盆底自主神經(jīng)保留在直腸癌腔鏡切除手術(shù)中的應(yīng)用價值

周廷亮 張 躍 蔣篤均 蔡 彬

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，早期無明顯臨床癥狀，病變發(fā)展到一定程度后會出現(xiàn)便秘、血便、里急后重等現(xiàn)象，甚至侵犯鄰近組織器官，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。外科手術(shù)治療為直腸癌治療有效方法，但因直腸位于盆腔深處，且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后易產(chǎn)生排尿功能以及性功能障礙[2]。盆腔自主神經(jīng)保留(pelvic autonomic nervepreservation，PANP)是目前最大限度減少排尿以及性功能損傷的方法[3]，本研究遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則，在直腸癌腔鏡下行PANP切除手術(shù)，探討其對直腸癌患者排尿功能、性功能以及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，150例患者為本院2011年6月至2016年6月收治的直腸癌患者，均為男性。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將150例患者隨機(jī)分為腹腔鏡組(n=75)和開腹組(n=75)，腹腔鏡組患者年齡40～60歲，平均(51.28±6.21)歲，腫瘤直徑0.6～7 cm，平均(3.26±2.09)cm，Dukes’A期10例、Dukes’B期41例、Dukes’C期24例。開腹組患者年齡41～60歲，平均(52.86±6.77)歲，腫瘤直徑0.5～6.5 cm，平均(3.12±2.03)cm，Dukes’A期11例、Dukes’B期42例、Dukes’C期22例。2組患者年齡、腫瘤直徑、Dukes分期等沒有明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性，且年齡≤60歲；②經(jīng)腸鏡和影像學(xué)、病理學(xué)確診為直腸癌；③術(shù)前無排尿功能和性功能障礙；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Dukes’D期患者；②術(shù)前有排尿功能障礙和性功能異常者；③多發(fā)性直腸癌；④術(shù)前有放療史者。

1.2 方法

開腹組患者氣管插管全身麻醉滿意后，遵循TME原則行開腹PANP直腸癌根治術(shù)。

腹腔鏡組患者氣管插管全身麻醉滿意后，取頭低30°右傾位，遵循TME原則行腹腔鏡下PANP直腸癌根治術(shù)。采用4孔法或5孔法建立人工氣腹，CO2壓力12～15 mmHg。從直腸系膜內(nèi)側(cè)骶岬水平處開始銳性分離腸系膜，將腸系膜下動脈鞘附近根部周圍脂肪組織剔除，并在距根部約2 cm處離斷腸系膜下動脈，清掃根部淋巴結(jié)，保留上腹下叢神經(jīng)，同時離斷胰腺下緣水平處腸系膜下靜脈。然后分離乙狀結(jié)腸和直腸系膜，注意保護(hù)輸尿管和性腺血管，沿兩側(cè)髂總動脈內(nèi)側(cè)直腸系膜邊緣解剖至盆腔，銳性分離疏松組織，過程中注意保護(hù)下腹下叢神經(jīng)，緊貼直腸處離斷側(cè)韌帶。采用線形切割吻合器將距腫瘤下方3～4 cm處腸管切斷，依據(jù)腫瘤位置在腹部做一切口，切口長度約6 cm，將乙狀結(jié)腸從切口牽出，在距腫瘤近端10～15 cm處離斷后進(jìn)行荷包縫合，納入腹腔，吻合器置入肛門完成吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、尿管拔出時間、切除淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況。

排尿功能：于術(shù)后2周采用尿動力學(xué)測定儀(萊博瑞，Delphis)測量2組患者排尿量、最大尿流率以及殘余尿量。評價2組患者排尿功能障礙，Ⅰ級：排尿順利，無障礙；Ⅱ級：排尿輕度障礙，殘余尿量少于50 ml，有尿頻現(xiàn)象；Ⅲ級：排尿中度障礙，殘余尿量多于50 ml，個別情況需導(dǎo)尿治療；Ⅳ級：排尿嚴(yán)重障礙，需導(dǎo)尿治療。

性功能：于術(shù)后3個月，上門或電話隨訪評價男性性功能，性功能評價指標(biāo)分為勃起功能和射精功能。勃起功能分3級，Ⅰ級：勃起正常，與術(shù)前比較沒有差別；Ⅱ級：可部分勃起，與術(shù)前比較勃起硬度下降；Ⅲ級：完全無法勃起。射精功能分3級，Ⅰ級：有射精，射精量基本正常；Ⅱ級：發(fā)生逆行射精；Ⅲ級：無射精。

