慢性疼痛病人延續(xù)護理質(zhì)量現(xiàn)狀的調(diào)查研究*

許麗媛 趙培玉 李 京 樊碧發(fā) 李 季 王春俠 張 妍 魏夢婭 蔣 杏 杜 倩 胡世超 馬麗珊 張 雯 藍鶯燕 趙 菁△

（中日友好醫(yī)院1疼痛科；2護理部，北京 100029）

疼痛是始終伴隨人們的生命活動，已被定義為“人類第5大生命體征”，日益受到人們重視。慢性疼痛是指持續(xù)時間超過3到6個月的疼痛，其多伴有焦慮、抑郁等負面情緒，嚴重影響身體健康，給家庭、社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔[1,2]。持續(xù)的疼痛刺激還會導致病人對疼痛有災難化認知，對慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展都起著關(guān)鍵性的作用。疼痛的藥物治療起效慢、時效長，長期使用存在不良反應及耐藥性，隨著慢性疼痛規(guī)范化診療的開始，慢性疼痛病人的延續(xù)性護理變得至關(guān)重要，延續(xù)性護理是指當病人生命體征穩(wěn)定出院后仍對其院外護理情況進行長期監(jiān)控以規(guī)范其院外護理行為、優(yōu)化院外護理質(zhì)量的護理方法[3,4]。院內(nèi)延續(xù)護理是延續(xù)護理的起始階段，包括病人在院期間開展的各種延續(xù)護理活動，其質(zhì)量與病人出院后結(jié)局指標密切相關(guān)[5]。目前尚未檢索到慢性疼痛病人延續(xù)護理質(zhì)量調(diào)查的相關(guān)研究，國內(nèi)缺乏此項研究，因此，本文則旨在調(diào)查某三甲醫(yī)院慢性疼痛病人延續(xù)護理質(zhì)量現(xiàn)狀，旨在為醫(yī)務人員提供慢性疼痛病人延續(xù)性護理時提出建議和要求，以進一步為病人提供積極的護理方式。

方 法

1.一般資料

選擇2019年1月至2月由中日友好醫(yī)院疼痛科出院的病人，此項研究已通過中日醫(yī)友好醫(yī)院倫理委員會。

納入標準：①出院診斷為慢性疼痛；②自愿參與本研究；③意識清楚；④出院6周內(nèi)。排除存在溝通障礙病人。

2.研究工具

（1）延續(xù)護理測評量表：延續(xù)護理測評量表(care transitions measure,CTM)由李英華[5]等于2014年漢化翻譯而成，CTM 是由 Coleman 等[6]于2002年研制，用于評估醫(yī)務工作者實施院內(nèi)延續(xù)護理的質(zhì)量。目前CTM已被WHO和美國國家質(zhì)量論壇支持用于評估醫(yī)院在延續(xù)護理領(lǐng)域的表現(xiàn)，同時被翻譯成阿拉伯語、日語等多個版本[5]。CTM總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.85，各分量表Cronbach's α系數(shù)分別為0.82、0.89、0.66、0.61。效度方面，5名專家對內(nèi)容效度進行評價，結(jié)果顯示量表各個條目的CVI值為0.80～1.00，平均值為0.99[5]，本量表具有較高的信效度。

CTM問卷共有17個條目，包括一般自護準備（8項）、書面計劃（2項）、醫(yī)患溝通（4項）、癥狀管理（3項）4個分量表。一般自護準備主要評估病人自我管理一般知識的掌握程度。書面計劃主要評估出院病人是否具有適宜的書面資料。醫(yī)患溝通主要評估病人對醫(yī)患交流的滿意程度。癥狀管理主要評估出院時病人對出院后不適癥狀、藥物副作用及需要監(jiān)測的癥狀和體征等有效的管理能力。

計分方法：該量表為自評量表，采用Likert 4級評分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意，最后以百分制化的平均分作為量表得分，百分制化方法為得分=（條目平均分-1）×100/3，得分范圍為0～100，得分越高，表明延續(xù)護理質(zhì)量越好[7]。

（2）數(shù)字評定量表：數(shù)字評定量表 (number rating scale,NRS)是應用最廣泛的單維度評估量表，用0～10的數(shù)字來表示疼痛的程度，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇烈疼痛。病人需要用相應的數(shù)字描述自己在過去24 h內(nèi)的平均疼痛程度。

3.資料收集方法

采用電話回訪、便利抽樣法收集資料。一般資料由出院回訪本獲得，問卷資料通過電話回訪，由科室護士在獲得病人知情同意后對出院后2～6周的病人進行訪談獲得。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0對收集到的數(shù)據(jù)進行整理分析。對性別、年齡段、入院診斷、手術(shù)方式、出院疼痛程度、問卷得分進行描述性分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)進行描述。

