以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的PEST-SWOT分析

王長海，王貞麗，石 樺

(海軍青島特勤療養(yǎng)中心，山東 青島 266071)

國家統(tǒng)計局調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2017年我國65歲以上人口占比達(dá)到了11.4%，而根據(jù)聯(lián)合國《人口老齡化及其社會經(jīng)濟(jì)后果》的劃分標(biāo)準(zhǔn)，這一統(tǒng)計數(shù)據(jù)超出聯(lián)合國老齡化標(biāo)準(zhǔn)4.4個百分點(diǎn)，標(biāo)志著我國已經(jīng)進(jìn)入快速老齡化階段。隨著老齡化速度的加快，一些特殊老年人群體也隨之?dāng)U大，比如高齡老人、失獨(dú)老人、“空巢”老人等，這對我國的養(yǎng)老問題是一個較大的挑戰(zhàn)[1]。如何確保老年群體在獲得物質(zhì)滿足的同時，精神需求也得到保障，這不僅是應(yīng)對老齡化所帶來的社會與經(jīng)濟(jì)矛盾的必然要求，也直接關(guān)系到我國全面建成小康社會目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，如何應(yīng)對人口老齡化，為老年人提供物質(zhì)和精神多方面的支持，是國家和各省市政府工作中的重點(diǎn)。從2013年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》到《中國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》，再到黨的十九大報告，都對我國養(yǎng)老體系建立進(jìn)行了頂層設(shè)計，提出并鼓勵“探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的新模式”，并指出了完善體系建設(shè)的重要性。各地也在積極探索總結(jié)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，目前應(yīng)用較為廣泛的主要有3種模式，即輻射型、聯(lián)動型、內(nèi)置型，不同模式無論在服務(wù)對象還是發(fā)展前景上均存在較大差異，且各有利弊[2]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，即由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮主導(dǎo)作用，通過內(nèi)設(shè)或者購買專門服務(wù)的形式使老年群體可以同時享受到日常養(yǎng)老照料和醫(yī)療健康服務(wù)。其中，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不同，可分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主導(dǎo)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主導(dǎo)和基層醫(yī)院主導(dǎo)型。根據(jù)提供服務(wù)的方式不同又可分為養(yǎng)老病科、護(hù)理院或老年病醫(yī)院等。

SWOT分析法，是一種對某一研究對象從內(nèi)部、外部環(huán)境進(jìn)行綜合分析，從“好”“壞”兩個角度按照“優(yōu)勢”“劣勢”“機(jī)會”“威脅”4個方面進(jìn)行綜合分析之后得出一系列相應(yīng)結(jié)論的方法[3]。PEST作為一種有效的環(huán)境分析方法，常用來分析企業(yè)所處的外部環(huán)境，考慮到其可以更為詳細(xì)地剖析企業(yè)所處的背景，本文采用PEST-SWOT分析法，從政治、經(jīng)濟(jì)、社會、技術(shù)方面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢以及外部的機(jī)會、威脅進(jìn)行探究，從而全面客觀地對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在我國整體養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的作用和位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，據(jù)此得出結(jié)論并提出完善建議和發(fā)展策略。

1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的PEST-SWOT分析

1.1 內(nèi)部發(fā)展優(yōu)勢

1.1.1 政策支持帶來的政治優(yōu)勢

黨的十九大報告中強(qiáng)調(diào)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在應(yīng)對日益嚴(yán)重的老齡化問題時的重要性，并鼓勵開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索與實(shí)踐；《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》也同樣對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種模式給予了肯定。這些頂層設(shè)計為我國未來構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系指明了方向。良好的政治環(huán)境是發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的根本，為發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式提供了資金、土地、人才、稅收、補(bǔ)貼等便利條件。

1.1.2 服務(wù)價格低廉帶來的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢

相較于三甲醫(yī)院等大型醫(yī)院專門開設(shè)的老年病科以及各大保險公司舉辦的高端養(yǎng)老社區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有服務(wù)價格較低、服務(wù)群體更廣的優(yōu)勢。其服務(wù)價格低廉的優(yōu)勢主要來自兩個方面：一是運(yùn)營成本低；二是利潤率較低。

