標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展

魏 芳 謝 莉 王取南

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.淮南衛(wèi)生學(xué)校，安徽 淮南 232007）

隨著健康中國建設(shè)的不斷推進(jìn)和以健康為中心護(hù)理理念的確立，我國對護(hù)理人才培養(yǎng)的要求不斷提高，護(hù)理人員除了要掌握崗位所需基本理論、基本知識、基本技能外，還應(yīng)具備良好的職業(yè)素養(yǎng)和較強(qiáng)的健康照護(hù)能力。然而，招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大、病人法律意識的增強(qiáng)，使得臨床教學(xué)資源十分緊張。要想培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才隊伍，就必須改革護(hù)理學(xué)教學(xué)方法。傳統(tǒng)護(hù)理學(xué)教學(xué)強(qiáng)調(diào)知識傳輸，忽視溝通能力培養(yǎng)，利用模擬人練習(xí)也不利于人文關(guān)懷能力培養(yǎng)[1]，且傳統(tǒng)考試方法也不能對學(xué)生人文素養(yǎng)和交流能力進(jìn)行客觀評判。標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的應(yīng)用使學(xué)習(xí)打破書本限制，讓學(xué)生獲得身臨其境的體驗[2]。本文回顧性分析關(guān)于SP在護(hù)理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出建議，為臨床護(hù)理學(xué)教學(xué)提供參考。

1 SP的發(fā)展

SP又稱模擬病人、病人演員、病人指導(dǎo)者，指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征，模擬真實臨床情景的正常人或病人，具有病人、評估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能[2]。SP在1963年由Howard Barrows應(yīng)用于心理學(xué)教學(xué)。此后，作為一種新的教學(xué)媒介，逐步進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，并被廣泛應(yīng)用。我國關(guān)于SP的研究起步較晚，1991年由Paulal Stillman引入，在美國中國醫(yī)學(xué)基金會（CMB）支持下，由浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校共同培養(yǎng)了第一批SP。之后，中國醫(yī)科大學(xué)、山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院等醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)開展SP培訓(xùn)工作，并將其應(yīng)用于教學(xué)和考試。近年來，國內(nèi)越來越多的醫(yī)學(xué)院校開展了SP招聘、培訓(xùn)工作，并取得良好效果[3]。

2 SP的分類及特點

SP包括以下幾種：（1）職業(yè)SP：由經(jīng)過培訓(xùn)的從事非醫(yī)療工作的正常人或病人扮演。職業(yè)SP不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語且年齡分布廣泛，但培訓(xùn)成本高、流動性較大[4]。（2）教師 SP（TSP）：是指由經(jīng)過培訓(xùn)的從事臨床帶教工作的護(hù)理學(xué)教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人。TSP符合現(xiàn)代護(hù)理和考核需要，能較好地發(fā)揮模擬病人、考核者、指導(dǎo)者三大功能[5]。由于TSP具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，因而培訓(xùn)周期短、經(jīng)費投入少。（3）學(xué)生SP（SSP）：是指由經(jīng)培訓(xùn)的在校醫(yī)學(xué)生扮演SP。盡管SSP具有醫(yī)學(xué)背景，且經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練，但也難免會表現(xiàn)出一定主觀傾向性，使用范圍較局限[3]。相較于學(xué)生SP，教師SP具有穩(wěn)定性強(qiáng)的優(yōu)勢，有助于教學(xué)方法改進(jìn)[6]。但教師SP在表演和考核中往往會對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，一定程度上影響了考核的公正性和客觀性[7]。（4）電子SP：通過計算機(jī)程序?qū)Ψ抡婺Ｐ瓦M(jìn)行功能控制，可供學(xué)生反復(fù)訓(xùn)練，但與臨床情景有較大差別[4]。

3 SP的功能

3.1 病人

SP的工作實質(zhì)是表演。SP的表演基于臨床案例，模仿病人真實反應(yīng)，如表情、動作、聲音、情緒等，可借助道具、特效化妝等增加場景真實感。

3.2 評估者

作為評估者，SP需要一邊和學(xué)生溝通一邊觀察對方表現(xiàn)，記住學(xué)生是否按要求操作。在表演結(jié)束后，對學(xué)生表現(xiàn)打分。

3.3 指導(dǎo)者

繩宇等[5]研究表明，由于目前我國SP水平參差不齊，很多SP評價學(xué)生時存在主觀性。因此建議SP對學(xué)生人文關(guān)懷和溝通交流方面進(jìn)行評價，不主張SP參與教學(xué)或?qū)I(yè)考核。

