基于診斷學內容模塊整合的臨床思維能力構建與評價

遲作華，陳 燕，劉思敏，王 娟，蔣文功，劉玉華*

(1.廣東藥科大學臨床醫(yī)學院;2.廣東藥科大學護理學院，廣東 廣州 510310)

診斷學作為基礎課程與臨床課程之間的“橋梁課”，在醫(yī)學教育中發(fā)揮重要作用，臨床醫(yī)生所需的基本臨床技能及臨床思維能力多通過診斷學的學習來獲得，但由于知識點多而分散，醫(yī)學生學習掌握難度較大。近年來我校診斷學教研室積極探索教學改革，將診斷學內容以系統(tǒng)為中心進行優(yōu)化整合，以提高學生臨床思維能力為目標，將內容整合為八大模塊，取得了良好的教學效果。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

研究對象為我校臨床醫(yī)學專業(yè)2015級特色班49人，普通班37人，兩組學生在性別、年齡等方面無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。授課總學時數相同前提下(總162，理論78/實驗84)，在特色班中開展診斷學內容模塊整合教學，并強化臨床思維能力訓練，普通班按照《診斷學》第八版教材編排內容順序進行授課，診斷學學習結束，對病歷書寫水平、技能操作及臨床思維能力、期末理論考核成績等方面進行比較。

(二)模塊整合與臨床思維能力訓練方法。

1.教學內容模塊整合。將傳統(tǒng)的診斷學內容進行整合，以系統(tǒng)為中心，將問診、癥狀學、體格檢查及實驗室檢查、心電圖、基本操作等內容系統(tǒng)整合為八大模塊。具體分為模塊一呼吸系統(tǒng)， 模塊二循環(huán)系統(tǒng)，模塊三消化系統(tǒng)，模塊四血液系統(tǒng)，模塊五泌尿系統(tǒng)，模塊六內分泌系統(tǒng)，模塊七神經系統(tǒng)，模塊八臨床思維訓練。

2.教師隊伍優(yōu)化整合。內科各專科教師和檢驗科教師一起集體備課，確定本專業(yè)理論授課內容及授課重點、難點，實踐技能培訓方法及掌握要點，統(tǒng)一培訓要求。理論課由本專業(yè)主治以上教師負責授課。

3.臨床思維能力訓練方法。在上述內容整合授課的基礎上，第八模塊的教學內容主要安排臨床思維能力訓練，方法如下：(1)安排學生到醫(yī)院相應專業(yè)進行集中見習(24學時)， 訓練學生如何問診、查體、選擇實驗室檢查及輔助檢查，學習收集臨床資料、分析、綜合、評價并書寫完整病例，提出初步診斷的臨床思維能力訓練。(2)改變以往臨床思維部分課堂講授的形式，在臨床技能模擬培訓中心，以高仿真模擬人為對象進行模擬問診訓練，并以提前準備的病例為參照，逐級進行問診、查體、實驗室檢查及輔助檢查，逐層深入引導學生進行臨床思維訓練(6學時)。

(三)整合考核評價方法。

取消以往單一期末理論考核成績的評價方法，多種評價手段整合，綜合對學生進行評價，學期末形成總評成績，具體包含以下幾部分。

1.病歷書寫(占總評成績10%) 以實際病例進行病史采集、體格檢查、實驗室檢查等臨床資料收集，并在規(guī)定時間內完成一份住院病歷書寫，兩位帶教老師進行判分，取平均分，作為病歷書寫成績。

2.技能操作及臨床思維能力考核(占總評成績30%)，采用多站客觀結構化考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)，分別考核學生體格檢查、臨床思維能力評價(病例分析)、四大穿刺(腹穿、腰穿、胸穿、骨穿)，每一站由一位老師評價，多站老師評價成績取平均分作為該部分的最后成績。

