不同起源頻發(fā)室性早搏患者射頻消融術(shù)后左心房功能及結(jié)構(gòu)變化臨床研究*

路 飛，王妍妍，胡 濤

陜西省安康市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科(安康 725000)

人口老齡化是我國(guó)不得不面對(duì)的一個(gè)社會(huì)問題，隨之而來的是老年慢性疾病發(fā)病率逐年升高，尤其是心臟類疾病會(huì)對(duì)老年患者的健康及生命造成了極大損傷[1]。心臟類疾病有很多種表型類型，心率失常是臨床上最為常見的一種心臟疾病類型[2]，而室性早搏(Premature ventricular contractions，PVC)是常見的室性心律失常，過去被認(rèn)為是一種良性病變[3-4]。但近來研究表明，頻發(fā)的PVC會(huì)損傷患者左心室舒張及收縮功能，隨著病情的發(fā)展還有可能導(dǎo)致左心房肥大和重構(gòu)，嚴(yán)重者可危及生命[5]。射頻消融術(shù)(Rediofrequency catheter ablation，RFCA)作為治療PVC的一種方式，能夠降低左心室容積，并且可以一定程度的逆向改善左心房重構(gòu)[6]。腦鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)作為左室舒張及收縮末期容積和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的獨(dú)立指標(biāo)，能夠有效評(píng)價(jià)心功能受損程度及預(yù)后[7]。目前RCFA對(duì)不同起源頻發(fā)PVC患者左心功能及血漿BNP水平變化的報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析105例頻發(fā)PVC患者的臨床資料，探討RFCA術(shù)對(duì)左、右心室起源PVC患者左心房功能、結(jié)構(gòu)及血漿BNP水平的影響，為PVC的臨床診斷及治療提供進(jìn)一步的理論依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2016年6月至2017年6月我院收治的頻發(fā)PVC患者105例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO關(guān)于PVC的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②24 h的PVC負(fù)荷量>10%；③均進(jìn)行了RFCA手術(shù)；④室性心律失常發(fā)生1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并冠心病、心肌病、風(fēng)心病等器質(zhì)性心臟疾?。虎诤喜⒎款?、房室傳導(dǎo)阻滯等其他心率失常病史；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；④因各種原因不愿意進(jìn)行RFCA手術(shù)患者；⑤RFCA未成功或臨床資料不全者。根據(jù)不同PVC起源將患者分為左心室組和右心室組，左心室組34例，其中男性21例，女性13例，平均(62.20±10.18)歲，BMI指數(shù)(22.16±4.38)kg/m2；右心室組71例，其中男性48例，女性23例，平均(61.39±11.24)歲，BMI指數(shù)(21.96±5.12)kg/m2。另外選取同期體檢的正常者50例作為對(duì)照組，其中男性32例，女性18例，平均(62.11±10.57)歲，BMI指數(shù)(22.06±4.87)kg/m2。三組性別、年齡、BMI指數(shù)等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 所有患者的RFCA手術(shù)均由同一手術(shù)者通過Carto三維點(diǎn)解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下完成。有效消融靶點(diǎn)特征：放電10 s內(nèi)PVC減少直至消失，且不再出現(xiàn)；放電10 s內(nèi)出現(xiàn)和PVC形態(tài)一樣的頻發(fā)PVC、短陣室速，并逐漸減少至消失；PVC消失后再鞏固消融1～2min。即刻成功標(biāo)準(zhǔn)；RFCA后PVC消失或偶發(fā)PVC(≤1次/min)或術(shù)后30 min無PVC復(fù)發(fā)。通過超聲心動(dòng)圖二維斑點(diǎn)追蹤計(jì)數(shù)對(duì)所患PVC患者治療前、治療后1周及治療后4周的左心房結(jié)構(gòu)及左心功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。利用iE33彩色超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)進(jìn)行操作，利用S5.1探頭，頻率設(shè)置在1～5MHz范圍內(nèi)進(jìn)行圖像的采集，常貴計(jì)算左心功能指標(biāo)；通過QLAB 9.0軟件中的CMQ分析程序?qū)?duì)心尖四腔觀及二腔觀的心肌運(yùn)動(dòng)分析；將取樣點(diǎn)分別放置于左心房側(cè)壁、間隔側(cè)、心房頂來得到四腔的應(yīng)變率曲線，將取樣點(diǎn)分別放置于左心房前壁、下壁、心房頂來得到二腔的應(yīng)變率曲線，測(cè)量3次，取其平均值。所有結(jié)果由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生連續(xù)測(cè)量3個(gè)竇性心動(dòng)周期取平均值。對(duì)照組體檢時(shí)也進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的記錄。