4 SP的管理

4.1 SP招募

在國外，主要通過SP的宣傳，即“口口相傳”，或以報紙廣告、校園通知等形式招募。國內(nèi)主要通過報刊或電視臺廣告招募。應(yīng)聘者需滿足以下要求：具有較強(qiáng)的表演能力、良好的溝通能力及記憶力[3]。張敏等[8]制定了SP準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，排除精神異常，記憶力、表達(dá)能力及溝通能力不佳者，根據(jù)不同教學(xué)要求選擇SP。傅杰等[9]考慮到教學(xué)的便利性和有效性，從班級中招募SP，對學(xué)生SP從專業(yè)基礎(chǔ)知識、學(xué)習(xí)能力等方面進(jìn)行培訓(xùn)。高云等[10]聘用具有較強(qiáng)表演能力、溝通能力和教學(xué)能力的退休護(hù)士進(jìn)行外科護(hù)理學(xué)案例教學(xué)。

4.2 SP培訓(xùn)

對SP的培訓(xùn)需結(jié)合教學(xué)目的（評價還是教學(xué)），確定培訓(xùn)要求后，應(yīng)堅持寧多勿少原則[2]?？傮w來說，SP培訓(xùn)分為案例學(xué)習(xí)，評價與反饋，案例表演、評價與反饋3個階段[3]。周言等[11]增加了相關(guān)科室見習(xí)環(huán)節(jié)，讓SP接觸真實病人，增強(qiáng)其感性認(rèn)識。陳適等[12]對SP進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，除常規(guī)培訓(xùn)外，在每階段培訓(xùn)后進(jìn)行總結(jié)，未通過者返回上一階段重新學(xué)習(xí)。張敏等[8]按照通識知識培訓(xùn)（醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)、人文精神培養(yǎng)）、個體化專項培訓(xùn)（將SP作為病人、評估者和指導(dǎo)者）流程進(jìn)行培訓(xùn)。

4.3 SP考核

高質(zhì)量的SP是保證教學(xué)質(zhì)量和考核公正的重要因素。只有經(jīng)過嚴(yán)格遴選、系統(tǒng)培訓(xùn)的SP才能參與教學(xué)、考核活動。在國外，SP逐步成為經(jīng)專門培訓(xùn)、通過考核并頒發(fā)證書的特殊職業(yè)，而國內(nèi)尚未形成SP認(rèn)證體系，各校僅根據(jù)自己的需求培訓(xùn)SP，利用自行設(shè)計的問卷由臨床專家、學(xué)生對SP的表演能力、反饋能力進(jìn)行評估。張健等[13]組織SP培訓(xùn)師和臨床專家成立考核小組，對SP從表演逼真度、對學(xué)生評估的客觀準(zhǔn)確度、反饋的準(zhǔn)確度進(jìn)行評分，根據(jù)考核小組和學(xué)生評價確定SP是否被錄用。張彥芬等[14]讓未接觸過SP培訓(xùn)的教師、學(xué)生從SP表演的真實性、可重復(fù)性、一致性等方面進(jìn)行評價。楊婧等[15]在SP培訓(xùn)結(jié)束后，由培訓(xùn)教師隨機(jī)抽考1～2名SP，其他人點評，最后培訓(xùn)教師進(jìn)行指導(dǎo)。張翠娣等[16]為保證教師SP質(zhì)量，組織各科主治醫(yī)師成立考核組，由住院醫(yī)師扮演問診者對教師SP進(jìn)行問診并評價，篩選出合格的教師SP。

5 SP的應(yīng)用

5.1 應(yīng)用對象

從檢索到的文獻(xiàn)來看，目前SP在護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用對象主要為各科新護(hù)士和不同層次的在校護(hù)生。

5.2 應(yīng)用范圍

5.2.1 護(hù)理學(xué)教學(xué)（1）課堂教學(xué)。將SP應(yīng)用于護(hù)理學(xué)教學(xué)打破了教師“一言堂”的局面。利用SP教學(xué)課前、課中、課后都離不開學(xué)生參與，真正實現(xiàn)“以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”，活躍了課堂氣氛，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，收到較好教學(xué)效果。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[17-22]，SP可應(yīng)用于護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、健康評估、人際溝通、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、護(hù)理技能實訓(xùn)課程教學(xué)與護(hù)理技能大賽。課前一周教師向?qū)W生發(fā)放案例，布置任務(wù)；課上教師復(fù)習(xí)舊知識，安排情景表演并錄像，結(jié)束后SP、師生共同觀看，SP從人文關(guān)懷和溝通方面對學(xué)生進(jìn)行評價，教師從專業(yè)角度對學(xué)生進(jìn)行點評；課后，每組配備一名SP配合學(xué)生練習(xí)。（2）護(hù)士崗前培訓(xùn)。趙書敏等[23]聘請10名退休護(hù)士作為SP，并將其應(yīng)用于新護(hù)士崗前培訓(xùn)，為崗前培訓(xùn)方法改革提供參考。

