職業(yè)倫理視域下護理碩士研究生倫理素養(yǎng)的質(zhì)性研究

楊美芳 ，李雨昕 ，陳 麗 ，趙 健

（1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

在醫(yī)療行業(yè)職業(yè)化時代背景下，護士作為醫(yī)患關(guān)系中的主體，是關(guān)懷照顧的實踐者也是道德的行動者，其職業(yè)倫理素養(yǎng)直接影響醫(yī)療滿意效果。護理職業(yè)倫理素養(yǎng)是護士從事護理活動必須具備的基本條件，是護士必須具備的重要品質(zhì)[1]。護理碩士研究生作為未來學科建設(shè)發(fā)展的后備力量，其倫理素養(yǎng)水平直接關(guān)乎學科發(fā)展的未來。由此，護理碩士教育中融入職業(yè)倫理的認知導向和理念，開展教育改革，成為院校培育亟待解決的關(guān)鍵問題，更是提升護理學科水平的重要途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，于2018年5月至7月抽取川渝兩地4所高校2015級至2017級在讀護理碩士研究生14名為研究對象，樣本量以受訪者的資料達到飽和，不再有新的信息出現(xiàn)為準[2]。納入標準為國家統(tǒng)一招生的全日制碩士研究生，排除定向和在職研究生。其中男2名，女12名；年齡23～28歲；一年級5名，二年級5名，三年級4名，具體見表1。

表1 研究對象的一般資料

1.2 研究方法

本研究通過半結(jié)構(gòu)式訪談、面對面、個體化深入訪談收集資料[3]，結(jié)合文獻制訂初期訪談提綱，征求相關(guān)專家意見，修訂后對兩名護理碩士研究生進行初步訪談，根據(jù)預訪談結(jié)果對訪談提綱再次進行修改。訪談前事先說明研究目的、意義、所需時間，就錄音、記錄問題征得其同意并簽署知情同意書。為保護個人隱私，研究結(jié)果采用匿名方式，姓名以編號代替。研究者對研究對象進行個體化訪談，訪談提綱包括5個問題：（1）請談談您對護理職業(yè)的認識和感受；（2）您認為就職過程中用人單位看重的品質(zhì)有哪些；（3）請您談談理想的職業(yè)環(huán)境、氛圍、期望；（4）您對職業(yè)道德的理解；（5）護理工作中最重要的職業(yè)素養(yǎng)是什么。訪談時間為30～50分鐘，以受訪者談完自己的想法，沒有新信息出現(xiàn)為原則。

1.3 資料分析方法

每次訪談結(jié)束后，研究者在24小時內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字，并對其進行整理、分析和歸納。采用定性訪談資料常用的分析方法 Colaizzi七步分析法[4]：（1）仔細閱讀所有資料；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）匯集編碼后的觀點；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別出相似觀點；（7）返回參與者處求證。

本研究采用QSR Nvivo9.2質(zhì)性分析軟件對訪談資料進行整理分析。每次訪談結(jié)束后，研究者在24小時內(nèi)及時將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字，并對其進行整理、分析和歸納。再運用QSR Nvivo9.2質(zhì)性分析軟件將文字資料進行編碼，其編碼主要分為兩種：自由節(jié)點和樹狀節(jié)點。編碼時，如果一段文字涵蓋幾個節(jié)點，則應在不同節(jié)點下分別標記，如果不能確定節(jié)點屬于哪個樹狀節(jié)點，則暫時標記為自由節(jié)點。樹狀節(jié)點又分為父節(jié)點和子節(jié)點，即主題節(jié)點與層次節(jié)點。比如，本研究中“職業(yè)價值觀”主題節(jié)點，包含3個層次節(jié)點職業(yè)態(tài)度、職業(yè)理想、職業(yè)責任。

本研究的編碼按照開放式編碼、軸心式編碼和選擇式編碼的順序進行[5]。開放式編碼屬于形成意義階段，即第一個階段。此階段共得到6個主題，22個開放式編碼。編碼的第二個階段是軸心式編碼，即形成概念詞階段，對6個主題進一步歸納、概括，根據(jù)節(jié)點內(nèi)容對節(jié)點的名稱進行修改、整合，形成4個主題，即職業(yè)的認識、職業(yè)道德的理解、職業(yè)素質(zhì)的需求和實踐行為。接著進入編碼的最后一個階段——選擇式編碼，即核心類別的形成階段。從上述編碼中篩選更具概括性和解釋性的主題，對樹狀節(jié)點的邏輯性進行深入研討，并對部分子節(jié)點的位置進行調(diào)整。最后，得出三大主題：職業(yè)價值觀、職業(yè)倫理認知、職業(yè)行為。其中職業(yè)價值觀包括職業(yè)態(tài)度、職業(yè)理想、職業(yè)期望3個核心內(nèi)容，編碼數(shù)目為48；職業(yè)倫理認知包括職業(yè)道德與職業(yè)責任兩個核心內(nèi)容，編碼數(shù)目為30；職業(yè)行為包括道德義務、環(huán)境因素、倫理決策3個核心內(nèi)容，編碼數(shù)目為34。

