彎針半月神經(jīng)節(jié)射頻治療三叉神經(jīng)痛的有效性與安全性研究

烏日勒格 翟志超 單志婧 劉金鋒

（1通遼市醫(yī)院麻醉科，通遼 028000；2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，哈爾濱 150000）

三叉神經(jīng)痛是頭面部疼痛的常見病因，表現(xiàn)為驟發(fā)的電擊樣、刀割樣、燒灼樣、難以忍受的劇烈疼痛。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損 (radiofrequency thermocoagulation,RFTC) 是疼痛科最常用的治療方法，該方法特別適用于藥物治療無效、基礎(chǔ)狀態(tài)較差不能耐受開顱手術(shù)及全身麻醉的老年病人，具有安全有效、費用低廉、可反復(fù)手術(shù)的特點[1,2]。

半月神經(jīng)節(jié)RFTC的操作通常要在影像設(shè)備引導(dǎo)下進行，采用間斷透視，進針一定深度后，透視確定針的位置并做相應(yīng)調(diào)整。穿刺過程中病人緊張或疼痛引起的肌肉收縮極易改變穿刺針方向，而偏離預(yù)設(shè)的靶向。針尖進入卵圓孔，若卵圓孔較大，則針尖離神經(jīng)較遠；或進入半月神經(jīng)節(jié)后不能達到我們所需毀損的神經(jīng)區(qū)域。穿刺針進入了深層組織，一般有兩種方法調(diào)整針的方向：一是退針至淺層組織調(diào)整后重新穿刺；二是可以通過向穿刺針尾施力，使針稍具弧度，從而偏向設(shè)定的靶向，但這也使再次進針時針會產(chǎn)生一定橫向位移，且再次調(diào)整難度增加，即便經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也很難掌控好針的位置[3～6]。因此，需要一個新的方法，不必將針退至淺層組織就能進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，從而減少穿刺的次數(shù)和時間。彎針技術(shù)理論上可以滿足這個要求，我們將裸端1 cm的射頻針 （美國Cosman醫(yī)藥公司）針尖末端1 cm處彎曲10°，彎曲的方向與針尖斜面方向相反。進針同時可以通過轉(zhuǎn)動針尾來微調(diào)針的方向，進針一定距離，利用透視確定針的位置，適當(dāng)調(diào)整后繼續(xù)進針，直至進入卵圓孔，若未達到神經(jīng)，退針少許改變方向后進針，不用退到淺層組織，這將大大節(jié)省穿刺的時間。本實驗的目的就是為了研究彎針技術(shù)在半月神經(jīng)節(jié)RFTC治療三叉神經(jīng)痛中的有效性及安全性。

方 法

1.一般資料

選取2015年3月至2015年7月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科就診的三叉神經(jīng)痛的病人，經(jīng)倫理委員會批準，告知病人治療過程、效果及相關(guān)并發(fā)癥后，病人簽署知情同意書。

入選標準：①三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)突發(fā)的電擊樣、刀割樣、燒灼樣、難以忍受的劇烈疼痛；口周、鼻翼旁存在激痛點或是吃飯、說話、洗臉等面部活動誘發(fā)；疼痛發(fā)作時持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，其余時間可完全不痛；②疼痛范圍為第II、III支神經(jīng)分布區(qū)域；③病人疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評分≥7分；④口服藥物無效或是不能耐受藥物的副作用；⑤先前未進行過與此疾病相關(guān)的手術(shù)治療（微血管減壓術(shù)、神經(jīng)撕脫術(shù)、伽馬刀、射頻熱凝毀損術(shù)等）。

圖1 彎針的形態(tài)及其影像下形態(tài)Fig.1 Curved needle and its image location

排除標準：①頭部CT或MRI示三叉神經(jīng)痛可能與腦部腫瘤或血管畸形相關(guān)；②嚴重凝血功能障礙；③穿刺部位存在感染；④病人存在精神疾病或不能配合治療；⑤嚴重心腦血管疾病的病人。

