可控彈簧圈限制TIPS分流道血流治療難治性肝性腦病

李 巖，褚建國(guó)，鄒顯志，劉 虹

(1.煙臺(tái)市奇山醫(yī)院放射介入科，山東 煙臺(tái) 264001；2.北京空軍總醫(yī)院放射介入科，北京 100089)

TIPS是治療肝硬化門(mén)靜脈高壓并發(fā)上消化道出血和頑固性腹腔積液的有效方法，但TIPS術(shù)后有發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，限制了其臨床應(yīng)用。Sarfeh等[3]研究H型門(mén)腔靜脈分流，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)門(mén)靜脈的灌注量取決于側(cè)-側(cè)分流的直徑。近年來(lái)，隨著術(shù)式改進(jìn)及限制支架直徑，TIPS術(shù)后肝性腦病、尤其是嚴(yán)重肝性腦病的發(fā)生率明顯降低[4]，但少數(shù)年齡大、體質(zhì)量輕、肝功能儲(chǔ)備差，內(nèi)科對(duì)癥治療效果欠佳，需TIPS分流道限流來(lái)控制病情進(jìn)展的患者，TIPS術(shù)后仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重肝性腦病(難治性肝性腦病)。既往多采用限流支架來(lái)控制分流道血流，但限流支架制備過(guò)程較繁瑣、存在移位風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)支架血流僅能起到擾流作用，對(duì)部分難治性肝性腦病控制不佳。本研究探討采用Interlock可控彈簧圈限制分流道血流對(duì)TIPS術(shù)后難治性肝性腦病患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—12月北京空軍總醫(yī)院收治的TIPS術(shù)后難治性肝性腦病患者5例，男4例，女1例，年齡分別為41、54、57、63及72歲；自身免疫性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，乙肝肝硬化3例；3例以上消化道出血為主要癥狀，2例以頑固性腹腔積液為主要癥狀；術(shù)中直接測(cè)壓均示門(mén)靜脈壓力增高。TIPS術(shù)后2個(gè)月內(nèi)4例反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病癥狀，1例術(shù)后3天嚴(yán)重肝昏迷，給予控制蛋白飲食及門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸等內(nèi)科對(duì)癥治療均未好轉(zhuǎn)。在術(shù)后3天～2個(gè)月進(jìn)行TIPS分流道限流術(shù)?；颊吆?或家屬術(shù)前簽署TIPS分流道限流知情同意書(shū)及碘過(guò)敏同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Infinsix-8000C血管機(jī)。右頸部消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后穿刺右頸內(nèi)靜脈，送入RUPS-100(Cook)穿刺套管系統(tǒng)進(jìn)入下腔靜脈，再選擇進(jìn)入TIPS支架開(kāi)口，直至腸系膜上靜脈或脾靜脈，置換端側(cè)孔導(dǎo)管進(jìn)行造影及測(cè)壓。而后交換4F單彎導(dǎo)管或5F右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管(Cordis)，管端置于肝實(shí)質(zhì)支架分流道。根據(jù)術(shù)中造影測(cè)壓情況，選擇合適長(zhǎng)度的Interlock可控彈簧圈(Boston Scientific)，將其準(zhǔn)確釋放到肝實(shí)質(zhì)分流道內(nèi)，避免誤放到門(mén)靜脈主干及分支，之后交換直頭側(cè)孔導(dǎo)管再次造影、測(cè)壓。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 觀察手術(shù)前后患者門(mén)靜脈壓力、血氨濃度及預(yù)后。