3 觀察指標(biāo) ①左心房功能指標(biāo)：左心房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)(正常范圍：70.3%～9.2%)、左心房應(yīng)變(S)[(37.9±7.6)%]、左心室收縮期左心房應(yīng)變率(SRs)[(2.0±0.6)/s]、左心房收縮期左心房應(yīng)變率(SRa)[(-2.3±0.5)/s]。②左心功能指標(biāo)：左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室內(nèi)徑(LVD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室后壁厚度(LVPWD)、左心室每搏輸出量(LVSV)。③血漿中BNP測(cè)量：取PVC患者術(shù)前術(shù)后及體檢患者空腹靜脈血5 ml于EDTA抗凝管中，分離血漿后，-20℃保存待測(cè)。利用HITACHI 2010型(Roche-Elecsys)電化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行測(cè)定，所有BNP原裝試劑、定標(biāo)物、質(zhì)控物均由儀器公司提供，BNP測(cè)定范圍為5～35000 ng/ml。

結(jié) 果

1 PVC患者與正常人左心功能指標(biāo)比較 右心室組和左心室組患者的左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室內(nèi)徑(LVD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室后壁厚度(LVPWD)、左心房收縮期左心房應(yīng)變率(SRa)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，左心室每搏輸出量(LVSV)、左心房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2 PVC患者RFCA術(shù)前后左心功能指標(biāo)變化情況 與RFCA術(shù)前相比，右心室組患者LAD、LAEF、左心房應(yīng)變(S)、SRa、左心室收縮期左心房應(yīng)變率(SRs)等指標(biāo)改善情況均優(yōu)于左心室組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 PVC患者與正常人左心功能指標(biāo)比較

表2 PVC患者RFCA術(shù)前后左心功能指標(biāo)變化情況

續(xù) 表

3 PVC患者RFCA術(shù)前后血漿中BNP水平變化情況 右心室組和左心室組患者血漿BNP水平均顯著高于對(duì)照組，RFCA術(shù)后水平明顯降低，且右心室組患者降低更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 PVC患者RFCA術(shù)前后血漿中BNP水平變化情況

討 論

隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床心臟類疾病的治療有了多種手術(shù)方式的選擇，利用RFCA治療PVC也被多家研究機(jī)構(gòu)所證實(shí)有效[9]，而治療后患者心臟功能的變化是臨床上重點(diǎn)關(guān)注的方面[10]。雖然頻發(fā)PVC對(duì)心功能影響的具體機(jī)制尚不完全清楚，但頻發(fā)PVC引起的左心功能不全可能與心尖部起搏導(dǎo)致心室的不同步收縮相關(guān)[11]。目前主要采用超聲心動(dòng)圖來對(duì)患者心臟功能結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行評(píng)估，左心房結(jié)構(gòu)及功能相關(guān)指標(biāo)評(píng)估的臨床價(jià)值極為重要[12]，大量臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，成功消融的PVC患者左心房的結(jié)構(gòu)及功能都得到一定的改善，而且PVC的起源不同，其改善效果也有差異[13]。