采用隨機數(shù)字表法將病人隨機分成2組，對照組A (n=20)：采用傳統(tǒng)的直針穿刺技術(shù)進行射頻熱凝治療；實驗組B (n=22)：采用彎針穿刺技術(shù)進行射頻熱凝治療（見圖1）。手術(shù)前由專門的醫(yī)師對病人的基礎(chǔ)信息進行采集并做記錄。手術(shù)由另兩名固定的醫(yī)師來完成，治療醫(yī)師根據(jù)分組采取相應(yīng)的治療方法。治療后的評估仍由先前的評估醫(yī)師進行評估。評估醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師工作獨立互不知情。

2.離體實驗

為確定實驗的可行性，實驗之前進行簡單的離體實驗：①用固化的玻璃膠模擬人體組織；②分別使用直針與彎針(針尖末端1 cm處折彎10°，角度與針尖斜面方向相反)按照固定斜面方向進行模擬穿刺20次，觀察并記錄進針1.5 cm、2 cm處的橫向位移（見圖2）。

實驗采取針尖末端1 cm處折彎10°的彎針，這樣理論上針尖1 cm處就產(chǎn)生了1.8 mm的橫向位移。實際的操作中針尖除了理論上的橫向位移之外，針還會向針尖方向彎曲，產(chǎn)生另外的橫向位移，進針1.5 cm時0.36±0.04 mm，進針2 cm時1.00±0.06 mm。這樣不僅可以調(diào)整針的深度，還可以調(diào)整針的橫向位移，兩者配合就可以產(chǎn)生一個三維的調(diào)整，從而更易于到達我們的射頻靶點。增加的這兩部分位移，相對于半月神經(jīng)節(jié)與頸內(nèi)動脈等重要毗鄰組織的距離來說是安全的[7]。

圖2 直針與彎針在不同深度的橫向位移Fig.2 The lateral displacement of curved needle and straight needle in different depth

3.手術(shù)過程

手術(shù)操作均在影像設(shè)備引導(dǎo)下完成，流程如下：

（1）術(shù)前半小時靜點1.2 g克林霉素 （注冊證號：H20020153，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，中國），并留置軟針。

（2）病人進入治療室后，仰臥位于治療床上，肩部墊一薄枕，行口腔護理，進行血壓血氧監(jiān)測，靜脈給予0.05 mg芬太尼（注冊證號：H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，中國） + 2 mg咪達唑侖（注冊證號：H19990027，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，中國）。

（3）病人頭略后仰并稍偏向健側(cè)，束縛帶或膠帶固定病人額頭，寬束縛帶固定病人上肢。

（4）C形臂 （飛利浦MD，荷蘭皇家飛利浦電子公司） 下定位卵圓孔位置，于體表標記，并分別經(jīng)穿刺點與直視瞳孔、顴骨的關(guān)節(jié)前緣做連線，小膠貼貼閉雙眼（標記放射線信號放大器水平位置及記錄相應(yīng)旋轉(zhuǎn)角度）。

（5）常規(guī)消毒、鋪單、操作區(qū)域貼透明貼，1%利多卡因（注冊證號：H22020050，吉林康乃爾藥業(yè)有限公司，中國）局部浸潤麻醉，期間詢問病人口中是否有液體進入。

（6）在放射線引導(dǎo)下調(diào)整針尖到理想位置，若非影像不清楚，盡量減少曝光次數(shù)，影像下位置理想后曝光留影。

（7）回吸無血無腦脊液連接射頻裝置（RFG-4，美國Cosman醫(yī)藥公司），給予感覺刺激 (50 Hz、0.3 V)，運動刺激 (2 Hz、0.3 V) 可誘發(fā)出相應(yīng)病變神經(jīng)的過電感或肌肉運動 （第III支）。

（8）確定針尖位置理想，再次回吸確定無血無腦脊液后給予2%利多卡因0.3～1 ml，出現(xiàn)原有疼痛區(qū)域麻木、疼痛消失后，分別給予射頻熱凝60℃、70℃、75℃各180 s，第二支射頻過程中密切觀察角膜反射確定第一支是否受累。

