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    153 例0~6 歲精神發(fā)育遲滯兒童臨床分析與病因研究

    2019-12-18 11:00:56韓素玲朱宇于敏
    系統(tǒng)醫(yī)學(xué) 2019年21期
    關(guān)鍵詞:孕母孕早期病毒感染

    韓素玲,朱宇,于敏

    江蘇省高郵市婦幼保健院,江蘇高郵 225600

    精神發(fā)育遲滯/遲緩(mental retardation,MR/DD)是指個體在發(fā)育成熟前(通常指18 歲以前)由于智力發(fā)育障礙或受阻,而導(dǎo)致的智力功能明顯低于同齡水平同時伴有社會適應(yīng)困難為主要特征的一種綜合征[1]。 精神發(fā)育遲滯/遲緩是兒童神經(jīng)疾患中最常見的癥狀之一,也是導(dǎo)致兒童終身殘疾的主要原因。 2000 年抽樣調(diào)查報告證實我國0~6 歲兒童智力殘疾現(xiàn)患率為0.931%,相當(dāng)于我國有智力殘疾兒童13000 萬人,年均發(fā)現(xiàn)率為0.133%[2]。 MR/DD 病因復(fù)雜,為進一步加強預(yù)防和早期干預(yù)措施,降低MR/DD 的發(fā)生率,該文就高郵市0~6 歲精神發(fā)育遲滯于2016 年12 月—2018 年6 月接受治療且同意該次調(diào)查研究的153 兒童實施對照研究,探討與精神發(fā)育遲滯發(fā)生及嚴重程度的影響因素,為MR/DD 的健康預(yù)防提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    資料來源于高郵市婦幼保健院兒童保健心理門診確診的兒童94 例;高郵市殘聯(lián)聯(lián)合高郵市婦幼保健院每年對全市0~6 歲兒童進行DDST 普遍篩查,發(fā)現(xiàn)可疑和異常病例,轉(zhuǎn)診到婦幼心理門診進行研究確診的患兒59 例。 共查出0~6 歲MR/DD 患兒153 例,其中MR/DD1 級16 例、2 級23 例、3 級35 例、4 級79例。 153 例對照組進行同樣的調(diào)查,對照組兒童要求與病例組年齡相差不超過6 個月,與研究家庭中第一孩同性別,且在婦幼門診接受體檢的正常兒童。 該次研究由醫(yī)院倫理委員會批準開展,且所有患者家屬簽訂了知情同意書。

    1.2 方法

    按照DSM-9 診斷標(biāo)準,量表:0~4 歲兒童采用蓋塞爾發(fā)育商量表中文修訂版 (Gesell Development Scale),4~6 歲兒童用學(xué)前和學(xué)齡初期中國韋氏兒童智力量表 (Chinese Wechsler Preschool and Premary Scale Intelligence,WPPSI),>6 歲兒童用中國韋氏兒童智力量表(Chinese Wechsler Intelligence Scale for Children,C-W)及嬰兒-初中學(xué)生社會生活能力量。 發(fā)育商分級:智力商數(shù)(intelligence quotient,IQ)/發(fā)育商素 (developmental quotient,DQ)<70 分同時伴有社會適應(yīng)性能力缺陷者診斷為智力低下。 輕度智力低下:55<IQ(DQ)<70,中度智力低下:40<IQ(DQ)<55。 重度智力低下:25<IQ(DQ)<40,極重度智力低下:IQ(DQ)<25。 對所有MR/DD 患兒的監(jiān)護人,采用問卷調(diào)查的方式,主要對MR/DD 患兒父母親一般情況,母親孕前及孕期生理心理狀況、圍生期情況、部分環(huán)境因素、相關(guān)重大疾病家族史等涉及遺傳、環(huán)境及生物學(xué)3 個方面因素共20 項指標(biāo)進行問卷調(diào)查。