2 結(jié)果

經(jīng)過對節(jié)點的篩選，最終構(gòu)建了3個樹狀節(jié)點、8個子節(jié)點，節(jié)點層次及材料信息具體見表2。

2.1 主題1：職業(yè)價值觀

表2 節(jié)點層次與材料信息

2.1.1 職業(yè)態(tài)度 訪談中12名護理研究生表示應該把護理工作當成一份職業(yè)來做，態(tài)度積極，認為獲得認可很重要。代表性的觀點有“護理職業(yè)需要被認可，我覺得我們可以做得更好，一份好的工作需要積極的態(tài)度、良好的心態(tài)，需要完善自我?！薄跋Ｍ幸惶熳o理能夠與醫(yī)療一樣受到重視，我想培養(yǎng)護理研究生的意義就在于此吧?！薄白o理作為一門職業(yè)，需要更多的人參與進來，需要培養(yǎng)更多的護理專家或者臨床實踐人才，真正為患者減輕痛苦，這才是一份職業(yè)的殊榮。”訪談者中有兩名研究生對護理職業(yè)呈現(xiàn)擔憂的狀態(tài)，受訪者談到醫(yī)療環(huán)境不理想，擔心護理研究生在臨床工作中不被認可，培養(yǎng)不到位，無法充分體現(xiàn)價值。代表性觀點有“很多時候自己已經(jīng)做得很好了，可還是有很多患者不理解你，總覺得他們的疾病治好了都是醫(yī)生的功勞?！薄耙郧霸谂R床實習的時候，有患者得知我是護理研究生的時候顯得非常驚訝，希望護理給大家的印象不再只是打針發(fā)藥，與健康相關(guān)的宣教、高級技術(shù)都是護理的范疇?！薄奥爩W姐說，畢業(yè)后還是在科室倒班，也沒有特別的培養(yǎng)，反正有時候覺得研究生、本科生都一樣?！?/p>

2.1.2 職業(yè)理想 護理碩士研究生在談論到對護理職業(yè)的看法時，大部分訪談者對護理行業(yè)充滿熱愛與信心，代表性觀點有“護理專業(yè)以后一定會越來越好?！薄拔覠釔圩o理專業(yè)，選擇讀研就是希望進一步了解自己的專業(yè)，找到適合自己的研究領(lǐng)域，發(fā)揮特長?！薄半m然我國高等護理教育起步晚，但是我們發(fā)展快，也希望自己作為護理人員中的一分子，可以為護理專業(yè)的發(fā)展起到一點作用，我就滿足了?！薄跋Ｍ麑W以致用，運用所學知識為護理學科發(fā)展做點貢獻，希望有一天護理行業(yè)能夠被大家真正認可，那樣我們護理人就有成就感、價值感了。”

2.1.3 職業(yè)期望 訪談者在談及未來就業(yè)選擇時，大多數(shù)研究生表示將來會去臨床發(fā)展，并且將職業(yè)道德、個人修養(yǎng)列為職業(yè)發(fā)展中最重要的因素。代表性觀點有“我覺得臨床發(fā)展快，需要的人才多，機遇大，以后可以成為護理專家或者護士長。”“高校對教師要求比較高，碩士畢業(yè)后進高校有困難，所以我會選擇臨床，專心做好一個領(lǐng)域的研究?！薄拔矣X得無論用人單位還是個人，最基本最重要的就是擁有良好的職業(yè)道德?！薄拔艺J為的未來職業(yè)發(fā)展涉及各個方面，比如個人的修養(yǎng)、職業(yè)道德、綜合素質(zhì)?！薄盁o論去學校還是臨床，想要擁有長遠的發(fā)展，個人品質(zhì)是第一位?！?/p>

