妊娠期糖尿病一日門診管理模式的療效評(píng)價(jià)研究

吳岐珍，楊得花，李 璐，楊 琳，周 敏，靳蕊蕊，王文玲，許曉英

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）是指孕產(chǎn)婦在妊娠期出現(xiàn)或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。近年來，隨著國民生活水平的提高、生活方式的改變，我國GDM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病率超過10%[1]。妊娠期糖尿病可增加剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、妊娠期高血壓、羊水過多、感染以及母親遠(yuǎn)期2型糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生，對(duì)于子代，可引起巨大兒、產(chǎn)傷、先天畸形、新生兒低血糖、紅細(xì)胞增多癥及高膽紅素血癥的發(fā)生。對(duì)該病及時(shí)采取有效的治療，控制患者血糖水平，可減少母兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[2]。糖尿病一日門診作為一種新型的管理模式，逐步在全國多家醫(yī)院推廣，甘肅省婦幼保健院在我省率先進(jìn)行該模式的嘗試，且取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取于2018年1月—12月在甘肅省婦幼保健院產(chǎn)科門診確診的GDM孕婦315例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～40歲；（2）初產(chǎn)婦；（3）單胎妊娠；（4）自然受孕；（5）孕 24～28 周；（6）初中以上文化程度，能與醫(yī)護(hù)人員有效溝通，愿意配合接受指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前患有糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾??；（2）已發(fā)生糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、酮癥酸中毒等；（3）患有高血壓、心臟病、肝病、腎病等內(nèi)科疾病；（4）患有前置胎盤、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、中度以上貧血等不宜運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)科疾病。將其按照是否自愿接受糖尿病一日門診干預(yù)分成研究組（183例）和對(duì)照組（132例）。研究組采用糖尿病一日門診管理干預(yù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)營養(yǎng)門診咨詢干預(yù)。該研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象知情并同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)以謝幸、茍文麗主編的由人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》為準(zhǔn)。75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1、2個(gè)小時(shí)的血糖值分別為 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)的血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM。早產(chǎn)指的是妊娠滿28周至不足37周間分娩者。羊水過多指的是妊娠期間羊水量超過2 000 ml。B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：羊水最大暗區(qū)垂直深度≥8 cm，羊水指數(shù)≥25 cm。以人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《兒科學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)，新生兒正常出生體重為2 500～4 000 g，新生兒出生體重≥4 000 g為巨大兒，＜2 500 g為低出生體重兒。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方法 對(duì)照組：在圍產(chǎn)營養(yǎng)門診，常規(guī)接受糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)咨詢。研究組：在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心，由糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行問卷式調(diào)查及體重、身高的測量，內(nèi)容包括：年齡、身高、孕前體重、孕周、孕期增重、生活方式、運(yùn)動(dòng)方式、基礎(chǔ)疾病、孕產(chǎn)史、家族史及基礎(chǔ)血糖值等。醫(yī)生根據(jù)孕婦的各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)、生活方式、運(yùn)動(dòng)方式及血糖監(jiān)測情況，制訂個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)處方。處方包括：計(jì)算每日總能量；確定三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素?cái)z入量；餐次及量的分配?；颊咴谝蝗臻T診進(jìn)行全天實(shí)地糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)治療，內(nèi)容包括：示范餐（早餐、早加餐、中餐、中加餐、晚餐、晚加餐）、示范運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)及耐力訓(xùn)練）、手把手的血糖監(jiān)測。在全天的一日門診活動(dòng)中，穿插進(jìn)行糖尿病健康教育，內(nèi)容包括：什么是妊娠期糖尿??？診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？為什么孕期易患此??？該病對(duì)母兒的近遠(yuǎn)期影響？如何進(jìn)行產(chǎn)后隨訪？血糖儀及胰島素怎樣正確使用？運(yùn)動(dòng)治療是什么以及如何進(jìn)行？什么是食物交換份？什么是GI指數(shù)？如何利用它們降低血糖？怎樣寫膳食日記？低血糖的癥狀、預(yù)防及處理。根據(jù)患者提供的膳食日記、血糖監(jiān)測情況以及體重變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，具體流程見表1。