首先，從運(yùn)營成本方面來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的主體通常為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、基層醫(yī)院等，在養(yǎng)老投資成本和后期營運(yùn)成本上與三甲醫(yī)院相比均占有一定優(yōu)勢?！段覈l(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2017年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率為60.7%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病床使用率為55%，一級醫(yī)院的病床使用率為57%，與三級醫(yī)院病床使用率98%相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床使用率非常低，至少還有40%左右的利用空間。如果以這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，則不需像三級醫(yī)院那樣重新采購病床等設(shè)備，利用現(xiàn)有的空床即可滿足需求，不僅可以節(jié)約大筆養(yǎng)老投資成本，更可以實(shí)現(xiàn)社會資源的充分利用。另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式更便于通過規(guī)模經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)成本降低。比如，在以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，醫(yī)療衛(wèi)生人員不僅只針對本社區(qū)普通居民提供醫(yī)療服務(wù)，還可以同時向購買本中心養(yǎng)老服務(wù)的老年人提供養(yǎng)老照料和醫(yī)療健康服務(wù)，這樣可大幅降低單位醫(yī)療服務(wù)的價格。

其次，從利潤方面來看，與民營企業(yè)為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相比，在機(jī)構(gòu)建立的出發(fā)點(diǎn)上就存在本質(zhì)的區(qū)別。如泰康人壽投資的“泰康之家”高端養(yǎng)老社區(qū)，其目的首先是項(xiàng)目盈利，故而在收費(fèi)上價格十分高昂，僅有極少數(shù)高收入、追求高品質(zhì)的老年人群可以負(fù)擔(dān)[4]。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式其主體為非盈利機(jī)構(gòu)，具有社會公益特性，出發(fā)點(diǎn)主要是為大眾服務(wù)。另外，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以獲得政府財政撥款，所以在服務(wù)價格方面定價相對較低，更容易為老年人所接受。

總而言之，從經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢方面來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，從前期投資成本、后期營運(yùn)成本以及盈利要求等方面較其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有一定優(yōu)勢。因此，在提供服務(wù)價格上也存在較大優(yōu)勢，不僅具有較強(qiáng)的競爭力，也更能滿足廣大中低收入老年人的養(yǎng)老需求，對我國養(yǎng)老體系建設(shè)的推進(jìn)有著重要的積極作用。

1.1.3 傳統(tǒng)文化和親情需求帶來的社會優(yōu)勢

作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的主體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、基層醫(yī)院等具有一個共同的特點(diǎn)，即輻射城鄉(xiāng)人群多、覆蓋范圍廣、分布合理，這就使得這一醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式擁有了兩方面社會優(yōu)勢。第一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋的人群多則可以使更多的城鄉(xiāng)居民享受到其經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢帶來的紅利，具有更強(qiáng)的社會效益；第二，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)點(diǎn)多則可以使購買服務(wù)的老年人選擇就近醫(yī)養(yǎng)，不僅能夠減少老年人因?yàn)榄h(huán)境陌生帶來的孤獨(dú)感，而且可以實(shí)現(xiàn)專業(yè)醫(yī)養(yǎng)和親人團(tuán)聚兩者兼得[5]。我國老年群體普遍看重家庭團(tuán)聚和天倫之樂，而選擇養(yǎng)老院或者三甲醫(yī)院會面臨精神距離和現(xiàn)實(shí)距離的雙重困難，再加上到陌生的環(huán)境中還可能因生活習(xí)慣等不同引發(fā)人際交往危機(jī)，進(jìn)而對老年人心理健康產(chǎn)生不利影響。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式正好克服了這一難題，因而受到了廣大老年人的歡迎。

此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式為老年人提供就近或者上門醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，極大地減輕了子女的照護(hù)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，我國進(jìn)入人口“倒金字塔”階段，30～50歲的中年人群要承擔(dān)著4位老人的贍養(yǎng)和1～2個子女的撫養(yǎng)，擔(dān)負(fù)著物質(zhì)上和精神上雙重的巨大壓力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的出現(xiàn)，為子女減輕了照顧老人的負(fù)擔(dān)，使作為社會發(fā)展主力軍的中青年人有更多的精力去工作，為社會進(jìn)步做出更多的貢獻(xiàn)。