結(jié) 果

1.一般資料

電話回訪慢性疼痛病人105例，成功收集101例資料，成功收集率96.19%。3例拒絕調(diào)查，1例聽力下降，無法完成問卷調(diào)查。在成功訪問的101例出院病人中，男性43例占42.6%，女性58例占57.4%；平均年齡63.9歲，主要集中在60～79歲，共75例占64.4%；入院診斷中主要為腰椎退行性變28例占27.7%，帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN) 24例占23.8%；手術(shù)方式最多的為脈沖射頻52例占51.5%，聯(lián)合手術(shù)12例占11.9%，藥物治療16例占15.8%，出院后病人對其疼痛程度評價主要為輕度疼痛，共63例占62.4%，仍有3例自評為重度疼痛，占3.0%，僅有1例自評疼痛評分為0分，占1.0%，見表1。

2.慢性疼痛病人延續(xù)護理質(zhì)量測評結(jié)果

本調(diào)查人群有8例沒有出院帶藥，故關(guān)于用藥情況的條目13、14、15不適用，相關(guān)條目不納入計分。中文版CTM得分為66.32±12.85。比較各因子得分，一般自護準備得分最高，為68.64±12.88，癥狀管理得分最低，為64.40±17.46。以均數(shù)/中位數(shù)得分作為條目間比較和排序的指標，在17個條目中，得分最高的4個條目依次為有書面自護材料、確信自己能做到醫(yī)務人員交代的事項、清楚病情以及清楚健康管理所需負責事項，得分最低的4個條目依次為清楚藥物不良反應、參與健康目標、有書面復診材料以及清楚如何應對不良癥狀（見表2）。

表1 慢性疼痛病人一般資料(n=101)

討 論

1.疼痛科病人的特點及延續(xù)護理的重要性

從一般資料表可以看出，疼痛科收治的多為老年慢性疼痛病人，平均年齡達到(63.9±14.1)歲。疾病多是是由于年齡增加，腰椎退行性病變、免疫力降低所引起。腰椎退行性變類慢性非惡性疼痛一般持續(xù)時間在 6 個月以上，對常規(guī)治療反應不佳；免疫力降低時，PHN病人體內(nèi)的病毒侵犯神經(jīng)，引起后遺性神經(jīng)痛，是比較棘手的頑固性疼痛之一。痛感難以忍受，且隨著年齡增加痛感越強[8]。病人住院主要是為了緩解急性期疼痛，處理方式以為脈沖射頻術(shù)主，該手術(shù)在不嚴重破壞組織的條件下通過電生理效應調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，從而減輕病人的疼痛，廣泛應用于各種慢性疼痛的治療[9]。出院的病人中，自評沒有疼痛的僅為1人。且老年病人多伴有其他慢性疾病，需要同時服用多種藥物[10]，因而適宜的出院指導及溝通十分重要。

延續(xù)性護理是整體護理的一部分和住院護理的延伸，使病人在出院后仍可得到持續(xù)的健康衛(wèi)生服務。多項研究顯示[11,12]：延續(xù)性護理可以更好的改善病人的生活質(zhì)量，提高病人依從性，減輕焦慮和抑郁等不良情緒，對血壓控制與心功能恢復情況有較好的輔助康復效果。由此可見，延續(xù)護理對慢性疼痛病人有重要意義，應提高慢性疼痛病人的延續(xù)護理質(zhì)量，充分發(fā)揮延續(xù)護理的意義。

2.疼痛科病人延續(xù)護理質(zhì)量偏低

本研究人群中文版CTM的總得分為(66.32±12.85)分，相對于國內(nèi)的研究來說處于中等水平，國內(nèi)的得分差異較大，應用于不同人群得分為52.37～79.69分[5,13,14]，略低于美國針對不同的人群得分67.34～71.21 分[7,15,16]。本研究所開展的醫(yī)院整體經(jīng)濟、醫(yī)療水平在國內(nèi)相對較好，然而延續(xù)護理照護還不夠成熟，美國1947年便有了延續(xù)護理的概念，并迅速得到認可與推廣[17]，而我國2005年才開始出現(xiàn)相關(guān)報道[18]。

表2 慢性疼痛病人延續(xù)護理質(zhì)量測評結(jié)果(n=101)

盡管延續(xù)護理越來越受到人們重視，但研究結(jié)果顯示開展情況仍不理想。我國延續(xù)護理起步較晚，雙向轉(zhuǎn)診制度不夠成熟，社區(qū)醫(yī)院對一些出院后仍需延續(xù)護理的病人情況并不了解[19]。在醫(yī)護人員中仍存在認為病人出院便意味著病人與醫(yī)院之間關(guān)系的結(jié)束的錯誤觀念。對于臨床護理人員來說，與慢性疼痛病人接觸時間最長，與病人溝通交流的時間最多，護理人員應積極對病人各種需求進行評價并按需對病人進行整體性護理，關(guān)注病人的心理狀態(tài)，有針對性的提供延續(xù)性護理，以提高慢性疼痛病人的生活質(zhì)量及住院滿意度。

