李發(fā)枝教授涼血祛風(fēng)湯治療銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

張子揚(yáng) 周淑娟 辛凱

【摘 要】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病關(guān)節(jié)炎與素體熱盛密切相關(guān)，從血論治是辨證論治的要點(diǎn)，血熱證、血燥證、血瘀證是基本證型，其中血熱證是發(fā)病的初始，病情轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。李發(fā)枝教授在中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)治療銀屑病關(guān)節(jié)炎頗有心得。他認(rèn)為銀屑病關(guān)節(jié)炎多以火邪為患，血熱動(dòng)風(fēng)，針對(duì)熱盛化火、動(dòng)血生風(fēng)的病機(jī)，治宜清熱涼血、祛風(fēng)散邪，以自擬涼血祛風(fēng)湯加減治療，效果確切。從銀屑病關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)、李發(fā)枝教授的辨病辨證思路、中醫(yī)調(diào)養(yǎng)展開論述，體現(xiàn)中醫(yī)治療方法多樣化、個(gè)體化的治療優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 銀屑病關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥;辨證論治;涼血祛風(fēng)湯;李發(fā)枝

李發(fā)枝教授是全國(guó)第四批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，河南省著名中醫(yī)臨床學(xué)家，原河南中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室主任，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作50余年，學(xué)宗內(nèi)經(jīng)，效法仲景，旁及諸家，善用經(jīng)方、時(shí)方，在診治疑難風(fēng)濕病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）頗有心得。

PsA是一種與銀屑病有關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，病理改變主要為炎性滑膜炎，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直而致殘，病程遷延，易復(fù)發(fā)，治療棘手，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年研究顯示，生物制劑可控制PsA患者的皮膚損害，又可阻止關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展，療效明確，安全性和耐受性良好;但該類藥品價(jià)格昂貴，不利于臨床全面推廣[2]。改善病情抗風(fēng)濕藥如甲氨蝶呤既可治療皮損，又可治療關(guān)節(jié)炎，常作臨床首選;但因治療量與中毒量接近，需定期監(jiān)測(cè)肝功能變化，且起效時(shí)間較慢，不良反應(yīng)多，限制了該類藥物的使用[3]。中醫(yī)辨證論治，標(biāo)本同治，虛實(shí)兼顧，臨床可取得良好療效。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將李發(fā)枝教授治療PsA的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

銀屑病在中醫(yī)古籍中有“白疕”“干癬”“風(fēng)癬”等描述，而關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)學(xué)將PsA歸屬于“白疕”“痹證”范疇[4]。本病主要由于感受六淫，過食辛發(fā)酒酪，釀生熱邪，熱壅血絡(luò)，客于肌膚關(guān)節(jié)，營(yíng)衛(wèi)失和，從而出現(xiàn)丘疹、紅斑;熱灼血脈，阻滯血行，血瘀日久，致經(jīng)絡(luò)閉塞不通，營(yíng)血不榮筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，不通則痛，不榮則痛，故見筋骨關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛[5-6]。本病發(fā)病初期多為血熱證，中期多見血燥證，病程日久，則多以血瘀證論治。李發(fā)枝教授認(rèn)為，無(wú)論外感、內(nèi)傷，七情致病，久蘊(yùn)皆可化熱，熱入營(yíng)血，而成血熱證;熱盛傷津，耗氣傷血，肌膚失養(yǎng)，而成血燥證;熱邪煎熬津血，使血液瘀滯，而成血瘀證。血熱-血燥-血瘀的演變貫穿整個(gè)疾病的始終。血熱證不僅是發(fā)病之始，且往往是病情轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，熱勢(shì)日久，釀為火毒，煎灼血液，血熱生風(fēng)，而致皮疹、脫屑、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。

2 辨病辨證論治

2.1 辨病為主，專方治療 李發(fā)枝教授在臨證中師古而不泥古，有是證用是方，取百家之長(zhǎng)，從血論治，兼顧血熱、血燥、血瘀，針對(duì)熱盛化火，動(dòng)血生風(fēng)的病機(jī)，治宜清熱涼血、祛風(fēng)散邪，以自擬涼血祛風(fēng)湯加減治療，療效確切。藥物：土茯苓、莪術(shù)、烏梅、紫草、槐米、生地黃、牡丹皮、甘草、丹參、蟬蛻、防風(fēng)、白鮮皮。李發(fā)枝教授認(rèn)為，PsA雖辨證為熱痹，但屬臨床疑難病證，療程較長(zhǎng)，久服梔子、黃連、石膏、連翹等寒涼藥物易傷中陽(yáng)，導(dǎo)致病情反復(fù)難愈，而赤芍、牡丹皮、生地黃等清熱涼血藥雖藥證符合，若配伍不當(dāng)，亦不利于驅(qū)邪外出。因此，李發(fā)枝教授在清熱涼血藥物基礎(chǔ)上配伍祛風(fēng)散邪的防風(fēng)、蟬蛻，以自擬涼血祛風(fēng)湯治療PsA，可使深入血分之熱，得以透散，療效明確。