（9）術(shù)畢拔針，按壓止血，無不適主訴，將病人平車送返病房。

（10）術(shù)后進行冷敷。

4.數(shù)據(jù)記錄

記錄病人的一般信息包括年齡、性別、疾病持續(xù)時間、患病位置、病變神經(jīng)、VAS評分（0表示無痛，10表示劇痛）、歐洲五維健康量表 (European quality of life scale,EQ-5D) 評分（0表示心目中最差的健康狀況，100表示心目中最好的健康狀況）、抗癲癇類藥物卡馬西平的使用量。術(shù)中需要記錄穿刺時間、放射線下暴露時間、劑量面積乘積 (dose area product,DAP)、調(diào)整次數(shù)。術(shù)后記錄兩組病人并發(fā)癥及術(shù)后1 d、3 d、7 d、1 m、3 m、6 m病人的VAS、EQ-5D、卡馬西平服用量。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±SD)表示。實驗數(shù)據(jù)組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病人資料

共選取2015年3月至2015年7月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科就診的65名三叉神經(jīng)痛的病人。23名不符合入選標準被排除（15名病人曾經(jīng)行手術(shù)治療，4名病人存在第一支疼痛，4名病人不能接受射頻毀損的并發(fā)癥）。2名病人未能完成后續(xù)的訪視 （病人修改了預(yù)留的聯(lián)系方式）。兩組病人在年齡、性別、疾病持續(xù)時間、患病位置、病變神經(jīng)、疼痛程度、生活質(zhì)量、卡馬西平的口服量上未見統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。

2.疼痛緩解情況

兩組病人術(shù)后疼痛顯著緩解，6個月后疼痛均控制良好，兩組對比未見統(tǒng)計學(xué)差異 （見表2）。兩組病人治療后都自主停止服用卡馬西平；術(shù)后1 d A組有2 (10%)名病人VAS≥5分，B組有3 (14%)名病人VAS≥5分；術(shù)后6 m A組2 (10%) 名病人B組1 (5%) 名病人出現(xiàn)輕微疼痛 （VAS=1～3分），不服用卡馬西平疼痛可耐受。

3.生活質(zhì)量的改善情況

手術(shù)前兩組病人的生活質(zhì)量評分均小于50分且兩組間未見統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后部分病人有存在著輕微疼痛或是原有疼痛區(qū)域麻木、咀嚼肌力量減弱，但隨訪的半年中兩組病人的生活質(zhì)量都較治療前明顯提高。術(shù)后1 m、3 m、6 m兩組之間比較未見統(tǒng)計學(xué)差異 （見圖3）。

4.術(shù)中統(tǒng)計參數(shù)

A組中有3例病人出現(xiàn)了難以誘發(fā)出神經(jīng)刺激征情況，導(dǎo)致穿刺時間（最長622 s）、曝光時間（最長145 s）、調(diào)整次數(shù)（最多16次）、DAP（最大0.79 μGy·m2）大幅增加；B組中出現(xiàn)了1例類似情況，穿刺時間 (580 s)、曝光時間 (92 s)、調(diào)整次數(shù)（13 次）、DAP (0.72 μGy·m2) 同樣大幅增長。兩組間穿刺時間及調(diào)整次數(shù)的差異沒有統(tǒng)計學(xué)，但曝光時間及DAP組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表1 病人基本資料Table 1 General information of the patients

表2 病人手術(shù)前后VAS (±SD)Table 2 VAS before and after operation (±SD)

表2 病人手術(shù)前后VAS (±SD)Table 2 VAS before and after operation (±SD)

*P＜0.001，與手術(shù)前基線相比；*P ＜ 0.001，compared with the baseline level.

組別Group 術(shù)前Before 1 d 3 d 7 d 1 m 3 m 6 m A 8.7±1.3 1.7±1.9* 0.7±1.1* 0.4±0.9* 0.4±0.9* 0.2±0.6* 0.3±0.9*B 8.8±1.1 1.5±1.9* 0.4±0.8* 0.2±0.6* 0* 0.1±0.4* 0.1±0.4*P 0.747 0.799 0.345 0.469 0.367 0.673 0.441

圖3 手術(shù)前后病人生活質(zhì)量的對比(±SD)*P＜0.01，與術(shù)前基線相比Fig.3 Comparison of quality of life before and after operation(±SD)*P＜0.01,compared with the baseline level.