表1 具體流程

1.3.2 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的一般資料、妊娠期糖尿病知識(shí)知曉率、妊娠結(jié)局進(jìn)行比較。一般資料通過患者在?？谱o(hù)士指導(dǎo)下填寫《妊娠期糖尿病入科調(diào)查表》獲得，妊娠期糖尿病知識(shí)知曉率相關(guān)資料通過專科護(hù)士追蹤回訪獲得，妊娠結(jié)局資料由醫(yī)生通過調(diào)取門診、住院電子病歷獲得。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，使用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.4 質(zhì)量控制 為保證研究的準(zhǔn)確性，資料收集由專人統(tǒng)一進(jìn)行，且妥善保管。數(shù)據(jù)錄入采用雙盲法，盡可能避免統(tǒng)計(jì)誤差。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究組與對(duì)照組在年齡、孕前體重指數(shù)、糖尿病家族史、學(xué)歷方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者基本特征均衡性較好，具有可比性。見表2。

表2 兩組一般情況的比較

2.2 妊娠期糖尿病知識(shí)知曉率

研究組與對(duì)照組通過不同的干預(yù)管理后，研究組對(duì)妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)的妊娠期糖尿病的危害、食物交換份、GI指數(shù)、自我血糖監(jiān)測及運(yùn)動(dòng)治療的知曉率均高于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。見表 3。

表3 兩組妊娠期糖尿病知識(shí)知曉率的比較[n（%）]

2.3 妊娠結(jié)局

追蹤兩組患者的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)研究組的剖宮產(chǎn)率（27.87%）低于對(duì)照組（39.39%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.11，P＜0.05）；研究組的妊高癥發(fā)病率（3.28%）低于對(duì)照組（9.85%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.75，P＜0.05）；研究組的羊水過多發(fā)病率（2.73%）低于對(duì)照組（9.09%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.89，P＜0.05）；研究組的巨大兒發(fā)病率（5.46%）低于對(duì)照組（12.88%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.48，P＜0.05）；研究組的胎膜早破發(fā)病率（10.38%）低于對(duì)照組（19.70%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.70，P＜0.05）；研究組的早產(chǎn)發(fā)病率（4.37%）低于對(duì)照組（11.36%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.55，P＜0.05）；研究組與對(duì)照組的胰島素使用率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.44，P＞0.05）。見表4。

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病的危害

自20世紀(jì)初，國外學(xué)者便開始關(guān)注妊娠期高血糖對(duì)母兒的不良影響，近年來，國內(nèi)越來越多的學(xué)者也開始重視高血糖對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響。FIGO在2015年的建議中明確指出：高血糖是女性妊娠期最常見的健康問題[3]。隨著高血糖與不良妊娠結(jié)局（HAPO）研究的不斷進(jìn)展，越來越多的證據(jù)顯示：妊娠期高血糖不僅可增加近期母兒并發(fā)癥的發(fā)生，例如：早產(chǎn)、流產(chǎn)、妊高癥、羊水過多、感染、難產(chǎn)、巨大兒、胎兒畸形、新生兒低血糖等，宮內(nèi)高糖環(huán)境還可以導(dǎo)致子代發(fā)生肥胖、2型糖尿病及代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，如果生活方式不加以改變，妊娠期糖尿病孕婦將來患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也將增加[4-6]。2000—2006年的HAPO研究表明：輕度的宮內(nèi)高血糖即可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，并且這些不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)隨妊娠期母體血糖水平的升高而增加，沒有明顯的風(fēng)險(xiǎn)閾值[7]。

