橈骨莖突的解剖學(xué)觀察及其在針刀治療腱鞘炎中的臨床意義

申毅鋒，周俏吟，賈 雁，邱祖云，孫小潔，李石良?，張衛(wèi)光

（1.中日友好醫(yī)院 針灸科，北京 100029；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610072；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350108；4.北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 人體解剖教研室，北京 100191）

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 （De Quervain’s disease，dQD）主要表現(xiàn)為橈骨莖突部疼痛、腫脹以及壓痛，嚴(yán)重者活動受限，為骨纖維管中的拇長展肌 （abductor pollicis longus，APL）和拇短伸?。╡xtensor pollicis brevis，EPB）在滑動時受阻力引起的疼痛。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是針刀治療的優(yōu)勢病種之一，針刀療法作為一種中醫(yī)微創(chuàng)療法，采用微創(chuàng)閉合性手術(shù)的方式直接將增厚狹窄的腱鞘切開，解除機(jī)械卡壓，從而達(dá)到治療目的。臨床報道[1～4]也證實(shí)該療法具有較好的療效。橈骨莖突處的解剖結(jié)構(gòu)常存在變異，會對治療該病帶來一定影響。因此本研究利用人體固定標(biāo)本，進(jìn)行針刀模擬松解操作，觀察橈骨莖突部解剖結(jié)構(gòu)及其變異情況，旨在為針刀治療該病提供解剖學(xué)依據(jù)，提升操作的安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 材料

選取59例10%福爾馬林防腐固定的成人前臂標(biāo)本，標(biāo)本來源于北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院遺體捐獻(xiàn)中心，研究時間為2017年11月～2018年5月。所有標(biāo)本無腕部損傷，排除畸形、 外傷和明顯退變。針刀（漢章牌，Ⅰ型4 號，規(guī)格：長度50mm，直徑1.0mm），電子游標(biāo)卡尺（精確度0.01mm），金屬量角器（精確度1°）。手術(shù)刀，止血鉗。

1.2 研究方法

將前臂置于中立位，手腕保持尺偏以利于進(jìn)針。用手觸摸到橈骨莖突的最高點(diǎn)進(jìn)行解剖定位，在橈骨莖突的遠(yuǎn)端定進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)位于橈骨莖突兩骨嵴之間，并與近端腕橫紋齊平。針身與皮膚成15°夾角，刀面與皮膚垂直。進(jìn)針時針刀穿過皮膚緩慢探索進(jìn)針，針尖穿過腱鞘時可有落空感。繼續(xù)進(jìn)針達(dá)肌腱時針下可有針尖觸碰堅(jiān)韌組織的感覺，此時停止進(jìn)針，在此位置輕提針刀至腱鞘表面，行推割松解1 次，推割過程中可明顯感覺到針刀下有韌性組織被劃開的感覺，針下有松動感時留針。針刀松解操作完畢后，在皮膚表面沿腕橫紋遠(yuǎn)端線作橫向切口，平行于橈動脈方向作縱向切口打開，暴露橈骨莖突區(qū)域，逐層解剖，觀察并記錄針刀及其周邊解剖結(jié)構(gòu)。

1.3 觀察指標(biāo)

解剖學(xué)測量使用電子游標(biāo)卡尺測量第一骨性纖維鞘管的長度（L1），纖維鞘管離遠(yuǎn)端腕橫紋的距離（L2）；橈骨莖突掌側(cè)骨嵴的長度（L3）；橈骨莖突掌側(cè)骨嵴距離纖維鞘管遠(yuǎn)端距離（L4）、橈骨莖突掌側(cè)骨嵴距離纖維鞘管近端距離（L5）。肌腱在橈骨莖突處斜行角度（A1）；是否存在纖維間隔及纖維間隔長度（L6），是否存在橈骨莖突間溝內(nèi)骨嵴及其大小，測量其長（L7）寬（L8）高（L9）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x－±s 表示。

