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    腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤的療效及對(duì)孕婦術(shù)后妊娠結(jié)局及子代短期預(yù)后的影響

    2019-12-23 05:31:48白敦紅
    實(shí)用癌癥雜志 2019年12期
    關(guān)鍵詞:子代早產(chǎn)開(kāi)腹

    白敦紅 向 敏

    孕婦并發(fā)的婦科腫瘤以卵巢良性腫瘤居多,通常與卵泡、黃體發(fā)育受阻有關(guān),惡變率低,既往文獻(xiàn)[1]顯示,約4%的孕婦妊娠期可合并卵巢良性腫瘤。卵巢良性腫瘤本身對(duì)胎兒無(wú)直接負(fù)面影響,但腫瘤體積過(guò)大可直接影響子宮正常功能,繼而增加胎兒宮內(nèi)窘迫、流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),故卵巢良性腫瘤通常需在合適時(shí)機(jī)予以處理,但需兼顧母體、胎兒安全,尤其需嚴(yán)格防止大出血、流產(chǎn)、氣體栓塞等嚴(yán)重不良事件發(fā)生[2]。在婦科腹腔鏡普及應(yīng)用以前對(duì)于此類(lèi)孕婦多采用剖腹探查或期待治療,近年來(lái)婦科腹腔鏡手術(shù)的成熟和推廣使得腹腔鏡手術(shù)成為治療妊娠期卵巢良性腫瘤的又一重要選擇[3]。但目前腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道仍有待進(jìn)一步充實(shí),且很多地區(qū)仍有部分臨床醫(yī)師對(duì)于妊娠期腹腔鏡手術(shù)的有效性與安全性存在一定顧慮,也影響了腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展[4]。在此背景下,本研究進(jìn)一步回顧性分析腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤的效果及對(duì)孕婦術(shù)后妊娠結(jié)局、子代短期預(yù)后的影響。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性收集2015年9月至2018年7月期間我院確診的妊娠期卵巢良性腫瘤孕婦的臨床診治資料,根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組50例和開(kāi)腹組40例,2組孕婦的臨床各項(xiàng)資料均衡可比(P>0.05)。見(jiàn)表1。孕婦入選標(biāo)準(zhǔn):入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥19歲;②均在本院接受規(guī)律產(chǎn)檢及分娩;③B超檢查顯示胎兒頭位正常;④超聲檢查顯示妊娠超過(guò)3個(gè)月仍持續(xù)存在或逐漸增大的卵巢囊腫,術(shù)后病理證實(shí)為成熟性囊性畸胎瘤或子宮內(nèi)膜異位囊腫或黏液性囊腺瘤或?yàn)V泡囊腫或卵巢冠囊腫;⑤具備手術(shù)治療指征;⑥臨床診治資料及新生兒評(píng)估資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):①多胎妊娠;②臨床高度懷疑卵巢惡性腫瘤;③存在嚴(yán)重的妊娠期合并癥或并發(fā)癥;④先兆流產(chǎn)未得到有效控制;⑤初步診斷卵巢良性腫瘤時(shí)孕周已超過(guò)24周;⑥因內(nèi)、外科合并癥無(wú)法耐受相關(guān)手術(shù);⑦孕婦主動(dòng)、自愿放棄繼續(xù)妊娠。

    表1 2組孕婦的一般資料比較

    1.2 手術(shù)方法

    手術(shù)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)所有孕婦生命指征變化,術(shù)前做好宣教工作與心理指導(dǎo)。腹腔鏡組50例開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)治療,均行硬膜外全身麻醉,取仰臥位,主要儀器為Storz電視腹腔鏡系列。于患者臍孔處進(jìn)行穿刺,建立CO2氣腹,維持氣腹壓力10~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。以雙極電凝刀分離組織、切開(kāi)包膜后,同時(shí)進(jìn)行鈍性分離與銳性分離取出完整的卵巢腫瘤(進(jìn)行腫物剝除術(shù)),并使用電凝針止血。術(shù)后采用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗。開(kāi)腹組40例開(kāi)展常規(guī)外科開(kāi)腹手術(shù)治療,體位、麻醉方式同腹腔鏡組,根據(jù)超聲檢查顯示的腫瘤大小于孕婦下腹臍、恥間作切口,縱行切開(kāi)皮膚、腹腔打開(kāi)后剝離病變側(cè)卵巢,并于距卵巢門(mén)2~3 cm處切開(kāi)卵巢皮質(zhì),完整剝離囊腫與卵巢皮質(zhì),最后電凝止血縫合。若出現(xiàn)異常,應(yīng)及時(shí)查找原因,并進(jìn)行處理,確保產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)的耐受情況。手術(shù)結(jié)束后,所有孕婦根據(jù)實(shí)際情況給予肌注黃體酮、靜脈滴注硫酸鎂安胎治療。