生活質(zhì)量：于術(shù)后6個月，采用SF-36生活質(zhì)量[4]調(diào)查問卷評價2組術(shù)后生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

腹腔鏡組手術(shù)時間顯著長于開腹組(P<0.05)，術(shù)后排氣時間、尿管拔出時間顯著短于開腹組(P<0.05)，2組切除淋巴結(jié)數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者排尿功能比較

術(shù)后2周，2組排尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組最大尿流率顯著高于開腹組，殘余尿量顯著少于開腹組，排尿功能障礙顯著輕于開腹組(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 2組患者排尿功能比較

2.3 2組患者性功能比較

術(shù)后3個月，腹腔鏡組患者勃起功能和射精功能均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者性功能比較(例，%)

2.4 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

腹腔鏡組患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量各項評分均顯著高于開腹組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較分)

3 討論

TME是公認(rèn)的可降低復(fù)發(fā)率、提高長期生存率的直腸癌根治術(shù)式，但因TME術(shù)式切除范圍大，術(shù)后易引發(fā)男性患者排尿以及性功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。PANP是由日本土屋周二首次提出，有研究報道，TME基礎(chǔ)上行PANP直腸癌根治手術(shù)是目前臨床治療直腸癌的最好方法，不僅能達(dá)到直腸癌根治效果，還能最大限度減少排尿以及性功能損傷[6]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患手術(shù)時間較開腹組較長，但術(shù)后排氣時間和尿管拔出時間較開腹組較短，與韓剛[7]和賀利榮等[8]研究結(jié)果一致。腹腔鏡組手術(shù)時間較長可能與腹腔鏡手術(shù)操作相對復(fù)雜或腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗累積不夠有關(guān)。由于腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中損傷出血少，患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)較快[9]，故排氣時間明顯縮短，同時因腹腔鏡局部放大作用，便于醫(yī)師觀察操作，切除直腸系膜時可減少神經(jīng)損傷以及膀胱等臟器牽拉，從而縮短尿管拔出時間[10]。

本研究結(jié)果提示腹腔鏡下行PANP根治術(shù)較開腹下行PANP根治術(shù)對近期排尿功能、性功能影響較小，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。2組手術(shù)均會引起近期不同程度排尿功能和性功能障礙，可能原因有：手術(shù)操作中損傷了支配膀胱相關(guān)神經(jīng)和支配性功能相關(guān)神經(jīng)；膀胱在直腸切除后移位；手術(shù)過程中導(dǎo)致的無菌性膀胱周圍炎癥；血管損傷出血以及精神因素等[11]。腹腔鏡下PANP根治術(shù)之所以對排尿功能、性功能影響較小，是因為腹腔鏡可放大盆腔內(nèi)各解剖結(jié)構(gòu)，使醫(yī)師更加準(zhǔn)確辨認(rèn)神經(jīng)和血管，減少對神經(jīng)血管的誤傷。其二，腹腔鏡下采用銳性分離，可減少開腹手術(shù)推壓或牽拉造成的腸周圍組織挫傷。其三，腹腔鏡超聲刀可避免開腹手術(shù)解剖電刀熱傳導(dǎo)效應(yīng)造成的神經(jīng)組織熱損傷，并達(dá)到止血效果[12]。鄔祖立等[13]對直腸癌患者行腹腔鏡TME+PANP術(shù)和開腹TME+PANP術(shù)效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周，腹腔鏡組近期排尿功能明顯較好；術(shù)后3個月，腹腔鏡組和開腹組排尿功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明PANP利于排尿功能自行恢復(fù)，腹腔鏡組近期排尿功能較好，提示腹腔鏡手術(shù)對膀胱周圍組織創(chuàng)傷反應(yīng)小。

綜上所述，腹腔鏡下行PANP術(shù)，可充分利用腹腔鏡優(yōu)勢，在手術(shù)操作中能更好保護(hù)盆底自主神經(jīng)，減少神經(jīng)損傷性排尿功能障礙和性功能障礙，有利于術(shù)后身體各功能恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。