我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及存在問題探究

韓磊

（淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處，山東 淄博 255000）

我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們對(duì)身體健康的關(guān)注程度也不斷提高。作為社會(huì)保障系統(tǒng)重要組成部分的醫(yī)療保險(xiǎn)，顯得尤其重要?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度，本質(zhì)上是一項(xiàng)惠民措施，解決老百姓看病貴、防止因病致貧返貧的問題，但隨著參保人群的不斷擴(kuò)大,在運(yùn)行過程中逐漸暴露出一些問題，亟須規(guī)范和解決。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

（一）制度建立情況。我國1998年發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號(hào))，全面進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革。全國各省市加緊城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，取得了重大進(jìn)展。但由于我國是農(nóng)業(yè)大國,絕大多數(shù)人群尤其是廣大農(nóng)民沒有醫(yī)療保障。進(jìn)而在2003年1月，國務(wù)院辦公廳以國辦發(fā)〔2003〕3號(hào)轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的通知，新農(nóng)合逐步在全國各地農(nóng)村展開；2007年7月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號(hào))，以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)參保問題。至此,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。

（二）參保擴(kuò)面情況。制度上的完善促進(jìn)了參保人數(shù)的大幅增長，國家相關(guān)部門發(fā)布的《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，截至去年底,全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)31673萬人，比上年同期增加1351萬人，增長4.5%；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)89741萬人，比上年同期增加2382萬人，增長2.7%；新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保13038萬人。

（三）基金運(yùn)行情況。2018年度，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入21090.11億元，總支出17607.65億元。其中，全年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入13259.28億元，增長8.7%，基金支出10504.92億元，增長11.5%；全年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入6973.94億元,增長27.1%，支出6284.51億元,增長28.9%；全年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入856.89億元，支出818.22億元。從當(dāng)年的收支情況看,支出的增長率高于收入的增長,不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累。

（四）制度不斷完善。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已實(shí)現(xiàn)全覆蓋,各地都在不同程度的探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充制度,醫(yī)療保險(xiǎn)從單純的保障住院延伸到慢性病、門診;從基本的醫(yī)療保障到大額、大病的救助；并完善針對(duì)特殊人群的保障機(jī)制，提高特殊人群的保障水平。同時(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)療付費(fèi)方式改革，完善醫(yī)保支付制度，推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額控制等支付方式改革，建立對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長的制約機(jī)制。

二、存在的主要問題

（一）參保人員老齡化。我國面臨的人口老齡化問題非常嚴(yán)重，是世界上老年人最多的國家。截至2018年底，我國60歲及以上人口已達(dá)2.5億，占總?cè)丝诒戎剡_(dá)17.9%，并且增速持續(xù)加快。按當(dāng)前態(tài)勢(shì)，預(yù)計(jì)到2025年，我國老年人口接近3億，2037年超過4億，2050年以后，老年人口占全國總?cè)丝?0%以上，平均三人中就有一位是老年人。我國老年人口比例的嚴(yán)重超標(biāo)，造成醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率較高，形成較大的支付壓力，致使醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)凸現(xiàn)。

（二）醫(yī)?；鹫Ｏ膭≡?。醫(yī)?；鹣膭≡霾荒芑乇艿闹匾蚴巧鐣?huì)物價(jià)水平特別是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平的短時(shí)期快速增長，大多數(shù)地市近幾年來都提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平。

前文中敘述的人口老齡化是醫(yī)保基金消耗的重要原因之一。退休人員不繳費(fèi)，致使在職職工的供養(yǎng)負(fù)擔(dān)逐漸加重，以山東省為例，2012年底在職職工的供養(yǎng)比是3.74，而到2018年底，這一數(shù)值已降至3.05，繳費(fèi)群體相對(duì)縮減。人口老齡化，除了導(dǎo)致醫(yī)保基金籌集難度加大，也會(huì)影響整個(gè)參保人群的疾病發(fā)生率、疾病結(jié)構(gòu)。據(jù)衛(wèi)生部門有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，60歲以上人群慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍，老年人消耗的衛(wèi)生資源是全部人口平均消耗衛(wèi)生資源的1.9倍。同時(shí)老年人群發(fā)病譜以心腦血管病、糖尿病等重大慢性疾病為主，而青壯年人群等非老年人群以流行性疾病為主，同樣住院床日所消耗的醫(yī)?；鹨灿泻艽蟛町?。

醫(yī)保待遇水平逐年提高也是醫(yī)?；鹣募觿〉脑蛑?。近年來，社會(huì)保障部門努力提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平和管理服務(wù)質(zhì)量，在不提高征繳比例的情況下，各類人群醫(yī)保統(tǒng)籌支付限額和報(bào)銷比例持續(xù)提高。同時(shí)，提高特殊人群醫(yī)保待遇水平的門診大病政策的實(shí)施以及門診大病人群的快速擴(kuò)員都導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出有一定程度增長。

（三）醫(yī)保基金流失風(fēng)險(xiǎn)加劇

近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的惠及面不斷增大，參保人群已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，保障范圍也更加全面，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍從公立大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷擴(kuò)大至各級(jí)各類各專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨之而來的就是管理難度的增大，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，偏離了為病人服務(wù)的宗旨，打起了歪主意。比如有些定點(diǎn)藥店，醫(yī)保資金被用來購買床單被罩等生活用品；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在冒名開方、串換收費(fèi)項(xiàng)目、誘導(dǎo)患者冒用他人社?？ńY(jié)算等違規(guī)醫(yī)療行為；更有甚者通過虛假住院、小病大治、違規(guī)收費(fèi)、虛開發(fā)票、降低入院門檻等方式來騙取套取醫(yī)?；稹ａt(yī)保違規(guī)行為的不斷出現(xiàn)，也客觀反映出醫(yī)保基金流失風(fēng)險(xiǎn)的加大。

綜上,在當(dāng)前形勢(shì)下,醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)多,經(jīng)辦力量相對(duì)不足,工作人員沒有隨參保人數(shù)的增長而增加,導(dǎo)致經(jīng)辦壓力加大;同時(shí)參保人對(duì)醫(yī)保的服務(wù)要求不斷提高,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理難度不斷加大。鑒于此,要在現(xiàn)有條件下充分利用先進(jìn)的管理手段、探索有效的工作方法,不斷推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)再上新臺(tái)階。