    1.3 觀察與評(píng)估指標(biāo)

    ①統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)完成情況,包括手術(shù)是否順利完成、手術(shù)時(shí)間、硫酸鎂用量、術(shù)中出血量、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)自動(dòng)排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。②統(tǒng)計(jì)2組孕婦術(shù)后妊娠結(jié)局,包括流產(chǎn)、早產(chǎn)情況。分娩結(jié)局及圍產(chǎn)兒情況等。③評(píng)估子代短期預(yù)后,包括1 min、10 min Apgar評(píng)分和出生后2個(gè)月蓋澤爾量表(Gesell Test)[5]評(píng)分,其中蓋澤爾量表為評(píng)估嬰幼兒發(fā)育的經(jīng)典量表,可用于評(píng)估嬰兒整體發(fā)育情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 2組手術(shù)完成情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    2組孕婦手術(shù)均順利完成,腹腔鏡組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例,術(shù)后胎兒均存活。與開(kāi)腹組相比,腹腔鏡組孕婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)自動(dòng)排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短,硫酸鎂用量、術(shù)中出血量明顯少,且盆腔臟器損傷、術(shù)后胎心率異常發(fā)生率明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2~3。

    表2 2組手術(shù)完成情況比較

    表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例,%)

    注:檢驗(yàn)值中,#為Fisher精確概率檢驗(yàn)結(jié)果,*為χ2檢驗(yàn)結(jié)果。

    2.2 2組術(shù)后妊娠結(jié)局比較

    腹腔鏡組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及胎兒窘迫發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組(P<0.05);巨大兒、胎兒畸形、新生兒窒息發(fā)生率均較低,2組差異不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表4。

    表4 2組術(shù)后妊娠結(jié)局比較(例,%)

    注:檢驗(yàn)值中,*為Fisher精確概率檢驗(yàn)結(jié)果,#為χ2檢驗(yàn)結(jié)果。

    2.3 2組子代短期預(yù)后情況比較

    腹腔鏡組分娩后新生兒1 min、10 min Apgar評(píng)分明顯高于開(kāi)腹組(P<0.05),2個(gè)月時(shí)嬰幼兒大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、認(rèn)知能力、語(yǔ)言、社交行為方面評(píng)分較開(kāi)腹組略高,但差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表5。

    表5 2組子代短期預(yù)后情況比較分)

    注:子代短期預(yù)后評(píng)估總例數(shù)已去除各組流產(chǎn)的孕婦。

    3 討論

    與未妊娠時(shí)相比值得關(guān)注的是,妊娠期卵巢腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂及感染的風(fēng)險(xiǎn)更高,且卵巢腫瘤不斷增大可導(dǎo)致子宮受到壓迫而誘發(fā)流產(chǎn),至孕晚期時(shí)腫瘤因阻礙產(chǎn)道可引起胎頭下降受阻、胎位異常,最終導(dǎo)致胎兒窘迫、畸形、早產(chǎn)或難產(chǎn)[6]。若延誤了最佳治療時(shí)間,亦可能進(jìn)展至惡性病變。雖然超聲可監(jiān)測(cè)妊娠期卵巢腫瘤的進(jìn)展情況,對(duì)于明確腫瘤大小、來(lái)源甚至性質(zhì)有不可替代的作用,但其難以預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展情況,即使是妊娠期良性腫瘤也存在惡化的可能[7]。因此,對(duì)于此類(lèi)孕婦一旦確診,通常主張及時(shí)開(kāi)展手術(shù)治療以防止病情進(jìn)展、惡化及確保母體、胎兒的生命安全。