    1.3 統(tǒng)計方法

    應(yīng)用統(tǒng)一的調(diào)查表由經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)師進行智力診斷并對兒童母親回顧調(diào)查收集資料, 使用SAS9.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析,計數(shù)資料[n(%)]采用χ2檢驗、非參數(shù)假設(shè)檢驗、單因素非條件Logistic 回歸分析和多因素非條件Logistic 回歸分析等統(tǒng)計學(xué)方法。

    2 結(jié)果

    2.1 精神發(fā)育遲滯嚴重程度影響因素分析

    孕母年齡按從小到大排序,精神發(fā)育遲滯嚴重程度按從輕到重排序, 分析結(jié)果顯示孕母年齡增大與MR/DD 嚴重程度增加有關(guān)(χ2CMH=4.176,P=0.031)。見表1。

    表1 孕母年齡與精神發(fā)育遲滯嚴重程度[n(%)]

    2.2 精神發(fā)育遲滯發(fā)生單因素分析

    病例組與對照組比較,MR/DD 與母親產(chǎn)時因素、孕早期病毒感染、孕期精神刺激、孕母年齡、月經(jīng)紊亂、家族性遺傳因素等5 個因素有關(guān)(P<0.05)。

    2.3 精神發(fā)育遲滯多因素Logistic 分析

    在精神發(fā)育遲滯發(fā)病的多因素的分析中,最終引入回歸方程患MR/DD 的危險因素OR 值從高到低依次為產(chǎn)時因素、早期病毒感染、孕期精神刺激、孕母年齡、月經(jīng)紊亂。見表2。MR/DD 疾病嚴重程度OR 值從高到低依次為家族史、圍生期窒息、孕期精神刺激、孕早期病毒感染、孕母年齡。 見表3。

    3 討論

    精神發(fā)育遲滯是一種多因素的疾病,即遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。 該研究結(jié)果顯示,MR/DD 的發(fā)病影響因素包括產(chǎn)時因素、孕早期病毒感染,孕期精神刺激,孕母年齡、月經(jīng)紊亂、家族性遺傳。

    表20~6 歲兒童精神發(fā)育遲滯多因素的Logistic 回歸分析

    表30~6 歲兒童精神發(fā)育遲滯嚴重程度多因素的Logistic 回歸分析

    3.1 孕母年齡與MR/DD

    該研究調(diào)查顯示,151 例MR/DD 患者中, 有15例患兒母親年齡大于35 歲,且15 例中,有9 例是一、二級。分析結(jié)果顯示,孕母年齡增大與MR/DD 嚴重程度增加有關(guān)。這與平時孕前優(yōu)生要求的最佳生育年齡在30 歲以前相一致。如今環(huán)境污染、電磁輻射等因素時刻都在威脅著女性體內(nèi)的卵子。女性因此出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的孕婦自然增多。 尤其是長期在高輻射、高污染環(huán)境下工作的夫妻, 患不孕不育或者流產(chǎn)的幾率更大,甚至還可能在無形中發(fā)生卵子染色體異常,從而生下畸形兒。

    3.2 家族遺傳因素與MR/DD

    該研究調(diào)查顯示,151 例MR/DD 患者中, 有10例父母MR/DD,有23 例兄弟姐妹MR/DD,而對照組中無一例兒童家中有MR/DD 病史。MR/DD 發(fā)病多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,病例組與對照組比較,家族先天患有MR/DD 或者同胞兄弟姐妹患有MR/DD 的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 因此, 要加強優(yōu)生優(yōu)育的宣傳, 對于有家族MR/DD 的孕婦更要做好孕前優(yōu)生檢查,產(chǎn)前篩查,新生兒疾病篩查工作,減少MR/DD 的發(fā)生。

    3.3 圍生期窒息與MR/DD

    圍產(chǎn)期窒息是引起MR/DD 的又一重要原因。 該調(diào)查顯示,151 例MR/DD 中, 圍生期窒息引起MR/DD 共24 例。 足月產(chǎn)是保護因素,新生兒窒息是危險因素,與李靜等人的研究一致[5],其研究數(shù)據(jù)表示,圍產(chǎn)期窒息(I2=P=0.60)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯的發(fā)生率和正常兒童相比較高達7.73 倍左右,位居第1位。 剖宮產(chǎn)在家庭同胞研究中成為MR/DD 的保護因素,可能是因為第一胎為MR/DD,為避免分娩導(dǎo)致的不良影響,生育二孩時,直接選擇剖宮產(chǎn)降低MR/DD的再發(fā)風(fēng)險。 2017 年隨著全面二孩政策的放開,剖宮產(chǎn)是否真能降低MR/DD 的風(fēng)險, 有待進一步加大樣本量進行相關(guān)研究。