2 結(jié)果

本組5例共用3D可控彈簧圈7枚，其中10 mm×25 cm 3枚，15 mm×25 cm 1枚，10 mm×40 cm 3枚。

限流術(shù)后配合內(nèi)科對(duì)癥治療，1例明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)肝性腦病癥狀；2例限流后2個(gè)月內(nèi)仍反復(fù)發(fā)生肝性腦病，再次以彈簧圈限流后癥狀消失(圖1)；2例限流術(shù)后半個(gè)月出現(xiàn)腹脹、腹腔積液等門(mén)靜脈高壓癥狀，通過(guò)原支架分流道，選用8 mm×60 mm球囊(Cook Advance)擴(kuò)張分流道處彈簧圈，植入8 mm×60 mm鎳鈦合金裸支架(Bard Lifestent)，之后未再出現(xiàn)肝性腦病及門(mén)靜脈高壓癥狀(圖2)。見(jiàn)表1。

3 討論

TIPS是治療門(mén)靜脈高壓的重要方法，尤其適用于內(nèi)科保守及對(duì)癥治療效果欠佳的食管胃底靜脈曲張破裂出血及難治性腹腔積液；但TIPS術(shù)后易發(fā)生肝性腦病，對(duì)嚴(yán)重者如不及時(shí)行栓塞限流，預(yù)后較差。植入限流彈簧圈可有效增加肝內(nèi)門(mén)靜脈血流灌注，減少門(mén)靜脈血分流，門(mén)靜脈壓力隨之回升,同時(shí)減少肝動(dòng)脈經(jīng)肝內(nèi)門(mén)靜脈分支的引流量，改善臨床癥狀。植入限流彈簧圈后，門(mén)靜脈壓力上升可能導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)重新開(kāi)放，此時(shí)術(shù)中造影可發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)靜脈，達(dá)到既不會(huì)因門(mén)靜脈壓力過(guò)高再發(fā)靜脈曲張破裂出血，又不引發(fā)肝性腦病的目的。

表1 5例患者手術(shù)前后門(mén)靜脈壓力、血氨濃度及預(yù)后

圖1 患者男，54歲，TIPS術(shù)后難治性肝性腦病，限流2次肝性腦病緩解 A.TIPS術(shù)后復(fù)查造影，支架血流通暢，肝內(nèi)灌注少； B.可控彈簧圈第1次限流； C.可控彈簧圈第2次限流； D.限流術(shù)后支架血流減少，肝內(nèi)灌注良好

圖2 患者男，63歲，TIPS術(shù)后難治性肝性腦病，限流后出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓癥狀，支架植入后未再出現(xiàn)肝性腦病及門(mén)靜脈高壓癥狀 A.TIPS術(shù)后造影，支架通暢； B.可控彈簧圈限流； C.以球囊擴(kuò)開(kāi)支架分流道處彈簧圈； D.向分流道內(nèi)再次植入支架

目前認(rèn)為T(mén)IPS引起肝性腦病的主要原因如下：①TIPS分流時(shí)血流直接進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致體內(nèi)含氨有毒物質(zhì)積聚增多，而這些有毒物質(zhì)直接進(jìn)入腦內(nèi)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[5]。本組5例難治性肝性腦病患者未攝入高蛋白，其發(fā)病考慮與分流量過(guò)大有關(guān)[6-7]。將分流道直徑控制在8 mm對(duì)減少TIPS術(shù)后肝性腦病非常重要；但對(duì)于年齡大、體質(zhì)量輕、肝功能儲(chǔ)備差者，可將分流道直徑限制在6 mm或7 mm；②TIPS分流后向肝內(nèi)灌注的門(mén)靜脈血流減少，導(dǎo)致肝臟對(duì)腸道神經(jīng)源性毒素如血氨的清除解毒能力下降，體內(nèi)血氨堆積，高濃度血氨進(jìn)入大腦，直接誘發(fā)肝性腦病[8]。術(shù)前肝功能儲(chǔ)備差以及手術(shù)中反復(fù)穿刺肝臟導(dǎo)致肝功能受損均可誘發(fā)肝性腦病[9]。TIPS選擇左支分流就是為了保證右支的向肝性血供[10]；③分流后腦內(nèi)血流改變，TIPS分流術(shù)后導(dǎo)致腦內(nèi)血流量增多，血流量增多引起顱內(nèi)壓增高進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫，并使腦功能紊亂加重。但對(duì)于腦水腫是TIPS分流所致亦或繼發(fā)于TIPS術(shù)后肝損傷,現(xiàn)有研究[11-12]結(jié)果還存在分歧。