    雖然美國(guó)消化內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)早在2011年更新的妊娠期腹腔鏡手術(shù)指南明確強(qiáng)調(diào)了孕期腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證同非孕期[8];隨后國(guó)外也陸續(xù)有報(bào)道[9]顯示腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療妊娠期良性腫瘤對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥和降低流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率均有積極作用。但目前國(guó)內(nèi)臨床上對(duì)于妊娠期卵巢良性腫瘤孕婦是否優(yōu)先選擇實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療尚存在一定的爭(zhēng)議,腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)、麻醉方式、氣腹、手術(shù)操作對(duì)母體、胎兒結(jié)局甚至子代預(yù)后的影響可能仍是醫(yī)患雙方權(quán)衡利弊的重要原因,也可能是影響腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在妊娠期應(yīng)用的重要原因之一。事實(shí)上,就技術(shù)層面而言,腹腔鏡手術(shù)治療非妊娠期卵巢良性腫瘤已相當(dāng)成熟,如蔡慧華等[10]的16例施行腹腔鏡手術(shù)治療的妊娠期卵巢良性腫瘤孕婦報(bào)道顯示,無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥,手術(shù)時(shí)間最短僅30 min,術(shù)中出血量控制在30 ml左右,術(shù)后住院不超過(guò)1周。趙志芹等[11]的研究同樣報(bào)道了在孕中期接受腹腔鏡手術(shù)治療的16例病例,顯示無(wú)早產(chǎn)發(fā)生,所有孕婦均妊娠足月娩出胎兒,新生兒Apgar評(píng)分、健康狀況與健康產(chǎn)婦分娩結(jié)局類(lèi)似。本研究以常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的孕婦作為對(duì)照,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例,與開(kāi)腹組相比,其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)自動(dòng)排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短,硫酸鎂用量、術(shù)中出血量明顯少,且盆腔臟器損傷、術(shù)后胎心率異常發(fā)生率明顯低;且腹腔鏡組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及胎兒窘迫發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組,與上述報(bào)道結(jié)果類(lèi)似,均表明腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤可有效控制出血量,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及改善術(shù)后妊娠結(jié)局。主要原因在于腹腔鏡電視攝像系統(tǒng)能夠充分放大手術(shù)視野以清晰顯示細(xì)微病灶及腹腔情況,作微小切口即可滿(mǎn)足手術(shù)需要;術(shù)中以雙極電凝鉗電凝操作可減少手術(shù)創(chuàng)傷,快速剝離腫瘤,縮短手術(shù)時(shí)間,從而減少術(shù)中失血;術(shù)中操作鉗僅局限于手術(shù)部位操作,可極大避免對(duì)盆腔臨近臟器造成的損傷,故術(shù)后恢復(fù)快,避免過(guò)多地?fù)p害孕婦元?dú)猓^而有效降低早產(chǎn)、流產(chǎn)率[12]。

    此外,本研究結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤可改善新生兒娩出情況,可能與腹腔鏡手術(shù)降低早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及胎兒窘迫發(fā)生率有關(guān),而胎兒窘迫娩出后或早產(chǎn)兒Apgar評(píng)分普遍低于正常新生兒,這與范從紅等[13]的報(bào)道有一致性。此外,對(duì)于子代短期預(yù)后的影響,早期有學(xué)者[14]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中的CO2經(jīng)腹膜吸收后與血紅蛋白結(jié)合可產(chǎn)生碳氧血紅蛋白,不利于胎兒獲取充分的氧供,繼而影響其后期發(fā)育。然而,馬聰?shù)萚15]的前期研究在術(shù)中電凝的同時(shí)抽吸煙霧,測(cè)定結(jié)果顯示隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),血清中的碳氧血紅蛋白水平并未見(jiàn)增加,相反,若多采用縫合止血可從本質(zhì)上減少化學(xué)煙霧,當(dāng)然此舉也增加了手術(shù)難度;同時(shí),該研究通過(guò)蓋澤爾評(píng)分證實(shí)腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤不會(huì)影響其子代短期預(yù)后。本研究亦得出類(lèi)似結(jié)論,甚至顯示有望改善子代短期預(yù)后,但其機(jī)制仍待進(jìn)一步探究。

    總之,腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢良性腫瘤的療效突出,可推薦應(yīng)用,但建議由操作技術(shù)熟練的臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù),保證手術(shù)盡快完成,以避免CO2氣腹模式下引起的腹腔壓力升高和子宮內(nèi)部血液循環(huán)異常。

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