    3.4 社會心理因素

    社會心理因素對小兒的智力發(fā)育影響因素較大。OR 值比較高,生活事件包括遭到意外的精神打擊、對分娩的焦慮、與周圍人關(guān)系惡化、孕期情緒不佳等,這些因素可以通過孕母的心理狀態(tài)不佳間接影響胎兒的神經(jīng)精神發(fā)育[3-4]。這次調(diào)查發(fā)現(xiàn),孕期精神刺激,尤其是大多數(shù)3 級、4 級MR/DD 患兒與社會心理因素更是息息相關(guān)。 2007 年國家開始實行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容包括孕期心理保健指導(dǎo)。實行基本公共衛(wèi)生服務(wù)11 年來,孕產(chǎn)婦的早孕建卡率、健康管理率,產(chǎn)后訪視率等均穩(wěn)步提高,但對于孕期心理保健,診療保健技能還不夠完善。 主要是各基層醫(yī)療機構(gòu)心理門診不能正常開展,醫(yī)護人員本身的心理診療技術(shù)水平還有不高。

    3.5 生物學(xué)因素與MR/DD

    該研究發(fā)現(xiàn)與MR/DD 有相關(guān)性的生物學(xué)因素為孕早期病毒感染。孕早期病毒感染可能通過各種途徑參予到MR/DD 的發(fā)病并影響疾病嚴重程度[5]。單因素分析結(jié)果顯示病例組與對照組孕早期病毒感染具有顯著差異性。 多因素分析結(jié)果顯示,孕早期的病毒感染具有較高的OR 值, 是MR/DD 嚴重程度的危險因素之一[6-7]。 該研究153 例中母親孕早期病毒感染37 例,達24%。 孕早期病毒感染一是可能導(dǎo)致病毒直接透過胎盤進入胎兒體內(nèi),造成胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常;二是病毒感染造成高熱和代謝紊亂產(chǎn)生的毒素間接影響。故母親應(yīng)當(dāng)避免孕早期病毒感染以預(yù)防MR/DD 的發(fā)生。 該研究結(jié)果和李燕等[8]的研究結(jié)果一致,其研究結(jié)果表示,母親孕期感染是造成患兒精神發(fā)育遲滯的影響性因素之一,其研究結(jié)果分析了神經(jīng)行為發(fā)育障礙15 例及神經(jīng)行為發(fā)育正常73 例,經(jīng)過單因素及多因素分析結(jié)果顯示孕期感染的OR 為43.644,95%CI 為2.545~748.368,P=0.009, 為獨立因素。 在該研究中孕早期病毒感染的OR 為4.115,95%CI 為2.038~7.895, 也認為感染是導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯的獨立危險因素。 因此,母親孕期疾病容易導(dǎo)致患兒畸形,出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)窘迫等不良現(xiàn)象,由于引發(fā)患兒智力障礙的因素復(fù)雜多樣,因此臨床建議需要加強對孕期、圍生期的保健、避免對患兒造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,從而促進優(yōu)生優(yōu)育[9-10]。

    綜上所述,MR/DD 是遺傳因素、環(huán)境因素及生物學(xué)因素、社會心理因素等多因素綜合作用的結(jié)果。 開展大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)該能夠更確切地揭示相關(guān)的病因,為預(yù)防MR/DD 的發(fā)生提供資料。目前隨著二孩政策的全面放開, 更要做好孕產(chǎn)婦健康管理,基層醫(yī)療機構(gòu)要加強孕期心理門診的建設(shè)、 人員的配備,以降低MR/DD 的發(fā)生。

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