彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PTCD/PTGD治療老年急性膽道系統(tǒng)感染

姜文弟，任 冰，涂春明，劉云飛，任文濤，李 富

（ 1.北京市仁和醫(yī)院 超聲科；2.肝膽外科；3.肝病科，北京 102600）

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù) （percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于對梗阻性黃疸治療，具有簡便易行、成功率高、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]，因此，也逐漸應(yīng)用于膽道梗阻合并感染的治療。對于高風(fēng)險的急性重癥膽囊炎患者，由于手術(shù)風(fēng)險高，既往采取膽囊造瘺的替代治療方法，近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），逐漸成為膽囊造瘺術(shù)的替代治療方法。文獻(xiàn)報道，對于對于老年急性膽囊炎患者，PTGD 短期療效顯著[2]，重癥急性膽囊炎超聲引導(dǎo)下PTGD 聯(lián)合擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)，療效確切[3]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下PTCD/PTGD 在急性膽道系統(tǒng)炎癥治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年12月～2019年2月 在 我 院 進(jìn) 行PTCD/PTGD 術(shù)的26例老年急性膽道系統(tǒng)感染患者，其中急性膽囊炎19例，年齡65～89 歲； 急性膽管炎癥6例，年齡65～76 歲；膽總管腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移膽管擴(kuò)張伴發(fā)急性炎癥1例，年齡65 歲。

1.2 儀器與方法

超聲儀器采用國產(chǎn)Mindray DC-6 彩色多普勒超聲儀和Mindray M7 床旁彩色多普勒超聲儀，4C 型探頭，探頭頻率3.5MHz，配多導(dǎo)向穿刺架，術(shù)中探頭采用碘伏消毒并用一次性無菌鏡頭套包裹，碘伏做耦合。使用21G 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺造影（PTC）針及豬尾巴引流管。

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項等，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查并選擇穿刺路徑。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾后，超聲再次確定穿刺路徑，做體表標(biāo)記，2%利多卡因局部浸潤麻醉，皮膚切0.3～0.5cm 切口，超聲實時觀察下，將21G 的PTC 針沿探頭引導(dǎo)線依次穿過皮膚切口、皮下組織至肝表面，當(dāng)呼氣末選定的進(jìn)針部位位于穿刺線上時，快速將PTC 穿刺針插入膽囊/肝管內(nèi)，觀察針道走行正確、針尖強(qiáng)回聲進(jìn)入膽囊/膽管內(nèi)時（圖1見封底），退出針芯，注射器抽出膽汁，插入導(dǎo)絲并觀察其進(jìn)入膽囊/膽管內(nèi)，留置導(dǎo)絲（圖2見封底），拔出穿刺針，使用擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張穿刺通道后，沿導(dǎo)絲置入豬尾巴引流管，超聲測算豬尾管帶有側(cè)孔的遠(yuǎn)段完全位于膽囊/膽管內(nèi)（圖3見封底），并見膽汁流出，通暢，退出導(dǎo)絲，用注射器盡量抽出膿性膽汁，固定引流管及引流袋。

2 結(jié)果

本組26例老年急性膽道系統(tǒng)感染患者，對19例急性膽囊炎實施了彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PTGD，其中2例在重癥監(jiān)護(hù)室實施手術(shù)；17例在手術(shù)室實施手術(shù)，術(shù)后2d 體溫降至正常；2～4d 白細(xì)胞計數(shù)降至正常范圍。PTGD 術(shù)后15例擇期施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，4例擇期拔除引流管后，未進(jìn)行膽囊切除術(shù)。對6例膽管結(jié)石梗阻并感染和1例膽總管腫瘤術(shù)后梗阻并感染患者施行PTCD術(shù)，其中2例排石后梗阻解除，擇期拔管，4例解除梗阻、控制急性炎癥后擇期手術(shù)，1例腫瘤患者術(shù)后持續(xù)帶管引流，同時用于治療梗阻性黃疸，術(shù)后5d 黃疸逐漸消退，2 周內(nèi)血清總膽紅素下降至40～100滋mol/L。本組患者均無膽汁漏、 腹腔內(nèi)出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