2.2 主題2：職業(yè)倫理認知

2.2.1 職業(yè)道德 由于倫理特有的抽象性與專業(yè)特性，此次訪談對象中絕大多數(shù)表示職業(yè)倫理素養(yǎng)太抽象，與之相接近的職業(yè)道德更易于理解，且大多數(shù)學生表示護士大多職業(yè)道德良好，具有慎獨精神，代表性觀點有“我覺得護士道德修養(yǎng)挺好的，一直都是患者至上，以患者為中心?！薄白o理這個行業(yè)是最聽話，也是最較真的行業(yè)。帶我的護士老師都非常負責，對自己和學生都嚴格要求?！蓖ㄟ^此次訪談，也對護理碩士研究生產(chǎn)生了非常大的影響，開始深刻反思與考慮職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)道德的相關(guān)問題，代表性觀點有“以前都只是考慮學好專業(yè)技能，關(guān)于職業(yè)倫理方面也沒有過多思考，但是真正思考起來覺得這是醫(yī)護人員最重要的職業(yè)精神?！薄拔也荒芎芎玫亟忉屖裁词锹殬I(yè)倫理素養(yǎng)，但是我覺得護理工作中重要的職業(yè)素養(yǎng)是慎獨精神。”“無論時代如何變遷，科技怎樣發(fā)展，護理工作最重要的還是愛心?！薄拔矣X得職業(yè)素養(yǎng)就是干好本職工作，因為選擇了這個行業(yè)，我們要對自己的工作負責。”“在時代發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在強調(diào)職業(yè)道德，我們作為護理碩士研究生，更應該注重道德修養(yǎng)，畢竟護理未來的發(fā)展與高學歷人才緊密相關(guān)?！薄奥殬I(yè)倫理就是在工作中體現(xiàn)的道德水平，抽象的事物需要具體化，所以，重點還是要以多元化的方式與途徑傳遞給大家，與時俱進?！?/p>

2.2.2 職業(yè)責任 根據(jù)訪談資料發(fā)現(xiàn)，護理碩士研究生對倫理與工作的關(guān)系都有較理性的認識，一部分學生認為工作主要就是承擔責任，表達較為消極，代表性觀點有“我覺得護理的風險挺大的，壓力挺多的，從三查八對到患者的生活照料，我們都參與其中，時刻都打起精神，害怕出錯。”“記得實習的時候，我把兩名患者的藥交叉發(fā)放了，雖然是同一種藥，服用后不會造成傷害，但是我內(nèi)心很不安，擔心會被追究責任，現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系真的太不好了?！币徊糠謱W生則認為不能過多地量化責任，認為應該勇于承擔時代使命，代表性觀點有“其實有時我還是覺得患者挺需要我們的，只要我們可以提供好的服務質(zhì)量，多一些關(guān)懷，多一些理解，會獲得認可的?！薄白o士進行護理活動，不僅要靠專業(yè)知識和技能，更多的是具備道德修養(yǎng)內(nèi)涵，遇到事情積極解決，不要老想著逃避責任?！薄懊恳恍卸加酗L險，如果把工作只是看成一種謀生手段，那肯定會一直糾結(jié)自己可能承擔的責任，那樣肯定沒有辦法做好工作，還是得把自己的專業(yè)當成熱愛的職業(yè)，才有更多的收獲。”另一部分學生則談到在臨床實踐中的體會，認為倫理素養(yǎng)對實踐指導非常重要，對職業(yè)責任感有促進作用，只是沒有明確表達，代表性觀點有“在臨床實習階段，我覺得實際上我們遇到了很多倫理決策的問題，比如，某患者生病后，情緒很暴躁，常常拿實習生當出氣筒。很多時候，我都不想再為患者護理了，可是職業(yè)使命感還是讓我一絲不茍地去護理。其實，這應該算倫理抉擇吧。我們每天都面臨抉擇，但是我們卻不自知?，F(xiàn)在回想起來，這是倫理的困境，可當時完全忘記了如何進行倫理抉擇，全憑自己的主觀態(tài)度?！?/p>

