我國心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀與思考

于曼麗 徐茂錦 趙仙先 *

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433；2.上海市心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，上海 200433）

畢業(yè)后繼續(xù)教育是醫(yī)師培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。?？漆t(yī)師是指取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，取得培訓(xùn)合格證書并獲準(zhǔn)注冊，具有從事相應(yīng)專業(yè)活動能力的醫(yī)務(wù)人員。專科醫(yī)師制度包括?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度、準(zhǔn)入制度和管理制度[1]。發(fā)達(dá)國家經(jīng)過近百年的探索，建立了比較系統(tǒng)、完善的培訓(xùn)體系，在醫(yī)師診療水平提高，醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量保證方面發(fā)揮重要作用[2]。近年來，國內(nèi)對此進(jìn)行了一系列改革探索，2013年，上海市衛(wèi)計委下發(fā)《上海地區(qū)專科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則（亞?？疲?，2016年，國家衛(wèi)生計生委頒發(fā)了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，從制度上規(guī)范和管理臨床醫(yī)師?？婆嘤?xùn)工作，選擇神經(jīng)外科、呼吸與危重癥科、心血管內(nèi)科作為試點(diǎn)。按照初步規(guī)劃，到2020年，我國將初步建立專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，形成完整的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系。

心血管內(nèi)科是一門專業(yè)性強(qiáng)、疾病譜廣的臨床三級學(xué)科，也是一門對操作能力要求較高的學(xué)科。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，心血管疾病發(fā)病率及死亡率逐年上升。心血管內(nèi)科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量已不能適應(yīng)學(xué)科發(fā)展及社會需求。

1 國內(nèi)心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 現(xiàn)狀

2013年，上海市在全國率先推行專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，即臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生、研究生畢業(yè)后，先接受2～3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，再接受3年?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。上海市政府投入大量經(jīng)費(fèi)，衛(wèi)生行政部門制定了一系列配套措施，成立了?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專家委員會。為保證培訓(xùn)質(zhì)量，上海市對培訓(xùn)醫(yī)院及師資提出較高要求，培訓(xùn)醫(yī)院相關(guān)學(xué)科必須為國家重點(diǎn)學(xué)科、有博士點(diǎn)，培訓(xùn)基地主任應(yīng)具有正高專業(yè)技術(shù)職稱，臨床帶教教師應(yīng)具有副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱，除具有較高的理論及技能水平外，還要有一定科研能力和外語水平。我院心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科等是第一批專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)科。心血管內(nèi)科專家制定了培訓(xùn)細(xì)則，培訓(xùn)對象是經(jīng)過內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)取得合格證書后，愿意從事心血管內(nèi)科工作的醫(yī)師。培訓(xùn)時間3年，包括心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)兩年（門診、普通病房、心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、心電圖室及心臟介入培訓(xùn)），超聲、影像、心血管外科、急診等?？戚嗈D(zhuǎn)半年，以及半年的臨床科研工作。細(xì)則還對?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提出具體目標(biāo)，對培訓(xùn)內(nèi)容做了詳細(xì)說明及具體要求，指明培訓(xùn)期間需要閱讀的參考文獻(xiàn)等。

1.2 存在的問題

目前我國由于經(jīng)濟(jì)、教育體制原因?qū)？漆t(yī)師培養(yǎng)還處于起步階段，培養(yǎng)工作還存在一些問題。具體表現(xiàn)在：臨床診療工作繁忙，不重視理論知識學(xué)習(xí)和考核；培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足，住院醫(yī)師待遇差，很難激發(fā)其培訓(xùn)積極性；基地建設(shè)不規(guī)范，培訓(xùn)質(zhì)量良莠不齊；評估考核執(zhí)行不力，操作技能考核流于形式，臨床科研能力考核更是形同虛設(shè)；師資力量不足，缺乏互動交流平臺；培訓(xùn)信息系統(tǒng)不完善，管理不到位。專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)展緩慢，還有一個重要原因是很多醫(yī)學(xué)生認(rèn)識不清[3]。有人認(rèn)為，在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，能讓臨床醫(yī)師更專業(yè)，診療工作更獨(dú)立、規(guī)范，但也有人認(rèn)為，2～4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，會延長醫(yī)療人員成長周期，使住院醫(yī)師待遇差問題難以解決。

2 對策

2.1 完善?？漆t(yī)師教育體系

各家醫(yī)院派心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師共同商議討論，制定統(tǒng)一的心血管內(nèi)科教學(xué)大綱、教學(xué)計劃和評審標(biāo)準(zhǔn)，保證教學(xué)大綱、教學(xué)計劃和評審標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、合理性和實(shí)用性。統(tǒng)一各專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)進(jìn)度，完善心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制體系。加大培訓(xùn)基地硬件設(shè)施投入，改善辦學(xué)條件，縮小醫(yī)院間、地區(qū)間教學(xué)硬件差異。定期進(jìn)行教學(xué)評估、完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。注重心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊伍建設(shè)，原則上應(yīng)由具有副高及以上職稱、責(zé)任心強(qiáng)、帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資臨床醫(yī)師擔(dān)任導(dǎo)師；對帶教教師進(jìn)行崗前、崗中培訓(xùn)，提供赴國內(nèi)外學(xué)習(xí)的機(jī)會，不斷提高帶教能力。嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入及準(zhǔn)出制度，嚴(yán)格篩選受訓(xùn)醫(yī)師，建立有效約束機(jī)制。按照教學(xué)大綱要求，定期進(jìn)行臨床技能及理論知識考核，對于培訓(xùn)期滿的醫(yī)師按照評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面考核，評審合格準(zhǔn)予結(jié)業(yè)，若無法達(dá)到評審要求，可以考慮補(bǔ)考并延期結(jié)業(yè)。