5.2.2 護(hù)理學(xué)考核 傳統(tǒng)考核模式中，對學(xué)生的評價多集中在卷面考試和基于模擬人的操作考核上，人文關(guān)懷、溝通能力考查相對薄弱。SP的引入使這一現(xiàn)狀得到改善，推動了考核模式發(fā)展[3]。多數(shù)院校將SP應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）中，讓SP在某一站點重復(fù)展示某種體征或癥狀供學(xué)生評估，使考試更全面、客觀、公正。楊婧等[15]將OSCE考站分為SP考站（生命體征測量、口腔護(hù)理、留置胃管、密閉式靜脈輸液等，侵入性操作利用模擬人完成）和非SP考站（無病人參與的護(hù)理技術(shù)，如無菌操作、靜脈輸液藥液配制）。SP考站安排一位主考教師和一名SP，學(xué)生根據(jù)抽取的案例與SP交流互動，SP從人文關(guān)懷、溝通能力、專業(yè)技能等方面對學(xué)生進(jìn)行評價。左麗麗等[24]將學(xué)生SP應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)多站式考核，設(shè)計護(hù)理評估、護(hù)理診斷與計劃、急救護(hù)理措施、健康教育4個站點。學(xué)生4人一組，每人負(fù)責(zé)一個站點，考核結(jié)束教師進(jìn)行點評。華筱娟等[25]在護(hù)生崗前考核中構(gòu)建的10站OSCE包括10個項目（CPR、外科洗手、心電監(jiān)護(hù)、病史采集、無菌技術(shù)等），規(guī)定每個項目在12 min內(nèi)完成，每站分值各占10%。2015年，全國高職院校護(hù)理技能大賽首次正式使用SP，叢小玲等[17]嘗試將TSP用于技能大賽選手培訓(xùn)，培養(yǎng)選手人文關(guān)懷能力和應(yīng)變能力。研究表明，TSP有利于提升選手護(hù)理操作水平。

5.2.3 應(yīng)用效果（1）將SP應(yīng)用于護(hù)理學(xué)教學(xué)能夠促進(jìn)學(xué)生掌握理論知識和操作技能。張娜等[26]將SSP用于基礎(chǔ)護(hù)理教學(xué)，有效激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，其理論考試成績和技能考核成績較傳統(tǒng)教學(xué)方法組的學(xué)生有顯著性差異。（2）將SP應(yīng)用于護(hù)理學(xué)教學(xué)能夠培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷能力和溝通能力。護(hù)理服務(wù)的對象是人，為幫助學(xué)生樹立“以人的健康為中心”護(hù)理理念，培養(yǎng)學(xué)生溝通能力、關(guān)愛病人意識就顯得尤為重要。SP除了為學(xué)生提供一個生動、逼真的模擬病人外，還能在人文關(guān)懷和溝通方面起到指導(dǎo)作用。學(xué)生面對一個有反應(yīng)、有感情、有要求的病人能夠更快進(jìn)入護(hù)士角色，這是傳統(tǒng)教學(xué)中模擬人無法比擬的。郭小蘭[27]在護(hù)理實踐教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，SSP為學(xué)生提供了護(hù)患面對面交流的平臺，為學(xué)生進(jìn)入臨床與病人溝通奠定了基礎(chǔ)。（3）將SP應(yīng)用于護(hù)理學(xué)教學(xué)能夠培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力。授人以魚不如授人以漁。傳統(tǒng)教學(xué)模式多是理論和技能的單向傳遞，學(xué)生被動學(xué)習(xí)、死記硬背、機(jī)械操作。將SP應(yīng)用于護(hù)理學(xué)教學(xué)極大地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，能引導(dǎo)學(xué)生課前主動收集資料、完成工作任務(wù)，課中通過角色扮演解決護(hù)理問題，課后反思、總結(jié)經(jīng)驗，啟迪思維，培養(yǎng)分析問題和解決問題能力，達(dá)到知行合一的理想效果，這也與王思婷等[19]的觀點一致。