3.疼痛科出院病人延續(xù)護理結(jié)果分析

（1）一般自護準備：評估病人自我管理一般知識的掌握程度。本研究結(jié)果表明病人依從性良好，確信能做到醫(yī)務人員交代的事項在17個條目中排名第2，但對如何管理自己的健康仍缺乏信心，可能原因是醫(yī)務人員在交代事項時沒有講清楚該措施對管理健康的有效性，或者是醫(yī)務人員交代的事項過于簡單，對管理健康沒有實質(zhì)性的幫助。此外，本研究結(jié)果顯示藥物相關(guān)自護知識嚴重缺乏，病人對藥物目的以及用法認識不清。隨著病人年齡增長，病人認知功能逐漸下降，同時，由于臨床工作繁重用藥知識宣教不到位，使病人對于藥物使用知識認識不足，因此，在病人出院前，我們可以根據(jù)藥物的不同種類，加強宣教，并提供建議說明書，使病人能夠掌握藥物相關(guān)知識。

（2）書面計劃：評估病人出院時是否有適宜的書面資料。本研究樣本所在醫(yī)院要求每個科室應該有自己書面的出入院指導，因此調(diào)查結(jié)果顯示有書面的出院指導在這個問卷中得分最高，但因為出院后檢查/復診的書面資料醫(yī)院并未要求，且疼痛科的病人主要在疼痛急性期入院，沒有確定的復診時間，口頭叮囑即可，因此該條目得分偏低。雖然有書面的出入院指導，但針對疼痛科高齡病人人居多、認知以及記憶能力較差的特點，可以設計更為圖文并茂、簡單易懂的宣教材料，病人可以選擇出院攜帶。

（3）醫(yī)患溝通：評估病人對醫(yī)患交流的滿意程度。本研究結(jié)果表明醫(yī)護人員在對病人進行治療、護理時能較好的考慮病人及家屬的意見，但不會花太多的時間在制定健康目標上。病人由于長期的疼痛以及反復的治療，對健康目標缺乏信心，容易悲觀抑郁，其生活質(zhì)量很大一部分取決于疼痛癥狀的控制[10]。因此在疼痛科，醫(yī)護人員更應該花更多的時間用以與病人溝通交流健康目標，可以在入院前與病人及其家屬共同設定健康目標，出院前評估是否達到健康目標，分析原因以及改進方法。并且應讓所有出院病人知道出院后如何聯(lián)系醫(yī)務人員以獲得幫助，可以在出院宣教單上附帶科室護士站的電話，以讓病人能及時得到有效的指導。

（4）癥狀管理：評估出院時病人對出院后不適癥狀、藥物副作用及需要監(jiān)測的癥狀和體征等有效的管理能力。在本研究中該分量表得分顯著低于其他分量表，說明疼痛科病人不能正確預見以及處理自己出院后可能遇到的一些情況，尤其是對藥物副作用的認知，在整個條目中得分最低。病人普遍對阿片類藥物依賴、成癮、毒性有著個人偏見，認為藥物是控制疼痛的最后一招[20],使疼痛治療處于消極和被動狀態(tài)。這提示醫(yī)護人員在出院前應加強癥狀管理方面的宣傳教育。由于老年人認知、理解、記憶能力的下降，宣教時應該選擇較為安靜的場所，對病人以及家屬共同進行教育，以提高效果[15]，并有一定的書面記錄，方便病人及家屬在遺忘時查閱。

4.研究意義

目前國內(nèi)延續(xù)性護理處于初步發(fā)展階段，隨著社會對健康期望值的增加，病人對延續(xù)護理的要求也會隨之升高。本研究對北京某三甲醫(yī)院疼痛科出院病人延續(xù)性護理質(zhì)量進行調(diào)查，結(jié)果顯示慢性疼痛病人延續(xù)性護理質(zhì)量偏低，特別在癥狀管理方面存在不足，缺乏藥物使用知識的健康教育，提示臨床醫(yī)護人員應加強監(jiān)測病人癥狀體征、加強藥物等相關(guān)知識的健康教育。本研究僅針對慢性疼痛病人領(lǐng)域，在以后的研究中應針對急性疼痛、癌痛等不同性質(zhì)的疼痛進行延續(xù)性隨訪調(diào)查，對比不同性質(zhì)疼痛病人的延續(xù)性護理質(zhì)量，以便臨床醫(yī)護人員為疼痛病人提供更有針對性的延續(xù)性護理服務，以提高疼痛病人的生活質(zhì)量。