1.1.4 醫(yī)療服務(wù)能力結(jié)合帶來的技術(shù)優(yōu)勢

和其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在技術(shù)上也具有一定優(yōu)勢。第一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式多以社區(qū)為主，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)人員與本社區(qū)內(nèi)老年人之間接觸較多，對老年人信息和基礎(chǔ)身體狀況掌握較全面，通常都會有多年的跟蹤記錄，便于有針對性地開展醫(yī)療服務(wù)，可以為老年人健康保駕護(hù)航。第二，如前文所述，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)空床率較高，可以為老年人提供長期康復(fù)護(hù)理和基礎(chǔ)醫(yī)療。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療人員多為全科型醫(yī)生，相較于傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室，其技術(shù)優(yōu)勢更為明顯，可以為老年人提供較為全面的醫(yī)療服務(wù)。

綜上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在政治、經(jīng)濟(jì)、社會和技術(shù)方面均具有一定優(yōu)勢，因而在為老年人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方面具有強(qiáng)大的發(fā)展?jié)摿?，是解決當(dāng)前我國老齡化嚴(yán)重、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供需失衡等問題的一個重要途徑。

1.2 內(nèi)部發(fā)展劣勢

有調(diào)查顯示，實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的機(jī)構(gòu)共有1700家，而實(shí)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的機(jī)構(gòu)共有6000余家，足足是其3倍多[6]?？梢?，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式理論上占有很多優(yōu)勢，但在實(shí)踐中卻沒有得到充分發(fā)揮，或者說仍然存在阻礙其發(fā)展的內(nèi)部劣勢和障礙。

1.2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式角色定位模糊

目前，我國政府養(yǎng)老管理部門和醫(yī)療管理部門尚未統(tǒng)一，導(dǎo)致實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的機(jī)構(gòu)出現(xiàn)角色模糊的問題，主要監(jiān)管單位在對這些機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的過程中可能會出現(xiàn)多頭管理或互相推諉，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的資質(zhì)審核和健康發(fā)展。此外，對于這一模式的監(jiān)督管理機(jī)制尚不健全。比如，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買養(yǎng)老服務(wù)的老年人可能會將養(yǎng)老費(fèi)用摻雜在醫(yī)保項(xiàng)目中進(jìn)行不合理報銷，導(dǎo)致全國醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)的流失。

1.2.2 激勵機(jī)制不健全

目前，相關(guān)部門尚未對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的盈利模式進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，對其提供的養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也尚未統(tǒng)一，同時缺乏收費(fèi)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。因此，出現(xiàn)了部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高收費(fèi)等現(xiàn)象，使得這一模式難以在社區(qū)居民中推廣。雖然一部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有空閑的病床和設(shè)備，但這些設(shè)備產(chǎn)權(quán)不清晰，在劃轉(zhuǎn)利用過程中手續(xù)繁雜，不利于開展養(yǎng)老服務(wù)。此外，由于缺乏完善的績效考核和激勵機(jī)制，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)內(nèi)人員工作的積極性不高。

1.2.3 傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念桎梏

由于受我國家庭傳統(tǒng)觀念影響，子女不愿意將老人送至專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，認(rèn)為這是不孝行為。再加上大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要性認(rèn)識不夠，對其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)缺乏明晰的規(guī)劃，服務(wù)定位也不準(zhǔn)確，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)素養(yǎng)并不是很高。因此目前這一模式未得到社會的全面認(rèn)可，其社會影響力不高。

1.2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力不足

將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主營業(yè)務(wù)由簡單為居民提供疾病的診治服務(wù)擴(kuò)展到醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)一體化，除了需要轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念外，在技術(shù)、設(shè)備、人員、制度等方面也存在差距。首先，基層醫(yī)療服務(wù)人員缺乏，尤其是高端養(yǎng)老服務(wù)(比如營養(yǎng)、康復(fù))等方面的專業(yè)人才欠缺，并且受人事制度的影響，招聘流程難以自主化。同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用的照護(hù)人員素質(zhì)參差不齊，待遇不高，流動性強(qiáng)，難以滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求。其次，雖然不少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空床率較高，但空床率并不均衡，仍有相當(dāng)多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏床位和養(yǎng)老房。并且，有部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)備薄弱，一些基礎(chǔ)的設(shè)施比如心電圖機(jī)、血常規(guī)分析儀和顯微鏡等尚未配備到位[7]，不具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力。