針對(duì)以上各項(xiàng)，本研究在TIPS術(shù)中采用相應(yīng)措施，以期減少肝性腦病的發(fā)生。對(duì)于TIPS術(shù)后肝性腦病的治療原則是先經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥保守治療，對(duì)經(jīng)3次保守治療仍反復(fù)者行TIPS分流道限流；對(duì)于術(shù)后即發(fā)的嚴(yán)重肝性腦病立即行分流道限流。既往報(bào)道[13-14]高齡、血肌酐水平高是TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本組5例均穿刺門(mén)靜脈左支，支架直徑選擇8 mm，但仍有較嚴(yán)重或反復(fù)肝性腦病發(fā)生，考慮與患者自身基礎(chǔ)疾病有關(guān)[15-16]。1例高齡患者年齡72歲，體質(zhì)量?jī)H35 kg，盡管術(shù)中分流道采用直徑7 mm球囊擴(kuò)張，但肝實(shí)質(zhì)分流道植入8 mm Fluency覆膜支架(Bard)，此支架較硬，徑向支撐力大，可能會(huì)自膨形成8 mm分流道，術(shù)后第3天患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝性腦病，立即行限流治療，配合靜脈滴注門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸靜(40 g/d)，3天后患者蘇醒；此后2個(gè)月內(nèi)多次出現(xiàn)肝性腦病，再次行限流治療，二次限流后未再有肝性腦病發(fā)生。1例腎移植術(shù)后患者腎功能不全，TIPS術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生3次肝性腦病，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，但停藥后反復(fù)發(fā)作，予以彈簧圈限流后未再發(fā)生肝性腦??；半個(gè)月后再次出現(xiàn)腹脹等門(mén)靜脈高壓癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，以球囊擴(kuò)張分流道彈簧圈植入金屬裸支架后，肝性腦病及腹脹癥狀好轉(zhuǎn)。彈簧圈栓塞后1個(gè)月內(nèi)不建議以抗凝藥防止支架內(nèi)血栓部分形成，待1個(gè)月后根據(jù)有無(wú)門(mén)靜脈高壓及肝性腦病等癥狀，可予口服氯吡格雷75 mg/d，半年后入院行經(jīng)頸靜脈直接門(mén)靜脈造影測(cè)壓，根據(jù)壓力變化調(diào)整抗凝藥劑量。

采用限流的目的不是將分流道完全閉塞,而是根據(jù)肝性腦病程度對(duì)肝內(nèi)支架的分流量加以限制，且可根據(jù)限流術(shù)后臨床癥狀重復(fù)進(jìn)行。植入彈簧圈限流后,如果在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)再出血及腹腔積液，可再次開(kāi)通。應(yīng)根據(jù)術(shù)中測(cè)得壓力、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果選擇可控彈簧圈的長(zhǎng)度，通過(guò)控制彈簧圈的疏密程度進(jìn)一步控制分流道血流量。栓塞分流道使門(mén)靜脈壓力升高10 cmH2O以上對(duì)改善肝性腦病癥狀更有意義，但栓塞后即刻測(cè)量所得門(mén)靜脈壓力不一定穩(wěn)定，部分患者門(mén)靜脈壓力可持續(xù)下降或隨著時(shí)間推移而有所上升，因此術(shù)前及術(shù)后壓力改變只應(yīng)作為栓塞程度的參考，限流術(shù)后臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查改變可能更有價(jià)值。

總之，可控彈簧圈治療TIPS術(shù)后難治性肝性腦病安全可靠，可真正做到控制分流道血流，且具有可隨時(shí)調(diào)整、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)；但本組病例較少，需要更多病例進(jìn)一步觀察其安全性及有效性。