2 結(jié)果

2.1 針刀入路

針刀在距橈骨莖突最高點(diǎn)2mm 的遠(yuǎn)端進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)約平齊近端腕橫紋，針身與皮膚約成15°夾角，刀面與皮膚垂直。針刀入路依此為，皮膚-淺筋膜-腱鞘。刺破皮膚后穿過皮下脂肪及淺筋膜，到達(dá)橈骨莖突部第一骨性纖維鞘管表面，利用垂直刀面行腱鞘表面的推割，無需深入到腕第一腔室或刺入肌腱內(nèi)。

2.2 橈骨莖突部第一骨性纖維鞘管長度及形態(tài)分類

橈骨莖突部第一骨性纖維鞘管長度及其距離周邊解剖結(jié)構(gòu)的距離見表1。第一骨性纖維鞘管Ⅰ型 （纖維鞘管延伸至遠(yuǎn)端腕橫紋處）21例（35.59%），Ⅱ型（延伸至遠(yuǎn)端腕橫紋及橈骨莖突間）28例（47.46%），Ⅲ型（延伸至橈骨莖突遠(yuǎn)端處）10例（16.95%）。

2.3 橈骨莖突骨槽內(nèi)肌腱斜行角度

肌腱在橈骨莖突處斜行，作平行于上臂橈骨方向的水平線，測量橈骨莖突骨槽內(nèi)APL 與EPB與上臂橈骨方向的水平線間形成的夾角A1 為15.8±4.13°（7～23°）。

2.4 纖維間隔

表1 橈骨莖突部第一骨性纖維鞘管及掌側(cè)骨嵴相關(guān)數(shù)據(jù)測量（mm）

32.20%（19/59）存在纖維間隔，6例存在完全纖維間隔，其長度伴隨整個肌腱延伸，13例為不完全纖維間隔, 長度L6 為6.78±2.91mm （2.45～10.88mm）,見圖1。針對于有纖維間隔的情況，其中僅有10.52%（2/19）的針刀操作對2 個纖維間隔同時進(jìn)行了松解，松解的針刀痕跡長度分別為3.62mm、5.32mm。

2.5 橈骨莖突骨溝內(nèi)骨嵴

圖1 橈骨莖突處的纖維間隔

圖2 （左）橈骨莖突骨溝內(nèi)骨嵴（圖中* 處）

圖3 （右）橈骨莖突平坦骨溝內(nèi)無骨嵴

未對59例橈骨莖突骨溝內(nèi)骨嵴做完全統(tǒng)計，僅觀察了其中40例上肢標(biāo)本中的骨嵴情況，觀察到12例（30%）在橈骨莖突骨溝內(nèi)有骨嵴，骨嵴長度為5.71～14.60mm，寬度為1.84～3.51mm，高度為1.0～3.03mm。40例標(biāo)本中，12例有骨嵴，其中10例標(biāo)本骨嵴伴隨纖維間隔同時存在，2例標(biāo)本存在骨嵴但無纖維間隔，4例標(biāo)本不存在骨嵴但存在纖維間隔。橈骨莖突骨溝內(nèi)有骨嵴形態(tài)（見圖2）對比平坦的橈骨莖突骨溝（見圖3）。

3 討論

3.1 針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的隱患及安全入路設(shè)計

針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎已在臨床廣泛應(yīng)用，但由于術(shù)中操作不規(guī)范，存在安全隱患。許文湘[5]報道了2例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎在小針刀術(shù)后2 個月內(nèi)出現(xiàn)端重物時橈骨莖突處發(fā)生“咔噠”聲響，其中1例行手術(shù)進(jìn)行斷裂的APL 腱縫合，術(shù)中見肌腱斷裂處呈馬尾狀。王莉等[6]指出針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎時需避免橫行剝離及深入骨面的操作以避免肌腱損傷。劉星等[7]進(jìn)行解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)在橈骨莖突的近端，橈神經(jīng)淺支斜行于橈骨莖突外側(cè)腱鞘淺面，有1～2 支主要分支走行于橈骨莖突掌、 背側(cè)骨嵴形成的骨溝之外，部分細(xì)小分支覆蓋于橈骨莖突腱鞘淺面，橈動脈沿著橈骨莖突掌側(cè)面走行，在橈骨莖突掌側(cè)骨嵴最高點(diǎn)處以30°±5°角轉(zhuǎn)折并斜行于EPB 和APL 的腱鞘內(nèi)側(cè)。該學(xué)者認(rèn)為針刀治療橈骨莖突狹窄性鞘炎，應(yīng)先觸及橈骨莖突掌、背側(cè)2 條骨嵴及其最高點(diǎn)，在骨嵴最高點(diǎn)連線以上，兩骨嵴之間，距離2 個最高點(diǎn)的1cm 內(nèi)是針刀安全治療區(qū)域，操作范圍超過此安全治療區(qū)域，將增加橈神經(jīng)淺支、橈動脈、頭靜脈和肌腱損傷的風(fēng)險。