1.3 外部發(fā)展機(jī)遇

1.3.1 國家對開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策支持

2009年我國啟動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，明確指出“強(qiáng)基層”是未來醫(yī)改的重點(diǎn)之一?！皬?qiáng)基層”強(qiáng)調(diào)的就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，構(gòu)建以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。并且，由于老齡化程度的加劇，構(gòu)建科學(xué)的養(yǎng)老體系已成為國務(wù)院與各省市政府相關(guān)工作中的重點(diǎn)和首要任務(wù)，并且先后出臺的多個相關(guān)政策文件中均提到了鼓勵、支持、引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，這為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展帶來了機(jī)遇。

1.3.2 經(jīng)濟(jì)增長促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)需求的增加

近年來，我國經(jīng)濟(jì)健康持續(xù)發(fā)展，經(jīng)濟(jì)保持中高速增長，社會資金較為充裕，國家經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展也讓養(yǎng)老服務(wù)業(yè)獲得了更多經(jīng)濟(jì)上的支持。同時，隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力的日益強(qiáng)大，人民生活水平不斷提高，養(yǎng)老服務(wù)需求也在增加。2017年城鎮(zhèn)居民人均收入為36,396元，扣除價格因素實(shí)際增長6.5%；農(nóng)村居民人均收入為13,432元，扣除價格因素實(shí)際增長7.3%。無論是國家還是居民都有了一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)去實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展提供了強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)支持。

1.3.3 老齡化趨勢為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合奠定了社會基礎(chǔ)

我國目前所面臨的一大基本問題就是日益加劇的人口老齡化，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國65周歲以上的老齡人口比重達(dá)到了11.4%，其中慢性病老人數(shù)量超過1億，部分失能和完全失能老年人接近5000萬，并且“空巢”老人和失獨(dú)老人群體也在急劇擴(kuò)大，這些都勢必會增加老年群體對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求。而在這些老年人口中，經(jīng)濟(jì)水平低下的老人又占據(jù)了主導(dǎo)，老年人口人均GDP達(dá)不到1000美元，屬于貧困和低收入群體。這就意味著他們中的90%以上負(fù)擔(dān)不了高昂的醫(yī)養(yǎng)費(fèi)用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢為這部分老年人實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合打開了“一扇窗”。同時，這一社會現(xiàn)狀也為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展奠定了扎實(shí)的社會基礎(chǔ)。

1.3.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)發(fā)展帶來的機(jī)遇

目前，我國大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”，智慧醫(yī)養(yǎng)已經(jīng)成為行業(yè)發(fā)展趨勢。互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用和發(fā)展可以促進(jìn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的更高度融合，實(shí)現(xiàn)資源共享，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式帶來新一輪的成本優(yōu)勢。

1.4 外部威脅

1.4.1 管理體制還比較模糊

目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式尚處于探索發(fā)展階段，雖然國務(wù)院就相關(guān)業(yè)務(wù)發(fā)布了指導(dǎo)性意見，但具體配套政策和詳細(xì)規(guī)定尚未出臺，對于明確劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)職責(zé)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)定位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等都無統(tǒng)一規(guī)定，致使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在實(shí)際發(fā)展中出現(xiàn)質(zhì)量參差不齊的狀況，不利于其健康可持續(xù)發(fā)展。

1.4.2 社會資本參與程度較低，資金獲取困難

雖然實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機(jī)構(gòu)可以一定程度上獲得政府的財政支持，但僅憑財政支出這個單一的資金來源并不能滿足機(jī)構(gòu)擴(kuò)大規(guī)模的資金需求。同時，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)政策和定位的模糊，提高了項(xiàng)目的風(fēng)險，導(dǎo)致社會資本難以進(jìn)入，仍處于觀望狀態(tài)。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的盈利模式較為單一，通過自身發(fā)展來實(shí)現(xiàn)收支平衡難度較大，這些都對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的可持續(xù)發(fā)展帶來了經(jīng)濟(jì)方面的桎梏。

1.4.3 專業(yè)人才培養(yǎng)模式相對滯后

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展處于初級階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，需要構(gòu)建一支龐大的人才隊伍，這些人員需要兼有醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)知識，既要懂養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)營，又要受過專業(yè)的護(hù)理員培訓(xùn)。但是目前針對上述人力資源的人才培養(yǎng)體系還不夠健全，在一定程度上阻礙了“基醫(yī)主導(dǎo)型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展。