2.2 注重實(shí)踐能力培養(yǎng)

心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，理論知識和技能操作同等重要，心血管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，充分利用教材、圖譜、影像資料以及各種網(wǎng)絡(luò)資源，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)師空間想象力；樹立疾病及手術(shù)操作整體觀；介紹診療理論及技術(shù)新進(jìn)展。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，許多新技術(shù)逐漸進(jìn)入臨床。心血管內(nèi)科介入手術(shù)在過去幾十年實(shí)現(xiàn)了飛躍性發(fā)展，但這些手術(shù)通常風(fēng)險較高，患者情況復(fù)雜多變，加之可能存在各種圍術(shù)期未知因素，術(shù)中稍有操作失誤或疏忽就可能造成無法挽回的后果，甚至危及患者生命。因此，在實(shí)踐操作的每個階段都應(yīng)進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一的診治流程培訓(xùn)[4]。培訓(xùn)過程中，采用豐富多樣的教學(xué)手段，加強(qiáng)科室培訓(xùn)硬件建設(shè)，配備各種專業(yè)設(shè)備、器械、模型等，根據(jù)計劃安排學(xué)員進(jìn)行技能訓(xùn)練。

除教學(xué)查房外，還應(yīng)采用多種方式（如病例討論、學(xué)術(shù)講座等）加強(qiáng)學(xué)員之間、教師與學(xué)員之間溝通，豐富教學(xué)形式，增強(qiáng)教學(xué)趣味性，培養(yǎng)學(xué)員臨床思維，提高語言表達(dá)、溝通能力。

2.3 培養(yǎng)創(chuàng)新意識和科研能力

專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床實(shí)踐能力和科研能力的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，要求導(dǎo)師在確定研究方向和選題時，對學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo)，讓學(xué)員參與臨床試驗(yàn)，培養(yǎng)其數(shù)據(jù)收集、整理歸納、統(tǒng)計分析和論文撰寫能力；鼓勵學(xué)員針對熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，與研究人員合作探究，用理論研究成果指導(dǎo)臨床活動；鼓勵學(xué)員參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流會，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)能力。

醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)性學(xué)科。心血管?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，鼓勵學(xué)員積極參與臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)帶教工作，培養(yǎng)其教學(xué)能力。

2.4 擴(kuò)大視野，與國際接軌

全球化和國際化是當(dāng)今世界發(fā)展的趨勢，醫(yī)學(xué)教育也同樣如此。我國?？漆t(yī)師教育還處于起步階段，目前仍然存在很多亟待解決的問題[5]。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國際化的目的是使學(xué)員成為具有國際視野、國際交往能力和國際競爭力的人才。其核心要素包括教學(xué)理念國際化，課程內(nèi)容、教學(xué)語言、交流合作等國際化。近年來，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域飛速發(fā)展，不斷涌現(xiàn)大量新觀點(diǎn)、新理論和新技術(shù)，許多權(quán)威論著、重要臨床指南都是由國際著名學(xué)術(shù)期刊發(fā)表，大量醫(yī)學(xué)信息也由英語網(wǎng)站傳播。因此，培養(yǎng)既掌握專業(yè)知識又掌握專業(yè)英語的高素質(zhì)、復(fù)合型人才是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。

3 結(jié)語

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是打造一支既懂臨床又懂科研的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才隊伍。建立和完善我國?？漆t(yī)師培養(yǎng)、準(zhǔn)入制度是適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，對提高醫(yī)師隊伍整體素質(zhì)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有十分重要的意義。目前，上海市?？漆t(yī)師教育架構(gòu)已初步形成，心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也在實(shí)施過程中不斷完善，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國實(shí)際情況，形成一條適應(yīng)我國國情、有利于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到一名合格的心血管?？漆t(yī)生，不僅需要在長期的臨床實(shí)踐中閱讀大量專業(yè)文獻(xiàn)，而且要接受嚴(yán)格的專業(yè)化培訓(xùn)，在臨床實(shí)踐中磨練。培養(yǎng)一支具有豐富專業(yè)理論知識、高超專業(yè)技能的心血管內(nèi)科醫(yī)師隊伍，為百姓提供更專業(yè)、更完善的醫(yī)療服務(wù)，為人民群眾提供高水平、高層次的健康服務(wù)，是心血管?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的最終目標(biāo)。