2.3 主題3：職業(yè)行為

2.3.1 環(huán)境因素 部分訪談者談到職業(yè)行為相關(guān)影響因素時，表示工作的環(huán)境以及單位的重視程度很重要，尤其是針對職業(yè)發(fā)展的培訓和培養(yǎng)計劃很重要，代表性觀點有“我會選擇注重文化內(nèi)涵建設(shè)的醫(yī)院，因為領(lǐng)導重視了，醫(yī)院的理念就會更加人性化，那樣工作的時候就輕松了，效率提高，自己也成長得快。”“最重要的還是醫(yī)院有自己的培養(yǎng)計劃，在職業(yè)發(fā)展、職業(yè)倫理道德方面能夠重視?！薄昂吐殬I(yè)成長過程中點點滴滴的道德植入教育有關(guān)，職業(yè)道德短期培訓是不夠的。”“我覺得學校和醫(yī)院都可以，關(guān)鍵在于都要有好的培養(yǎng)計劃，聽學姐說有的單位入職后就是工作，自己的職業(yè)規(guī)劃什么都打亂了，我不喜歡那樣的感覺，我也不會選擇那樣的單位?！?/p>

2.3.2 道德義務 談到對患者態(tài)度的時候，學生表示救死扶傷是義務，選擇醫(yī)學行業(yè)意味著道德的需要，代表性觀點有“總覺得患者是弱勢群體，總想去幫助他們?！薄搬t(yī)學行業(yè)不同于其他行業(yè)，我們的對象是活生生的人，所以在心理上就多了一份敬畏?！绷硗庖恍W生表示，對患者態(tài)度問題，很大程度與他們所收到的信息相關(guān)，代表性觀點有“上課的時候，教師給我們分析倫理例子，我就想一定要避免出現(xiàn)差錯?！薄耙郧拔业膸Ы汤蠋煂颊呔秃芎?，做護理操作的時候都特別輕柔，盡量讓患者感覺舒適，這就是愛傷觀念吧。”“有一次我深夜12點給導師發(fā)郵件，第二天打開郵箱看到回復郵件的時間是凌晨兩點，認真核對我的文章，還做了很多批注，看到老師這么嚴謹，就覺得自己應該更加努力學習，向老師看齊，才能不辜負老師的期望。”“每次看護理前輩的事跡，我都熱血沸騰，備受鼓舞?！?/p>

2.3.3 倫理決策 在談及職業(yè)行為選擇時，很多學生表示擔憂，認為護理倫理決策能力沒有得到很好的培養(yǎng)，需要從各個方面加強，才能達到研究生教育的期望。一方面認為應該加大教師的培養(yǎng)力度，代表性觀點有“護理倫理學本科的時候?qū)W習過，但都是比較寬泛的講解，跟著教師有感性的表面認識?！薄跋Ｍ兄笇暂^強的教材提供借鑒，普通教材無法滿足需求?！薄拔覀兿ＭR床經(jīng)驗豐富的老師與倫理學知識扎實的老師一起合作，這樣讓我們對案例的把控分析會更加深刻。對于臨床倫理事件的抉擇，不再只是感性，而是更加理性地對待。”“研究生應該與本科生大有不同，尤其是知識的涉獵方面，應更加廣泛。”“我認為研究生應該更注重知識的系統(tǒng)化、框架化，人性的探索也要更多一些，比如，在研究生課程設(shè)置上，就應該增設(shè)‘臨床倫理困境探討’，不僅僅涉及護理，還要涉及醫(yī)療，這樣，我們在理論充實的基礎(chǔ)上，才有可能將實踐與之相融合，從而理論聯(lián)系實踐?！薄敖虒W方法也需要改進，不需要單一的教學模式，需要更多的形式?！?/p>

3 討論

3.1 重視頂層設(shè)計，加強職業(yè)倫理素養(yǎng)的培養(yǎng)

護理研究生教育的目的是為各領(lǐng)域輸送較高層次人才，碩士研究生作為護理學科建設(shè)與發(fā)展的后備力量，其倫理素質(zhì)直接關(guān)乎領(lǐng)域未來的發(fā)展，職業(yè)倫理素養(yǎng)的培育尤為重要，我們需要不斷加強相關(guān)教育，滿足人才培養(yǎng)需求。這與王博等[6]的研究一致，認為教師講授及環(huán)境是影響護生職業(yè)倫理素養(yǎng)的重要因素。目前，護理碩士在臨床工作中的數(shù)量逐年增加，屬于高層次護理人才，也是醫(yī)院重點培養(yǎng)對象，扮演著推動學科發(fā)展、護理科研主力軍的角色。但是關(guān)于個人職業(yè)倫理素養(yǎng)的培養(yǎng)卻鮮有專門提及，究其原因，在于職業(yè)倫理素養(yǎng)的重要性與抽象性，加之素養(yǎng)的評價方式不盡完善，針對性考核辦法缺失。護理學屬于應用性學科，將護理理論知識應用于臨床實踐，解決臨床護理問題，能夠促進學科進步?？茖W是學科進步的基礎(chǔ)，而人文則為學科指引方向，我們在發(fā)展的過程中不能避重就輕，二者缺一不可。醫(yī)學倫理素養(yǎng)的養(yǎng)成和維持是一個長期的過程，應該貫穿于醫(yī)學生整個學習生涯，讓醫(yī)學倫理素養(yǎng)以潤物細無聲的方式沁入學生心扉[7]。由此，希望相關(guān)部門在完善新一輪的人才培養(yǎng)方案時做好頂層設(shè)計，注重理論與實踐相結(jié)合，實現(xiàn)在臨床實踐中貫穿人文思想，充分體現(xiàn)職業(yè)倫理素養(yǎng)。