1.4.4 專業(yè)技能匱乏，服務(wù)質(zhì)量不高

一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時，對專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合團(tuán)隊的培養(yǎng)較為欠缺，尤其是專業(yè)的、全面的、受過規(guī)范培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士、社區(qū)護(hù)理員等，這些都在一定程度上造成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)質(zhì)量不高。另一方面，“互聯(lián)網(wǎng)+”雖然為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合帶來了機(jī)遇，但我國的實(shí)際情況是老年人對高科技和互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品的接受程度和應(yīng)用程度均不高，因此新技術(shù)推廣難度較大。

2 完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的建議

目前，農(nóng)村醫(yī)療和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已在我國全面鋪開。綜合多方面因素考慮，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是目前最可行的發(fā)展方向。因此，應(yīng)當(dāng)將鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)作為推進(jìn)國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合戰(zhàn)略的一種重要模式，積極構(gòu)建以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.1 轉(zhuǎn)變觀念，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行重新定位

鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，首先需要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行重新定位。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要職能是提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。今后，可考慮將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本職能，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要提供者。事實(shí)上，在英國、德國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅從事公共衛(wèi)生服務(wù)，而且還都在一定范圍內(nèi)開展各種養(yǎng)老、幼兒保育等健康相關(guān)服務(wù)[8]。

2.2 循序漸進(jìn)，優(yōu)先開展針對失能、半失能老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式目前還處于發(fā)展的初期，服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式以及政策配套等方面都處于探索之中。按照循序漸進(jìn)的原則，目前應(yīng)重點(diǎn)推動閑置病床較多、醫(yī)療服務(wù)工作量不足的部分一級醫(yī)院、民營醫(yī)院通過開設(shè)老年病科、老年護(hù)理院等方式開展以失能、半失能老年人為主的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。這不僅有利于解決失能、半失能老人“養(yǎng)老難，看病難”的問題，減輕家庭壓力，而且有利于解決上述基層醫(yī)院資源閑置、業(yè)務(wù)工作量不足及大醫(yī)院病床緊張的問題。此外，可利用基層醫(yī)院相對規(guī)范的組織體制和運(yùn)行機(jī)制，便于監(jiān)管和評價。在此基礎(chǔ)上，逐步推動慢病老年人、自理能力較強(qiáng)老年人的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

2.3 構(gòu)建以長期護(hù)理保險為主，商業(yè)護(hù)理保險為輔的長期護(hù)理保險制度

長期護(hù)理保險制度是構(gòu)建社會化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支付體系的資金基礎(chǔ)。目前在發(fā)達(dá)國家主要有兩種模式的長期護(hù)理保險制度。一種是以德國、日本為代表的強(qiáng)制性社會長期護(hù)理保險制度。例如，在德國，長期護(hù)理保險作為社會保險的一個分支，由政府組織強(qiáng)制實(shí)施，長期護(hù)理保險與疾病保險互相配合，但二者在財務(wù)上相互獨(dú)立。另一種是以美國為代表的商業(yè)護(hù)理保險制度。在美國，商業(yè)長期護(hù)理保險是長期護(hù)理保障制度的主體，同時輔之以低收入家庭補(bǔ)助、老年醫(yī)療輔助以及社會醫(yī)療保險輔助，共同構(gòu)成長期護(hù)理保障體系[9]。借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，我國可建立以長期護(hù)理保險為主，商業(yè)護(hù)理保險為輔的長期護(hù)理保險制度。一方面逐步建立獨(dú)立于社會醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的社會長期護(hù)理保險制度，以應(yīng)對老年人高齡化趨勢帶來的護(hù)理風(fēng)險日趨增加的局面。另一方面，鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)多樣性商業(yè)長期護(hù)理保險，以滿足不同收入群體對長期護(hù)理服務(wù)的不同需求。

2.4 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團(tuán)隊建設(shè)

應(yīng)當(dāng)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團(tuán)隊建設(shè)水平作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要評估指標(biāo)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)該配備全科醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)理員三類人員。進(jìn)一步完善全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，除了全科醫(yī)療教學(xué)外，還要將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入全科醫(yī)生培養(yǎng)環(huán)節(jié)。加快構(gòu)建以職業(yè)培訓(xùn)為中心的養(yǎng)老護(hù)理員的培訓(xùn)和資格認(rèn)證體系，增加對護(hù)理員的職業(yè)補(bǔ)貼。