根據(jù)2006年4月在東京國際會議上制定的指南[4]，推薦嚴(yán)重的急性膽囊炎初始先保守治療，包括使用抗生素、胃腸減壓、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，隨后擇期手術(shù)。超聲引導(dǎo)下PTCD/PTGD術(shù)，不僅操作方便、使用靈活，可用于床旁，而且不需要全身麻醉，在局部麻醉下即可完成，在術(shù)后迅速減輕膽道壓力，緩解癥狀，還能有效解除膽道梗阻所引起的黃疸、肝功能損傷，為擇期手術(shù)留出準(zhǔn)備時間，對減少并發(fā)癥、降低死亡率有重要意義[5]。

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下的PTCD/PTGD 是一種微創(chuàng)手術(shù)，其并發(fā)癥有膽汁性腹膜炎、膽源性敗血癥、出血、血氣胸、結(jié)腸損傷等[6]，與穿刺進(jìn)針的路徑選定、引流管種類的選擇密切相關(guān)[7]。我們在進(jìn)行超聲下PTGD 時，為降低膽汁瘺的風(fēng)險，選擇經(jīng)肝、經(jīng)膽囊中上1/3 出為穿刺進(jìn)針路徑，由于此處膽囊與肝床接觸緊密，位置相對固定，易于植入引流管。如果選擇21G 細(xì)針穿刺，進(jìn)針角度盡量選擇垂直膽囊壁方向，避免擴(kuò)張穿刺通道時，由于細(xì)導(dǎo)絲支撐力弱而導(dǎo)致穿刺偏離方向。膽管感染行PTCD 術(shù)時，一般要求患者在穿刺時屏住呼吸，保證穿刺針能夠準(zhǔn)確刺中靶膽管，但因有些患者不能很好的配合屏住呼吸，這種情況下囑患者平靜呼吸，先將穿刺針進(jìn)入到近肝表面處，當(dāng)呼氣末靶膽管位于穿刺引導(dǎo)線上時，快速進(jìn)針入肝內(nèi)，能夠保障穿刺針刺入靶膽管內(nèi)，成功完成穿刺。

穿刺角度也非常重要，我們采用斜角進(jìn)針，穿刺針與穿刺膽管向肝門方向一般15°～30°，有利于導(dǎo)絲和引流管向肝門方向走行，同時也避免角度過大，放置引流管時對靶膽管的對側(cè)壁造成損傷。穿刺成功后，植入引流管是整個手術(shù)的關(guān)鍵操作步驟，我們使用的是21G 的穿刺針，創(chuàng)傷小，便于重復(fù)穿刺。超聲監(jiān)視下沿著導(dǎo)絲放置引流管時，當(dāng)觀察到帶有金屬支撐導(dǎo)管的引流管尖端強(qiáng)回聲進(jìn)入靶膽管內(nèi)時，保持金屬支撐導(dǎo)管不動，只推送豬尾巴引流管，能夠保證順利進(jìn)入膽管/膽囊內(nèi)并且能夠減小對膽囊壁的損傷。在豬尾巴引流管未完全進(jìn)入膽管/膽囊時，不要拔出引流管內(nèi)的金屬支撐導(dǎo)管，否則會導(dǎo)致較軟的豬尾巴引流管向膽管/膽囊內(nèi)推送置管失敗。置管成功后，盡量抽出感染膽汁，減輕膽道壓力，緩解疼痛，并且能夠降低膽汁性腹膜炎的發(fā)生。穿刺完成引流后，根據(jù)患者的狀態(tài)可以擇期拔除引流管或者采用手術(shù)方式進(jìn)一步治療。

圖1 超聲實時觀察下，將PTC穿刺針插入膽囊/肝管內(nèi)，觀察針道走行正確、針尖強(qiáng)回聲進(jìn)入膽囊/膽管內(nèi)。GB：膽囊；箭頭：穿刺針。

圖2 插入導(dǎo)絲并觀察其進(jìn)入膽囊/膽管內(nèi)，留置導(dǎo)絲。箭頭：穿刺導(dǎo)絲。

圖3 沿導(dǎo)絲置入豬尾巴引流管，超聲測算豬尾管帶有側(cè)孔的遠(yuǎn)段完全位于膽囊/膽管內(nèi)。GB：膽囊；箭頭：引流管。