3.2 學校重視職業(yè)倫理素養(yǎng)教育，多元化引導學生成才

趙小磊[8]對護理碩士研究生臨床實踐能力的調(diào)查研究顯示，護理專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)體系有待完善。就文獻分析，大部分學者對護理碩士研究生的專業(yè)知識、技能培訓、核心勝任力等領(lǐng)域研究頗多，而對于學生職業(yè)倫理素養(yǎng)的研究不多，說明人文素養(yǎng)值得思考，不光考慮個人的專業(yè)實踐知識，更要注重個人修養(yǎng)，尤其看重個人職業(yè)倫理素養(yǎng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，臨床高層次護理人員需求增加，要滿足護理與醫(yī)學的發(fā)展，作為未來的學科建設(shè)者，其自身綜合素質(zhì)要求也逐步提高，高質(zhì)量的護理服務是綜合實踐能力的高水平體現(xiàn)。

3.3 教師協(xié)助轉(zhuǎn)化職業(yè)倫理行為，提高職業(yè)道德水平

學生只有具備良好的職業(yè)價值觀，并在臨床實踐中將良好的倫理認知轉(zhuǎn)化為自覺的職業(yè)行為，才能促進自身臨床實踐能力的全面發(fā)展[9]。護理職業(yè)倫理素養(yǎng)雖然處在重要位置，但是“曲高和寡”，培育過程中的培養(yǎng)路徑不盡如人意。教師需明確培養(yǎng)目標，根據(jù)社會需求及時調(diào)整和不斷更新教育內(nèi)容及課程設(shè)置，為不同專業(yè)方向的學生開展護理職業(yè)倫理素養(yǎng)教育，在倫理素養(yǎng)培育視角下有針對性地展開臨床實踐，增強高層次護理人才的職業(yè)使命感，使學生學會辯證理性地思考倫理問題，探索護理價值，規(guī)范自身角色與行為，提高護理倫理道德的認同感。

3.4 樹立合理的成才期望，注重護理情感價值培育

根據(jù)訪談資料可以了解，護理碩士研究生對個人職業(yè)素質(zhì)要求高，這與曾兢[10]研究護理專業(yè)碩士核心能力中的護理情感價值領(lǐng)域一致，即建立良好的職業(yè)道德素質(zhì)及人文素養(yǎng)；形成批判精神、嚴謹科學態(tài)度、創(chuàng)新意識；具有團隊合作精神；提高倫理和文化敏感性。與此同時，2009年美國護理學家Hamric等提出護理碩士的核心能力包括合作的能力、倫理策略的能力等六大能力。護理碩士研究生樹立合理的職業(yè)期望，平衡自身發(fā)展與社會需求，將有助于今后就業(yè)及其職業(yè)發(fā)展[11-14]。因此，護理碩士研究生應樹立正確的成才期望，將科學技能實踐與人文素養(yǎng)培養(yǎng)相結(jié)合，促進學科進步。4結(jié)語

通過對護理碩士研究生職業(yè)期望的深入訪談，總結(jié)出職業(yè)價值觀、職業(yè)倫理認知、職業(yè)行為是構(gòu)成護理碩士研究生職業(yè)倫理素養(yǎng)的三大主題，其中職業(yè)行為因為缺乏實踐而顯得抽象。護理教育者應探索新路徑，提出明確教育目標，加強課程、教材建設(shè)，創(chuàng)新醫(yī)學職業(yè)倫理素養(yǎng)的培養(yǎng)方式，結(jié)合護理倫理教育實踐，改革教育途徑和方法等，進一步促進醫(yī)藥衛(wèi)生道德建設(shè)的完善與發(fā)展。