本研究結(jié)果顯示，左心室及右心室起源的PVC患者的左心房及左心功能結(jié)構(gòu)較正常人均有不同程度損傷，而不同起源的頻發(fā)PVC患者RFCA術(shù)前這些指標(biāo)并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明持續(xù)的頻發(fā)PVC能夠損傷患者的左心功能，并且與PVC的起源關(guān)系不大?？赡茉蚴且?yàn)镻VC患者的心室壁激動(dòng)順序與正常竇性心搏不同，雙心室的不同步收縮導(dǎo)致二尖瓣及三尖瓣出現(xiàn)不同程度的返流，這些返流都會(huì)使得心室舒張末期的容積加大，但前流血量反而變少，意味著心肌在做大量的無用功，加重了心室負(fù)擔(dān)，會(huì)增大心室變大及重構(gòu)的發(fā)生幾率；同時(shí)由于PVC會(huì)提前心動(dòng)周期，導(dǎo)致左心室舒張期變短，不能保證左心室的完成充盈，過兒靜脈回流血量不足，左心室舒張末期容積也會(huì)降低，同樣心動(dòng)周期的提前對(duì)于心室的收縮也有同樣的影響，故而左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，而每發(fā)生1次PVC就會(huì)減少心臟9%的做功，收縮壓不夠，可引起患者反射性交感神經(jīng)興奮，激活腎上腺素分泌系統(tǒng)，反過來加重心肌耗氧量，因此長(zhǎng)期的頻發(fā)PVC可導(dǎo)致心肌持續(xù)缺血而發(fā)生心室壁重構(gòu)，可見對(duì)于PVC患者因采取及時(shí)的干預(yù)避免其進(jìn)一步發(fā)展為擴(kuò)張性心肌病。本次研究所有PVC患者均成功完成RFCA術(shù)，對(duì)比左心室及右心室起源患者治療前后左心房功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)RFCA術(shù)對(duì)于右心室起源PVC患者左心房功能及結(jié)構(gòu)的改善效果要優(yōu)于左心室起源患者，提示我們患者PVC為右心室起源時(shí)更應(yīng)積極采取RFCA治療。

BNP素有心力衰竭的“白細(xì)胞計(jì)數(shù)”之稱，主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，在心衰代償過程中發(fā)揮者重要的調(diào)控作用，其在慢性心力衰竭診斷中的應(yīng)用效果要優(yōu)于超聲心動(dòng)圖[14]。本研究結(jié)果顯示，不同起源的頻發(fā)PVC患者血漿中BNP水平均顯著高于對(duì)照組，而進(jìn)行RFCA術(shù)后，均顯著降低，表明PVC患者心肌受損。其水平升高原因可能是PVC誘導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致了神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)開始進(jìn)行代償，心室重構(gòu)的發(fā)生，促進(jìn)心室肌合成及分泌BNP，拮抗RAAS系統(tǒng)，抑制心室重夠進(jìn)程，同時(shí)發(fā)揮擴(kuò)血管、利尿、利鈉作用減輕心功能負(fù)擔(dān)，防止心功能受損，因此在超聲心電圖檢查發(fā)現(xiàn)異常早期，就可以檢測(cè)到BNP的分泌增加。劉福強(qiáng)等[15]研究證實(shí)，頻發(fā)PVC患者早期BNP水平顯著高于正常人，但經(jīng)過治療后其水平又會(huì)降低，與本研究結(jié)果一致，可見BNP能夠更早、更客觀的反映患者的心功能受損情況，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

綜上所述，不同起源的頻發(fā)PVC都會(huì)對(duì)左心房功能及結(jié)構(gòu)造成一定的損傷，而RFCA術(shù)對(duì)于右心室起源的頻發(fā)PVC的左心房功能及結(jié)構(gòu)損傷的緩解作用要優(yōu)于左心室起源，因此建議右心室起源頻發(fā)PVC患者積極采取RFCA是治療。用BNP來預(yù)測(cè)PVC對(duì)心功能損傷嚴(yán)重程度，具有很好的應(yīng)用前景，但本研究樣本含量較小，可加大樣本含量進(jìn)一步深入研究。