5.安全性

42名病人均出現(xiàn)面部感覺遲鈍，其中1名病人表示難以接受，1 m后的隨訪病人表示已可耐受。盡管6 m后隨訪病人均仍存在輕微面部感覺遲鈍，但他們均表示對生活質(zhì)量沒有影響。A組和B組中各有1名病人出現(xiàn)一側(cè)咀嚼肌無力的情況，均在第3 m隨訪時表示基本恢復(fù)。面部感覺遲鈍及咀嚼肌無力方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。每組分別出現(xiàn)了1例術(shù)后短暫性角膜麻痹的現(xiàn)象，1 d后均恢復(fù)。兩組中都未出現(xiàn)嚴重的角膜麻醉或潰瘍、聽力損失、顱內(nèi)感染或血腫（見表4）。

討 論

經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛已經(jīng)相當(dāng)成熟，通過溫控加熱選擇性的破壞痛覺纖維，起到止痛作用，已有大量的試驗證實了其有效性與安全性[3,8]。雖然術(shù)后復(fù)發(fā)率要高于微血管減壓術(shù)，但它較微血管減壓術(shù)具有無需全麻、價格低廉、可反復(fù)操作的優(yōu)點[9]。

本研究為確保手術(shù)一次完成，實驗設(shè)定電流刺激≤0.3 V，電壓刺激≤0.3 V誘發(fā)出相應(yīng)病變神經(jīng)的過電感或肌肉運動為靠近神經(jīng)標準，雖然為了達到這個較低的數(shù)值，增加了個別病人的穿刺次數(shù)，但保證了所有手術(shù)均一次成功。A組病人術(shù)后1 d VAS評分由 (8.7±1.3) 降到 (1.7±1.9)；B組病人由(8.8±1.1) 降到(1.5±1.9)，疼痛顯著改善 (P＜0.001)，所有病人自主停止服用卡馬西平。A組有2名B組有3名病人術(shù)后1 d VAS≥5分，3 d后隨訪VAS均降到3分及以下，這可能與射頻熱凝導(dǎo)致神經(jīng)水腫有關(guān)，因此射頻手術(shù)后常規(guī)囑病人口服脫水藥物。術(shù)后個別病人雖存在輕微疼痛，但都可忍受。

三叉神經(jīng)痛發(fā)作時疼痛異常劇烈，對病人生活影響很大，嚴重的會導(dǎo)致病人抑郁，甚至是產(chǎn)生輕生的想法[10]。術(shù)前兩組病人的生活質(zhì)量評分均＜50分，共有17名病人伴有中度焦慮和抑郁，14名病人伴有極度焦慮和抑郁。術(shù)后1 m、3 m及6 m后隨訪所有病人的中度及極度抑郁狀態(tài)均消失，生活質(zhì)量評分較術(shù)前基線明顯改善 (P＜0.01)。B組中1名病人術(shù)后7 d內(nèi)的隨訪表示麻木及腮部潰瘍(因麻木反復(fù)咬到腮部未能察覺)不能接受，生活質(zhì)量評分＜50分（1 m后隨訪85分），其余病人即使存在面部麻木及咀嚼肌力量減退生活質(zhì)量評分也均＞ 80分。射頻熱凝毀損的并發(fā)癥病人基本能夠接受，兩組組間在這一指標上的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

彎針射頻技術(shù)最早起源于20世紀90年代，Racz和Finch醫(yī)生共同研發(fā)了第一套彎頭射頻套管針。目前常用的主要為彎尖針和彎鈍針，國內(nèi)半月神經(jīng)節(jié)射頻多采用彎尖針。RFTC手術(shù)在放射線的透視下確定卵圓孔，根據(jù)毀損范圍的需求最終將針扎入卵圓孔外口、內(nèi)口或神經(jīng)節(jié)深部。在穿刺中我們可能會遇到以下困難：卵圓孔的變異性較大，神經(jīng)在卵圓孔內(nèi)的位置存在著差異，存在針尖進入卵圓孔但不靠近神經(jīng)的情況；半月神經(jīng)節(jié)呈薄扁的新月形，當(dāng)針進入卵圓孔內(nèi)口的角度不佳時，針尖可能偏離半月神經(jīng)節(jié)；當(dāng)針尖位于半月神經(jīng)節(jié)中時，對單獨第二支、單獨第三支、兩三支同時毀損的靶點也不相同；針尖在穿刺中有刺入神經(jīng)伴隨血管和刺入硬腦膜的可能。傳統(tǒng)的直針技術(shù)只能通過調(diào)整針尖的深度來獲得神經(jīng)的異感，當(dāng)調(diào)整深度不能達到我們的要求時，需要將針退到淺層組織重新調(diào)整角度繼續(xù)穿刺。彎針穿刺可以通過深度和角度的調(diào)節(jié)來達到一個多維的調(diào)整，從而使我們更易避開不必要的組織找到神經(jīng)。

