血清心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白檢測(cè)在急性中毒早期嚴(yán)重程度分級(jí)中的價(jià)值研究*

王璽凱，劉 媛，房怡君，王 琳，馬景晶，杜永鋒

西安市中心醫(yī)院職業(yè)病科(西安 710004)

急性中毒(Acute intoxication)是最常見的急診之一也是急診醫(yī)學(xué)的組成部分，急性中毒患者起病急驟，病情多變通常繼發(fā)引起心肝腎功能等多器官多系統(tǒng)損傷，尤其以心肌損傷較為常見，這些都是影響預(yù)后的重要因素。目前尚缺乏合適有效的指標(biāo)判斷早期急性中毒程度及預(yù)后，尋找合適的生物標(biāo)志物對(duì)于急性中毒早期診斷至關(guān)重要。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(Heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP)是由133個(gè)氨基酸殘基組成的可溶性小分子蛋白，主要分布于心臟、骨骼肌、腎臟、腦等組織內(nèi)[1-3]，當(dāng)組織細(xì)胞受損時(shí)釋放入血，關(guān)于H-FABP與急性中毒早期生物標(biāo)志物關(guān)系目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。本研究采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清 H-FABP濃度，觀察不同毒物組和不同程度中毒組對(duì)其影響變化，旨在明確血清H-FABP與不同毒物導(dǎo)致急性中毒嚴(yán)重程度的關(guān)系，進(jìn)一步探討H-FABP具有潛在生物學(xué)標(biāo)志物的可行性及在急性中毒嚴(yán)重程度分級(jí)中的作用。

資料與方法

1 一般資料 研究對(duì)象為2017年1月至2018年12月期間在西安市中心醫(yī)院職業(yè)病科收治的資料完整的178例急性中毒患者(中毒組)，其中男性78例(43.8%)，女性100例(56.2%)，年齡15～94歲，平均年齡(50.4±20.81)歲。根據(jù)不同毒物接觸分為CO組44例，農(nóng)藥組60例，化學(xué)品組74例；根據(jù)GBZ 71-2013職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷總則按中毒嚴(yán)重程度分為三組：輕度組104例，中度組64例，重度組10例[4]。所有患者從中毒到入院抽血時(shí)間小于3h同時(shí)進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分[5](APACHEⅡ)。另選取在我院健康體檢正常者50例作為正常組，男性31例，女性19例，年齡20～44歲，平均年齡(29.64±5.95)歲。中毒組和正常組在年齡、性別、體重等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 檢驗(yàn)方法 正常組50例于健康體檢當(dāng)日、急性中毒患者入院后即刻采集外周靜脈血5ml于促凝管中，于無(wú)菌室溫環(huán)境中靜置30min后3000r/min離心取得血清待檢。以乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清 H-FABP 表達(dá)水平，H-FABP 檢測(cè)試劑盒由南京諾唯贊醫(yī)療科技有限公司提供。

結(jié) 果

1 四組血清H-FABP水平及APACHEⅡ評(píng)分比較 四組血清H-FABP水平及APACHEⅡ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，正常組血清H-FABP水平低于中毒各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕度組APACHEⅡ評(píng)分低于中度組和重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 不同毒物組血清H-FABP水平及APACHEⅡ評(píng)分比較 不同毒物組血清H-FABP水平及APACHEⅡ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，農(nóng)藥組血清H-FABP水平及APACHEⅡ評(píng)分均低于化學(xué)品組；且CO組APACHEⅡ評(píng)分高于化學(xué)品組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而CO組血清H-FABP水平與農(nóng)藥組和化學(xué)品組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 不同中毒程度組血清H-FABP水平及APACHEⅡ評(píng)分

表2 不同毒物組血清H-FABP水平及APACHEⅡ評(píng)分

3 患者血清H-FABP水平和APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系分析 采用Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)患者血清H-FABP水平和APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系，兩者存在線性關(guān)系，根據(jù)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)符合正態(tài)分布(P>0.05)，并且不存在異常值。血清H-FABP水平和APACHEⅡ評(píng)分之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.515，P<0.001，圖1)。

圖1 患者血清H-FABP水平和APACHEⅡ評(píng)分關(guān)系

4 血清H-FABP水平和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)急性中毒嚴(yán)重程度分級(jí)的評(píng)估 血清H-FABP水平評(píng)估輕度組AUC為0.809，95%可信區(qū)間(CI)為0.752～0.866，最佳臨界值2.19ng/ml；而血清H-FABP水平和APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估中度組和重度組AUC分別為0.964、0.991和0.917、0.944，最佳臨界值分別為2.81ng/ml、15.00ng/ml和5.50、10.50。見表3。

表3 血清H-FABP水平和APACHEⅡ評(píng)分ROC曲線分析

討 論

現(xiàn)階段由于科學(xué)技術(shù)及人類社會(huì)不斷發(fā)展，人類接觸有毒化學(xué)品的幾率不斷升高導(dǎo)致急性中毒事件增多，且中毒原因多樣化，已成為全世界面臨的威脅人類健康的重要課題之一[6]。中毒主要導(dǎo)致機(jī)體全身或局部病變，對(duì)器官造成廣泛危害性，包括化學(xué)性肺水腫、骨骼損害、心臟衰竭、中毒性腦病和肝病甚至死亡等[7-8]。因此患者入院后的病情判斷及早期中毒程度分級(jí)對(duì)于急性中毒的診療預(yù)后十分關(guān)鍵，目前臨床上有缺血修飾蛋白(IMA)、和肽素及心肌肌鈣蛋白T(cTnT)等[9]相關(guān)檢測(cè)用于急性中毒病情判斷，但具有局限性，缺乏對(duì)急性中毒整體進(jìn)行程度分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，而臨床上常用的評(píng)分系統(tǒng)PSS、APACHE(Ⅱ)、SAPSⅡ、SOFA等亦有各自不同的缺陷[5]。

