日間宮腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗分析

陳鵬，楊清

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

日間手術(shù)最早于1909年由蘇格蘭小兒外科醫(yī)師NICHOL提出［1］，是指選擇一定適應(yīng)證的患者，在1～2個工作日內(nèi)安排患者住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院，患者不在醫(yī)院過夜，是一種安全可靠的手術(shù)模式。其在歐美先進(jìn)國家廣泛開展，已有三十多年歷史，且發(fā)展迅猛，日間手術(shù)量已達(dá)到手術(shù)總量的80%以上。開展日間手術(shù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般配備有比傳統(tǒng)大醫(yī)院更細(xì)致的術(shù)前評估流程、更先進(jìn)的手術(shù)室條件和設(shè)備、更專業(yè)和經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生、更科學(xué)的就醫(yī)流程、更完善的術(shù)后隨訪系統(tǒng)。2003年國際日間手術(shù)學(xué)會將其定義為“患者在同一個工作日完成手術(shù)或操作并出院，不包括那些在診所或門診進(jìn)行的手術(shù)或操作”［2］。近年來，日間手術(shù)逐漸受到我國醫(yī)院的青睞［3］。我科自2015年8月起開展日間宮腔鏡下的子宮手術(shù)，本文就其安全性及社會效應(yīng)、經(jīng)濟(jì)效益做了分析和總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入2015年8月至2017年2月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科病房行日間宮腔鏡手術(shù)的患者及宮腔鏡手術(shù)患者。日間宮腔鏡手術(shù)組（n=246）：子宮內(nèi)膜增生患者4例，年齡26～58歲，平均（42.0±15.41）歲；子宮內(nèi)膜息肉患者142例，年齡24～63歲，平均（36.1±8.66）歲；宮腔黏連患者72例，年齡22～43歲，平均（32.8±4.62）歲；子宮縱膈患者23例，年齡21～40歲，平均（29.8±4.35）歲；人工流產(chǎn)后殘留患者5例，年齡22～35歲，平均（27.4±5.03）歲。宮腔鏡手術(shù)組（n=484）：子宮內(nèi)膜增生患者6例，年齡30～51歲，平均（37.3±8.29）歲；子宮內(nèi)膜息肉患者375例，年齡24～71歲，平均（35.4±8.93）歲；宮腔黏連患者77例，年齡18～44歲，平均（32.0±4.90）歲；子宮縱膈患者22例，年齡20～40歲，平均（28.8±4.75）歲；人工流產(chǎn)后殘留患者4例，年齡26～40歲，平均（31.0±6.21）歲。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

（1）子宮內(nèi)膜增生具有手術(shù)指征者；（2）子宮內(nèi)膜息肉具有手術(shù)指征者；（3）宮腔粘連具有手術(shù)指征者；（4）子宮縱膈具有手術(shù)指征者；（5）人工流產(chǎn)后殘留具有手術(shù)指征者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）無嚴(yán)重的內(nèi)、外科疾病合并癥者；（2）年齡≤70歲，可根據(jù)病種和患者身體情況適當(dāng)放寬；（3）初步診斷為良性疾病。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）確定手術(shù)指征：經(jīng)診醫(yī)師在門診進(jìn)行宮腔鏡檢查確定患者具備手術(shù)指征；（2）術(shù)前化驗：在門診進(jìn)行，包括血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、肝炎病毒、艾滋病、梅毒、尿常規(guī)、心電圖、胸部正側(cè)位數(shù)字X線成像；（3）腸道準(zhǔn)備：囑患者術(shù)前48 h清淡飲食，手術(shù)前一晚10時以后禁食水；（4）陰道準(zhǔn)備：予甲硝唑泡騰片術(shù)前3日每晚1粒經(jīng)陰道給藥。

1.5 麻醉要求和方式

手術(shù)當(dāng)日晨，麻醉師對患者進(jìn)行全面評估，完成術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉談話工作。采用全身麻醉，麻醉分級屬于Ⅰ～Ⅱ級。

1.6 住院經(jīng)過、出院標(biāo)準(zhǔn)和隨訪

患者于手術(shù)當(dāng)日按約定時間在婦科病房辦理入院手續(xù)，麻醉師對患者進(jìn)行術(shù)前訪視。術(shù)畢麻醉清醒后返回病房，無術(shù)后鎮(zhèn)痛。留置導(dǎo)尿管6 h?；颊邿o不適主訴，大小便正常，恢復(fù)正常飲食，無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生，即可出院。術(shù)后第1日上午辦理出院手續(xù)。術(shù)后1個月患者門診復(fù)查。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，采用t檢驗進(jìn)行比較，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