表4 兩組妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

隨著生活水平的不斷提高，我國已成為糖尿病第一大國，據(jù)最新的《中國成人糖尿病流行與控制現(xiàn)狀》調(diào)查研究顯示，中國18歲及以上成人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，糖尿病前期的患病率更是達(dá)到了50.1%。這意味著每10位中國成年人中就有6位血糖不正常。按照這一比例，我國糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.14億人，糖尿病前期人數(shù)接近5億人。糖尿病已經(jīng)成為我國最為重要和棘手的公共衛(wèi)生問題之一[8]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計(jì)，2005—2015年，中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5 577億美元，其中80%用于并發(fā)癥治療，糖尿病已成為影響我國人民健康及經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要問題。循證醫(yī)學(xué)研究表明：及時(shí)控制妊娠期高血糖可有效預(yù)防母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善母兒日后生活質(zhì)量具有重要意義[9]。因此，在我國糖尿病爆發(fā)式增長的背景之下，研究及制訂一套科學(xué)有效的妊娠期糖尿病管理模式具有重要意義。

3.2 一日門診的管理模式

糖尿病治療分為“五駕馬車”（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、胰島素治療、血糖監(jiān)測以及糖尿病健康教育），五者同樣重要，缺一不可。生活方式干預(yù)包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療。FIGO 2015年指南和我國2014年指南均強(qiáng)調(diào)，二者是治療管理妊娠期糖尿病的首要方式[3，10]。在妊娠期糖尿病的治療中，既要良好地控制血糖，又要保證母兒妊娠期間的能量需求以及膳食平衡，保證胎兒正常生長發(fā)育。過去傳統(tǒng)的治療方式普遍采用營養(yǎng)門診咨詢、集中宣教的模式，存在許多不足之處。這種模式受時(shí)間、患者理解力的限制，常流于形式，缺乏可操作性，孕婦難以將掌握的知識(shí)落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)上，從而降低治療的依從性[11]。糖尿病一日門診通過糖尿病示范餐、示范運(yùn)動(dòng)恰恰可以彌補(bǔ)這些不足，提高了患者的參與性及依從性，從而達(dá)到控制血糖、降低不良妊娠結(jié)局的目的。

妊娠期糖尿病一日門診是將糖尿病治療“五駕馬車”中的內(nèi)容通過醫(yī)生、護(hù)士、患者共同參與，并面對(duì)面實(shí)地操作的方法傳授給患者，使患者親身體驗(yàn)孕期全天能量的需求量、膳食的合理搭配、食物交換份的使用、血糖監(jiān)測的方法和餐后適宜的運(yùn)動(dòng)形式及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的把握。同時(shí)將當(dāng)日所學(xué)的理論知識(shí)運(yùn)用到后期的妊娠生活中。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)管理模式相對(duì)比，通過妊娠期糖尿病一日門診管理的患者，妊娠期糖尿病知識(shí)知曉率明顯提高（P＜0.05），剖宮產(chǎn)率下降（P＜0.05），妊高癥、羊水過多、巨大兒、胎膜早破及早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率下降（P＜0.05）。這一結(jié)果與之前的研究結(jié)果相一致[12-14]。兩種管理模式下，胰島素的使用率沒有明顯差異（P＞0.05），分析原因認(rèn)為：糖尿病?？崎T診醫(yī)生在使用胰島素治療方面往往較為謹(jǐn)慎，一定是在反復(fù)的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療基礎(chǔ)之上，而血糖控制不良時(shí)進(jìn)行。

妊娠期糖尿病一日門診作為一種新型的糖尿病管理模式，在改善患者依從性、提高治療效果、改善不良妊娠結(jié)局方面具有重要意義，值得進(jìn)一步推廣。我院在妊娠期糖尿病一日門診的基礎(chǔ)之上，建立了“糖媽媽”微信群，及時(shí)解答患者的相關(guān)問題，以鞏固治療效果。在今后的工作中，還應(yīng)繼續(xù)研究探索，不斷完善管理模式，提高管理效果，以達(dá)到降低母兒并發(fā)癥的目的。