2.2 藥簡(jiǎn)效專，見解獨(dú)到 李發(fā)枝教授將清、潤(rùn)、化、散治療原則貫穿于PsA治療始終，其中白鮮皮清熱燥濕，土茯苓解毒除濕、通利關(guān)節(jié)，槐米清熱涼血，三藥合用，清熱利濕，通利關(guān)節(jié)。生地黃涼潤(rùn)，烏梅酸潤(rùn)，甘草甘潤(rùn)，三藥配伍，使生津潤(rùn)燥之力大為增強(qiáng)。牡丹皮活血涼血，莪術(shù)活血破血，丹參活血養(yǎng)血，三藥深入血分，化瘀生新。防風(fēng)能走衛(wèi)分，溫散四肢風(fēng)邪，蟬蛻輕清上浮，可入氣分，疏散頭面風(fēng)熱，紫草深入血分，透散血中伏火，三藥并用，使熱邪由里出表，斑疹消散。諸藥配伍，藥如用兵，體現(xiàn)了李發(fā)枝教授病證對(duì)應(yīng)、方證對(duì)應(yīng)的治療理念。

李發(fā)枝教授擅用對(duì)藥，認(rèn)為牡丹皮、丹參配伍應(yīng)用，活血涼血，祛瘀生新，可治療血分有熱所致的血證、風(fēng)疹、低熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛等病癥;紫草、生地黃配伍應(yīng)用，清熱涼血之功大為增強(qiáng)，可深入血分，透散郁火，使火降血寧，斑疹消散;土茯苓、白鮮皮兩藥合用，清熱利濕，通利關(guān)節(jié)，可治療PsA引起的皮膚病變及關(guān)節(jié)腫痛;防風(fēng)、蟬蛻合用，能祛頭面四肢風(fēng)邪，對(duì)于PsA引起的皮膚瘙癢及鱗屑增多有明顯減輕作用。

2.3 病證結(jié)合，隨癥加減 涼血祛風(fēng)湯中所用土茯苓、紫草、烏梅選自四川名方土菝紫梅湯，善治皮膚諸疾;土茯苓、槐米、甘草源自中醫(yī)皮膚病專家趙炳南經(jīng)典名方土槐飲，近代以來(lái)廣泛用于各類皮膚疾病。安徽名醫(yī)張瓊林曾以兩方加減自擬白疪1號(hào)為主治療銀屑病，認(rèn)為該方對(duì)于銀屑病病程短者，服藥月余，療效確切;病程較長(zhǎng)者，可長(zhǎng)期服藥;藥后復(fù)發(fā)者，再服仍效。李發(fā)枝教授在自擬涼血祛風(fēng)湯的用藥基礎(chǔ)上，結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)PsA的發(fā)病規(guī)律及其特有的病因病機(jī)，結(jié)合患者先天稟賦及體質(zhì)之差異，以及居處環(huán)境、發(fā)病誘因之不同，提出在對(duì)每位PsA患者進(jìn)行專方治療的基礎(chǔ)上，再根據(jù)患者的情況進(jìn)行辨證論治，即辨證與辨病相結(jié)合。風(fēng)盛瘙癢明顯者，加烏梢蛇、地膚子;鱗屑較多、脾虛濕盛者，加白術(shù)、薏苡仁;皮損肥厚色暗者，加三棱、浙貝母;關(guān)節(jié)腫痛明顯者，加黃柏、蒼術(shù);關(guān)節(jié)疼痛為主、無(wú)明顯腫脹者，加忍冬藤、青風(fēng)藤;紅斑糜爛、有滲出者，加萆薢、澤瀉;膿皰泛發(fā)者，加苦參、黃柏（或半夏瀉心湯）。

3 中醫(yī)調(diào)養(yǎng)

情志因素、臟腑功能失調(diào)、六淫邪氣等內(nèi)外病因皆能導(dǎo)致PsA的復(fù)發(fā)與惡化。中醫(yī)治療疾病強(qiáng)調(diào)“急則治標(biāo)，緩則治本”，在緩解期，針對(duì)七情的變化，臟腑氣血津液的盛衰，重在調(diào)理，對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)、防止病情惡化具有重要的臨床意義。