A組及B組中分別出現(xiàn)了4例卵圓孔橫徑＞ 13 mm（該數(shù)據(jù)及以下數(shù)據(jù)均為放射線透視下的橫徑的長度并非真實橫徑長度）的情況，其中A組中3名病人B組中1名病人出現(xiàn)了難以誘發(fā)出神經(jīng)刺激征，導(dǎo)致穿刺時間、曝光時間、調(diào)整次數(shù)大幅增加，這也使得兩組在曝光時間 (P=0.046) 和DAP (P=0.049) 上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這兩組數(shù)據(jù)直接與病人的接受的電離輻射相關(guān)，即彎針穿刺技術(shù)與直針穿刺技術(shù)相比可以有效減少病人術(shù)中的電離輻射。我們在實驗中發(fā)現(xiàn)對于橫徑6～12 mm的卵圓孔，由于神經(jīng)與卵圓孔的關(guān)系變化不大，兩組方法基本上都可以保證進孔后緊鄰神經(jīng)，穿刺時間、曝光時間、調(diào)整次數(shù)、DAP兩組無統(tǒng)計學(xué)差異；卵圓孔橫徑＞ 12 mm的由于神經(jīng)在卵圓孔內(nèi)的位置及進針角度多變，單純通過調(diào)整針的深度很難靠近或刺入神經(jīng)，因此可做三維調(diào)整的B組各參數(shù)的平均值上要優(yōu)于A組，但該樣本較小，還需進一步研究其差別。A組出現(xiàn)了3例刺入血管的情況，其中1例微調(diào)深度解決，另外2例重新進行了穿刺得以解決；B組出現(xiàn)2例上述情況均通過1次角度調(diào)整解決，在避開血管及重要組織方面，同樣需要一個大樣本的研究來支持。半月神經(jīng)節(jié)熱凝術(shù)常見的并發(fā)癥是神經(jīng)分布區(qū)域感覺減退，這與感覺神經(jīng)纖維破壞相關(guān)[11]，大部分病人可耐受。其次是穿刺導(dǎo)致的劇烈疼痛，這可能與針尖刺入神經(jīng)相關(guān)，術(shù)前采用基礎(chǔ)麻醉可能會減少疼痛的發(fā)生。兩組均未發(fā)現(xiàn)角膜麻醉或潰瘍、聽力損失、顱內(nèi)感染或血腫等嚴重并發(fā)癥；其余并發(fā)癥的發(fā)生并未見有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。

表3 術(shù)中基本參數(shù) (±SD)Table3 The basic parameters in the operation (±SD)

表3 術(shù)中基本參數(shù) (±SD)Table3 The basic parameters in the operation (±SD)

P值P value穿刺時間(s) The puncture time (s) 344.2±97.7 313.1±61.2 0.231曝光時間(s) Time of exposure (s) 75.0±27.9 60.8±12.5 0.046*劑量面積乘積 (μGy·m2) DAP (μGy·m2) 0.48±0.16 0.39±0.10 0.049*調(diào)整次數(shù)Adjust times 7.5±3.2 6.8±1.7 0.363參數(shù)Parameters A組Group A B組Group B

表4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥Table4 Intraoperative and postoperative complications

利用彎針穿刺技術(shù)半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損治療三叉神經(jīng)痛是一種安全有效的方法，彎針穿刺較直針穿刺技術(shù)可有效減少病人的電離輻射量。