246例日間宮腔鏡手術(shù)患者手術(shù)過程順利，無1例需要輸血治療，術(shù)中無1例發(fā)生并發(fā)癥。日間宮腔鏡手術(shù)與宮腔鏡手術(shù)患者比較，手術(shù)時間及術(shù)中出血量均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），見表1。

2.2 術(shù)后評估

表1 2組患者術(shù)中特征比較

246例日間宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后無不適主訴，無排尿異常，無或輕微疼痛，少量陰道流血，患者均按期出院，術(shù)后隨訪時患者無并發(fā)癥，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常。

2.3 治療費(fèi)用

日間宮腔鏡手術(shù)患者藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的15.99%，耗材費(fèi)用占總費(fèi)用的21.58%；宮腔鏡手術(shù)患者藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的22.73%，耗材費(fèi)用占總費(fèi)用的12.32%。日間宮腔鏡手術(shù)患者藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用及總費(fèi)用均低于宮腔鏡手術(shù)患者（P＜ 0.05）。見表2。

3 討論

日間手術(shù)為各種需外科手術(shù)的患者提供了高質(zhì)量和高效率的醫(yī)療服務(wù)，患者對疾病快速恢復(fù)和住院時間減少感到滿意。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟于2015年10月在第3屆全國日間手術(shù)學(xué)術(shù)年會上發(fā)布了關(guān)于日間手術(shù)的定義，同時發(fā)布了首批推薦的56個適宜日間手術(shù)病種［4］。日間手術(shù)的做法千差萬別，高效的日間手術(shù)最好是由一個專門的專用多學(xué)科團(tuán)隊實施。提高日間手術(shù)率是一個雙贏的局面，包括臨床和經(jīng)濟(jì)效益。因此，日間手術(shù)無疑是提高臨床床位利用率及降低患者費(fèi)用的重要措施之一［5］。

表2 2組患者治療費(fèi)用比較（元）

3.1 開展日間宮腔鏡手術(shù)的安全性

所有日間宮腔鏡手術(shù)患者需門診進(jìn)行嚴(yán)格評估和充分準(zhǔn)備：（1）根據(jù)患者納入標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的病例，患者必須有明確的宮腔鏡手術(shù)指征，無影響手術(shù)的嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥。（2）門診完善入院常規(guī)檢查，如有異常，必須相關(guān)科室會診，評估手術(shù)風(fēng)險。（3）麻醉采用全身麻醉方式，入院日晨患者與麻醉醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前訪視，不適合進(jìn)行日間手術(shù)的患者轉(zhuǎn)為普通住院患者，適合日間手術(shù)的患者與麻醉醫(yī)生共同完成術(shù)前談話和麻醉簽字工作。

本文對26個月的時間內(nèi)246例順利完成日間宮腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行總結(jié)與統(tǒng)計，所有病例均手術(shù)順利，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后患者無并發(fā)癥，術(shù)后第1日早晨順利辦理出院，所有患者術(shù)后回訪均無特殊情況。事實證明，開展日間宮腔鏡手術(shù)是完全可行的。

3.2 開展日間宮腔鏡手術(shù)的社會和經(jīng)濟(jì)意義

日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是最大化利用醫(yī)院床位資源，盡可能讓患者減少在院時間，縮短手術(shù)等待時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，同時加快醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率和使用率，使各種醫(yī)療儀器設(shè)備等資源充分發(fā)揮作用，節(jié)約醫(yī)療成本，提升醫(yī)療服務(wù)效率，使國家、醫(yī)院和患者均獲益。另外根據(jù)日間手術(shù)評估結(jié)果，患者在院時間均在2 d內(nèi)，費(fèi)用＜5 000元，大大減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也有效增加了床位的周轉(zhuǎn)及利用率，所有患者均能接受，無患者要求延長住院時間，日間模式很大程度簡化了患者的診治流程，患者可以有序地安排好工作和家庭事務(wù)，并減輕了患者家屬的陪護(hù)負(fù)擔(dān)［6］。

在我國，隨著社會發(fā)展，人們對安全、快捷、方便的醫(yī)療服務(wù)要求越來越高，這個目前國際上倡導(dǎo)的可提高醫(yī)療資源使用效率的新型手術(shù)模式逐步為廣大醫(yī)護(hù)和患者所接受，同時在政策因素的壓力和支付制度的推動作用下，開展日間手術(shù)將成為大勢所趨。

目前婦科范疇的日間手術(shù)僅限于良性疾?。?］，隨著技術(shù)的發(fā)展，從住院連續(xù)管理到社區(qū)管理監(jiān)護(hù)無縫銜接流程的嫻熟，在國家的支持下組成優(yōu)勢人才和設(shè)備資源完善的醫(yī)療平臺，可開展日間手術(shù)的婦科手術(shù)范圍將更加廣泛，同時婦科日間手術(shù)中心的建立也指日可待。