H-FABP是一種由FABP3編碼的14kDa大小的蛋白質(zhì)，其作用主要是參與活性脂肪酸代謝，將脂肪酸從細(xì)胞膜運(yùn)輸?shù)骄€粒體進(jìn)行氧化，其次是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖。近年來(lái)H-FABP作為心肌損傷的重要生化指標(biāo)受到廣泛關(guān)注。相關(guān)研究顯示H-FABP是心肌梗死的敏感生物標(biāo)志物[10]。由于心肌細(xì)胞中H-FABP濃度高于其他組織，且溶解性及穩(wěn)定性好，當(dāng)胸痛發(fā)作后0～3 h內(nèi)H-FABP的靈敏度及特異性顯著高于cTnI和CK-MB[11]。H-FABP不僅在心肌損傷疾病中作用巨大，近期已有相關(guān)研究報(bào)道H-FABP在其它組織疾病中亦有應(yīng)用價(jià)值。Pierre等研究發(fā)現(xiàn)H-FABP在區(qū)分不同的神經(jīng)疾病中的作用，可作為腦損傷的潛在生物標(biāo)志物[12]，而Akihiro等研究發(fā)現(xiàn)H-FABP可用于急性腎損傷(AKI)的短期風(fēng)險(xiǎn)分層，在相關(guān)病死率預(yù)測(cè)中，要優(yōu)于CTNT、NT-proBNP和MB[13]。但目前還未見其用于急性中毒相關(guān)疾病的臨床研究，本文將探討血清H-FABP在急性中毒嚴(yán)重程度分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，按急性中毒患者嚴(yán)重程度分組，三組血清H-FABP水平較正常組明顯升高，其變化與評(píng)價(jià)機(jī)體損害嚴(yán)重程度的APACHE(Ⅱ)評(píng)分存在顯著正相關(guān)關(guān)系，且重度組患者血清H-FABP水平及APACHE(Ⅱ)評(píng)分顯著高于輕度組和中度組。推測(cè)原因可能由于中毒毒物及其代謝產(chǎn)物被吸收后，隨血液循環(huán)分布于體內(nèi)各器官，當(dāng)毒物蓄積逐步增加，患者的中毒嚴(yán)重程度相應(yīng)提高，造成多器官的嚴(yán)重?fù)p害(包括心、腦、肝、腎等)，各組織尤其心肌細(xì)胞缺血、缺氧，引起微循環(huán)障礙及細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致相對(duì)分子質(zhì)量較小的H-FABP從心肌細(xì)胞大量釋放后迅速進(jìn)去血液循環(huán)。其次H-FABP并不是特異性存在于心肌細(xì)胞，大部分脂肪酸代謝活躍的組織細(xì)胞也可表達(dá)，其表達(dá)的調(diào)節(jié)及功能還不清楚[14]，當(dāng)某些毒物作用于含脂量高的組織細(xì)胞時(shí)，引起脂質(zhì)紊亂和自由基的釋放可能導(dǎo)致H-FABP水平的升高，此外，毒物也可能影響組織細(xì)胞中糖原分解代謝引起的游離酸水平的增加導(dǎo)致H-FABP升高[15]。因此，患者中毒程度越重導(dǎo)致機(jī)體各器官全面損傷，H-FABP水平升高就明顯，檢測(cè)患者血清H-FABP的含量，對(duì)判斷急性中毒程度和病情變化有一定指導(dǎo)意義。

研究還發(fā)現(xiàn)，急性中毒患者按接觸毒物分組，多組間分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；化學(xué)品組(藥物類等)和CO組血清H-FABP均值為(8.31±18.01)ng/ml和(7.29±11.5)ng/ml要高于農(nóng)藥組(有機(jī)磷、鼠藥等)的(3±2.18)ng/ml。這可能是由于化學(xué)品及CO中毒對(duì)機(jī)體心肌損傷程度要大于農(nóng)藥中毒導(dǎo)致，也與案例中農(nóng)藥組重度患者占比較低有關(guān)。特別是CO中毒阻礙氧的吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)或利用，對(duì)缺氧敏感的腦和心肌細(xì)胞易發(fā)生中毒損傷，引起H-FABP大量釋放并迅速入血。這與陳建良等報(bào)道的急性一氧化碳中毒(ACMP)患者血清H-FABP水平隨患者病情嚴(yán)重程度增加而升高一致[16]。而心血管系統(tǒng)是化學(xué)品中毒最易受損的靶器官之一，大多數(shù)化學(xué)品中毒直接或間接損傷心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致心律失常、心肌損害及心力衰竭等[7]，促使H-FABP水平升高，關(guān)于血清H-FABP在不同毒物組的關(guān)系還需深入研究。進(jìn)一步采用受試者工作特征曲線分析發(fā)現(xiàn)，輕中重度急性中毒患者血清H-FABP的最佳臨界值分別為2.19ng/ml、2.81ng/ml、15.00ng/ml，其靈敏度、特異性及曲線下面積(AUC)均高于APACHEⅡ評(píng)分。結(jié)果顯示血清H-FABP評(píng)估急性中毒早期嚴(yán)重程度分級(jí)的價(jià)值要優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分。

總之，血清H-FABP參與了急性中毒病情發(fā)展并與急性中毒損傷密切相關(guān)，在一定程度上反映中毒患者早期機(jī)體狀況，其濃度隨早期中毒嚴(yán)重程度分級(jí)的提高而升高，可將血清H-FABP作為急性中毒患者早期嚴(yán)重程度分級(jí)的標(biāo)志物。