微造瘺多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石

龐宸

（河南省南陽南石醫(yī)院泌尿外科 南陽473001）

復雜性腎結(jié)石是一種臨床處理相對棘手的泌尿系結(jié)石，包括多發(fā)性結(jié)石、鹿角型結(jié)石、直徑2 cm 以上的結(jié)石等[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸替代開放性手術(shù)，有98.0%患者沒有采用開放手術(shù)治療[2]。目前，治療復雜性腎結(jié)石的術(shù)式分為微造瘺多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，兩種術(shù)式各具優(yōu)勢，但選擇何種術(shù)式，臨床尚未有統(tǒng)一的標準。本研究比較了微造瘺多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年12 月我院泌尿外科收治的120 例復雜性腎結(jié)石患者作為研究對象，按入院順序單雙號分為單通道組和多通道組各60 例。單通道組男36 例，女24 例；年齡25～67 歲，平均年齡（43.79±5.25）歲；結(jié)石類型：鹿角型結(jié)石24 例，多發(fā)型結(jié)石21 例，巨大型結(jié)石15例。多通道組男38 例，女22 例；年齡25～68 歲，平均年齡（44.15±5.36）歲；結(jié)石類型：鹿角型結(jié)石25例，多發(fā)型結(jié)石23 例，巨大型結(jié)石12 例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者及家屬均同意加入本研究，并自愿簽署知情同意書；

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)臨床癥狀、體征、腹部超聲等綜合檢查確診為復雜性腎結(jié)石；同意手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。（2）排除標準：合并其他泌尿系疾??；伴嚴重臟器功能障礙。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 單通道組 采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)?；颊咝羞B續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡于膀胱內(nèi)，將5F 輸尿管導管置入輸尿管口，退鏡置入16F 雙腔導管；取俯臥位，腹部墊一個枕頭，超聲檢查結(jié)石位置、性質(zhì)和體積，確定穿刺部位，行中后入路穿刺；取18G 穿刺針逐層穿刺至腎盞，固定導絲后緩慢退出穿刺針；于穿刺位置切開皮膚0.5～1.0 cm，取逐級擴張器擴張至20F 通道，置入Peel-Away 薄鞘，用腎鏡觀察結(jié)石位置，并用氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石；術(shù)后留置雙J 管，常規(guī)抗感染，預防并發(fā)癥發(fā)生。復查超聲或腹部X 線平片，檢查結(jié)石殘留情況，術(shù)后30 d 拔除雙J 管。

1.3.2 多通道組 采用微造瘺多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。麻醉和第一通道建立同對照組；在腎鏡、超聲監(jiān)視下建立第二通道，建立方法同第一通道；在建立雙通道后，對視野進行持續(xù)灌注沖洗，在腎鏡監(jiān)視下用氣壓彈道碎石系統(tǒng)碎石，用取石鉗取出直徑較大的結(jié)石，經(jīng)第二通道直接排出較小結(jié)石；檢查腎臟每個腎盞，若視野受限，交換第一和第二通道；術(shù)后留置雙J 管，常規(guī)抗感染，預防并發(fā)癥發(fā)生。復查超聲或腹部X 線平片，檢查結(jié)石殘留情況，術(shù)后30 d拔除雙J 管。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組一次性結(jié)石清除率；（2）比較兩組手術(shù)指標，包括手術(shù)時長、術(shù)中出血量和住院時間；（3）統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、感染、遲發(fā)性出血和腎功能衰竭；（4）比較兩組術(shù)后疼痛程度，使用視覺模擬評分量表（VAS）[3]進行評估，該量表標準分為0～10 分，疼痛程度分為4 個等級：無疼痛（0 分）、輕度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）和重度疼痛（7～10 分），評分越高，疼痛程度越高。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以s）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性結(jié)石清除率比較 多通道組一次性結(jié)石清除率為98.33%（59/60），高于單通道組的83.33%（50/60），差異有統(tǒng)計學意義，χ2=6.405，P=0.011＜0.05。

2.2 兩組手術(shù)時長、 術(shù)中出血量和住院時間比較兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量和住院時間相比較，差異均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量和住院時間比較

表1 兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量和住院時間比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)后疼痛評分比較 多通道組術(shù)后疼痛評分為（3.58±0.64）分；單通道組術(shù)后疼痛評分為（3.50±0.63）分。組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，t=0.690，P=0.246＞0.05。

3 討論

近20 年來，我國泌尿系結(jié)石患病率呈逐年增長趨勢，從5.95%升至10.63%[4]。我國人口基數(shù)大、患者老齡化、罹患復雜性結(jié)石及合并癥的人數(shù)增加等因素使泌尿系結(jié)石的處理日漸棘手，并給泌尿外科醫(yī)師帶來了巨大的挑戰(zhàn)。復雜性腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石常見類型，與其他結(jié)石相比，結(jié)石清除難度高。目前，多采取開放性手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等方式治療復雜性腎結(jié)石，與開放性手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高、結(jié)石殘留率少等優(yōu)勢，臨床應用日漸廣泛[5]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)分為微造瘺單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，手術(shù)效果各不相同。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石時，通過建立經(jīng)皮腎通道，在腎鏡下觀察結(jié)石部位、性質(zhì)和體積，鏡體移動作為通道標記，動態(tài)監(jiān)測結(jié)石和皮腎通道的位置，確定穿刺針進針角度，可實時觀察到穿刺通道結(jié)構(gòu)，清楚分辨腎集合系統(tǒng)各組腎盞、腎結(jié)石部位和腎實質(zhì)厚度等，提高結(jié)石清除效果[6]。而由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)復雜，微造瘺單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)難以一次性清除結(jié)石，故需改進手術(shù)方案，以期最大程度地提高一期碎石率。本研究結(jié)果顯示，多通道組一次性結(jié)石清除率為98.33%，高于單通道組的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。說明與微造瘺單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，采取多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可提高一次性結(jié)石清除率。究其原因，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是基于擴大手術(shù)視野進行碎石和排石，在不同通道內(nèi)插入腎鏡，擴大手術(shù)視野，能發(fā)現(xiàn)不同腎盞間結(jié)石的位置，促進細小結(jié)石在通道內(nèi)排出。但對多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床依然存在爭議，因為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)會對腎功能產(chǎn)生一定損害，建立多通道手術(shù)可能會加重患者腎臟穿刺損傷。兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和疼痛評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。說明采用多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不僅并未增加手術(shù)創(chuàng)傷，還能擴大手術(shù)視野，簡化手術(shù)操作，進而提高手術(shù)效果。

筆者認為，通道數(shù)目增加、通道大小、腎頸盞損傷、碎石時間和術(shù)者技術(shù)水平等均會引起手術(shù)出血，在進行一期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時，術(shù)中通道建立應不得超過3 個；多通道碎石時，應謹慎選擇20 F穿刺針；多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對術(shù)者操作技術(shù)和通道選擇要求較高，應由經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的術(shù)者操作，建立合理的手術(shù)通道，以清除平行腎盞、腎盞頸狹窄等處的結(jié)石，提高結(jié)石清除率。

綜上所述，與單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，采取微造瘺多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石效果更佳，一次性結(jié)石清除率更高。但本研究尚存在一定局限性，缺乏大樣本病例研究，后期仍需開展大樣本、多中心臨床研究。