3.期末理論筆試考核(占總評成績60%)，采用綜合組卷或題庫抽題組卷的形式，記憶內容占50-60%，理解運用內容占40-50%。

(四)統(tǒng)計學處理。

二、結 果

(一)模塊整合教學有利于醫(yī)學生技能操作及臨床思維能力提高。

在技能操作及臨床思維培養(yǎng)方面，實行模塊整合教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，特色班考核成績高于普通班(77.02±7.32 vs 73.73±5.40，P=0.024)，差異有統(tǒng)計學意義。在病歷書寫方面，未顯示出優(yōu)勢(82.88±7.28 vs 85.19±2.53，P=0.068)。

(二)模塊整合教學能提高學生對理論知識的掌握。

考查學生對診斷學相關理論的掌握情況，主要根據期末閉卷考試成績判斷，特色班期末理論考核成績明顯高于普通班(70.31±9.48 vs 54.09±13.85,P=0.000)，差異有統(tǒng)計學意義。總評成績則按照考試方案，各部分占相應比例得出反映學生理論、技能整體掌握情況的總評成績，特色班總評成績高于普通班(73.65±6.24 vs 63.24±9.24,P=0.000)，差異有統(tǒng)計學意義(見附圖)。

注：**與普通班比較，P<0.01附圖 特色班與普通班期末理論及總評成績

三、討 論

診斷學作為承前啟后的橋梁課，在醫(yī)學教育中的地位舉足輕重，2008年國家教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》中要求醫(yī)學生應具備的采集病史、病歷書寫能力、體格檢查能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力等均需要通過診斷學的學習而掌握[1]。診斷學所教授的內容簡而言之就是教會學生如何收集臨床信息、判斷解讀數據，運用科學的臨床思維去分析解決病患的問題，需要知識傳授和能力培養(yǎng)并重。如何培養(yǎng)學生的臨床邏輯思維能力，提高學生臨床實踐技能，將知識融會貫通，是診斷學教學的重中之重。

傳統(tǒng)的診斷學內容安排是每種技能獨立成篇，如問診篇、體格檢查篇、實驗診斷篇等，內容比較分散，學生難以形成系統(tǒng)整體觀念，學習效果不理想[2]。隨著醫(yī)學診療技術的迅猛發(fā)展，醫(yī)學教育模式也要做出相應的調整，以器官系統(tǒng)為中心(Organ-System-Based Curriculum,OSBC)的醫(yī)學課程整合早在20世紀 50年代已被提出，我國部分院校已在進行[3-5]。我國《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》中也明確提出，“醫(yī)學院校應積極開展縱向或(和)橫向綜合的課程改革，將課程教學內容進行合理整合”[1]。

將有關聯(lián)的各學科的知識點進行重新整合，從整體角度出發(fā)，幫助學生系統(tǒng)性、連貫性地掌握醫(yī)學基本知識和技能，提高臨床思維能力，是我校診斷學教研室近年來一直在探索研究的教學改革方向[6]，在臨床醫(yī)學15級特色班中探索了在課程內將診斷學內容優(yōu)化系統(tǒng)整合為不同模塊的教學模式，每一模塊均圍繞整體教學目標-培養(yǎng)學生的臨床思維能力進行，打破原有按部就班的授課方式，明顯提高了學生的學習效果，增強了學生的臨床綜合分析能力，從診斷學考試成績分析可以看出，技能操作臨床思維能力考核、理論考核、綜合測評等方面，實行模塊整合方式培養(yǎng)的學生成績明顯提高。

究其原因，模塊整合使診斷學分界明確的內容形成了系統(tǒng)化、結構化、立體化的網絡狀知識體系，這樣診斷學各項目不再是孤立存在的，學生容易形成知識鏈，而不再是分散的知識點，從而實現理論知識與臨床思維能力的同步構建[7]。

在進行上述教學改革時，也發(fā)現了一些問題亟待解決，如何編寫適合模塊整合教學的教材，如何設計出新的適應整合課的教學評價體系，對學生臨床思維能力如何做出全面、客觀的科學評價，對師資如何進行培訓優(yōu)化整合等問題均需要在以后的教學中不斷探索。