本實(shí)驗(yàn)對針刀推割橈骨莖突部第一骨性纖維鞘管的術(shù)式及入路進(jìn)行了驗(yàn)證，針刀進(jìn)針點(diǎn)與上肢的垂直定位位于橈骨莖突兩骨嵴之間，與上肢的水平定位約平齊腕橫紋近端處。本研究通過解剖學(xué)觀察和測量確定針刀入路為，皮膚-淺筋膜-腱鞘。腕橈側(cè)伸肌支持帶在橈骨莖突處與兩骨嵴形成腕第一腔室，腕橈側(cè)伸肌支持帶構(gòu)成腕第一腔室的腱鞘纖維層，其長度為22.91±2.80mm，其在橈骨莖突兩骨嵴段構(gòu)成的腱鞘是針刀切割的靶點(diǎn)。腕橈側(cè)伸肌支持帶起于遠(yuǎn)端腕橫紋及橈骨莖突掌側(cè)骨嵴遠(yuǎn)端之間，止于橈骨莖突掌側(cè)骨嵴近端的9.61±4.45mm 處。橈骨莖突掌側(cè)骨嵴可作為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎針刀治療的體表標(biāo)志定位點(diǎn)。

3.2 橈骨莖突部解剖結(jié)構(gòu)對發(fā)病及治療的影響

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的主要發(fā)病部位為橈骨莖突外側(cè)面的骨性纖維管。狹窄性腱鞘炎的產(chǎn)生與局部解剖結(jié)構(gòu)特征具有密切相關(guān)性，該病的發(fā)病與其局部的解剖結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的物理卡壓更相關(guān)，包括肌腱情況、是否有間隔、腕第一腔室底部骨嵴的存在等都會影響肌腱滑動產(chǎn)生炎癥。導(dǎo)致肌腱之間、肌腱與骨性通道之間的摩擦增加，短期的摩擦或者輕微的損傷可以通過局部組織間隙的潤滑液及自身修復(fù)進(jìn)行恢復(fù)，長時間反復(fù)的機(jī)械摩擦?xí)a(chǎn)生肌腱和腱鞘間的慢性無菌性炎癥水腫及充血，炎性滲出將導(dǎo)致局部纖維化將加重狹窄癥狀。

3.2.1 腕第一腔室纖維間隔

纖維間隔的位置在腕第一腔室的背側(cè)及尺側(cè)，該隔間可以位于腕第一腔室隔間的骨質(zhì)層內(nèi)，或表現(xiàn)為不沿腕第一腔室隔間的整個長度延伸的局部隔膜。Kutsumi 等[8]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在橈骨莖突處隔膜會增加EPB 在腕部屈曲動作中的滑動阻力。Sato[9]認(rèn)為有纖維間隔可能更易患dQD 且發(fā)生非手術(shù)治療失敗。Gousheh 等[10]發(fā)現(xiàn)86%的dQD 患者存在完全分隔APL 和EPB 腱的隔室。Hoch 等[11]認(rèn)為纖維間隔是一種病理狀態(tài)，隔膜由不完全直至完全的二次形成可能取決于多條APL 腱和EPB 腱狹窄產(chǎn)生的滑膜慢性炎癥反應(yīng)。

