱ期、ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者(P<0.05),而Logistic回歸分析中未將其納入分析,是由于TNM分期較高及ASA分級(jí)較高患者的一般情況較其他患者差,其感染風(fēng)險(xiǎn)本身就較高[23]。

      綜上所述,BMI高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病、血清ALB水平低的消化道腫瘤患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)從以上4個(gè)方面降低其術(shù)后感染率。

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