本研究中對于纖維間隔進(jìn)行了記錄，纖維間隔情況，32.20%（19/59）存在纖維間隔，6例存在完全纖維間隔長度伴隨整個肌腱延伸，13例為不完 全 纖 維 間 隔 長 度 為6.78±2.91mm （2.45 ～10.88mm）。針對于有纖維間隔的情況，其中僅有10.52%（2/19）的針刀操作對2 個纖維間隔同時進(jìn)行了松解，說明針刀很難做到一次切割對2 個纖維間隔進(jìn)行同時松解。肖亮[12]觀察到纖維鞘管中存在纖維間隔將與肌腱隔開，且主要包繞EPB 肌腱，使EPB 肌腱的空間更加狹窄。有學(xué)者[13]僅對EPB 肌腱的子間隔進(jìn)行手術(shù)松解，臨床也取得了較好的療效。APL 肌腱數(shù)量為1～5 條，EPB 肌腱數(shù)量為0～3 條[14]，人體擁有2 條及以上的APL 肌腱以及1 條EPB 肌腱較為常見[15]。針刀可以考慮從腕第一腔室的尺側(cè)進(jìn)針切開EPB 肌腱的子間隔，但考慮到EPB 肌腱較細(xì)且數(shù)量較少，容易在操作時損傷發(fā)生斷裂，針刀是否采用切開EPB 肌腱的子間隔的操作還需要進(jìn)一步論證。

3.2.2 橈骨莖突骨溝內(nèi)骨嵴

本研究對于橈骨莖突骨溝內(nèi)骨嵴的出現(xiàn)率及大小進(jìn)行了記錄。40例上肢標(biāo)本中有12例在橈骨莖突骨溝內(nèi)有骨嵴，骨嵴的出現(xiàn)率為30%。骨嵴長度為5.71～14.60mm，寬度為1.84～3.51mm，高度為1～3.03mm，長度與橈骨莖突掌側(cè)骨嵴相比，橈骨莖突骨溝內(nèi)骨嵴約為橈骨莖突掌側(cè)骨嵴長度的1/2 到2 倍不等，雖未對骨嵴在橈骨莖突骨溝內(nèi)所占體積進(jìn)行詳細(xì)測量與計算，但從本實(shí)驗(yàn)研究的數(shù)據(jù)來看，橈骨莖突骨溝內(nèi)骨嵴的出現(xiàn)減少了肌腱在橈骨莖突骨溝內(nèi)的滑動空間。徐謙等[16]對37例復(fù)發(fā)難治型dQD 采用改良的腱鞘分割全切及骨嵴切除手術(shù)，療效滿意，有效防止了復(fù)發(fā)癥及并發(fā)癥，說明骨嵴也是橈骨莖突狹窄性腱鞘炎治療中需考慮的因素。

3.2.3 肌腱斜行角度

APL 和EPB 肌腱在橈骨莖突處呈15.8±4.13°（7～23°）斜行，忽略斜行角度進(jìn)行深入肌腱的直刺或斜刺及推割操作可能損傷肌腱。臨床上若使用單一痛點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記容易忽略肌腱方向，建議治療時在腕第一腔室的皮膚標(biāo)本標(biāo)記兩個痛點(diǎn)，或標(biāo)記一個進(jìn)針點(diǎn)并通過觸診肌腱走行方向來標(biāo)記進(jìn)針方向，患者把拇指背伸位翹起的手部運(yùn)動有利于觀察肌腱走行。

本研究觀察了橈骨莖突部的解剖結(jié)構(gòu)對針刀推割橈骨莖突部第一骨性纖維鞘管的影響。腕第一腔室纖維間隔、 橈骨莖突骨槽內(nèi)骨嵴會增加該病發(fā)病及幾率及治療難度，APL 與EPB 在橈骨莖突處斜行應(yīng)注意其角度，防止推割中的損傷。

本研究仍有不足，未設(shè)計出較好的方法計算橈骨莖突骨溝內(nèi)骨嵴所占空間的方法。同時本實(shí)驗(yàn)也對橈神經(jīng)淺支的解剖變異的記錄較少，有待于進(jìn)一步研究。希望本研究能為針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎提供解剖學(xué)參考及依據(jù)，增加針刀在該病治療操作中的安全性及有效性。