收肌管阻滯在前交叉韌帶重建術后鎮(zhèn)痛中的臨床應用研究

郭 斌，張六弟，郝建紅，董補懷，高子軍

西安市紅會醫(yī)院麻醉科(西安 710054)

前交叉韌帶是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結構，容易在運動及日常活動中產(chǎn)生損傷，嚴重時可致膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[1]。關節(jié)鏡下韌帶重建是治療前交叉韌帶損傷的主要方式之一[2]。盡管關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷相對較小，但由于術中建立脛骨及股骨隧道等創(chuàng)傷依然較大，術后疼痛尤其早期嚴重疼痛發(fā)生率高達60%[3-6]。收肌管阻滯(ACB)是近年較流行的外周神經(jīng)阻滯技術，可為膝關節(jié)置換術后患者提供確切的鎮(zhèn)痛效果，減少靜脈麻醉藥物的用量及其相關副作用。

資料與方法

1 一般資料 本研究選取西安市紅會醫(yī)院2018年5月至2019年5月首次接受單側前交叉韌帶重建術患者90例，年齡18～55歲，體重指數(shù)18～26 kg/m2，ASA(American Society of Anesthesiologists)分級Ⅰ-Ⅱ級。排除標準:①各種原因不能配合者；②區(qū)域神經(jīng)阻滯禁忌證者，包括穿刺區(qū)域感染，出凝血障礙，對局麻藥物過敏者；③下肢已存在外周神經(jīng)病變者；④患有慢性疼痛或長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；⑤術前已存在患肢深靜脈血栓者；術前已存在下肢動脈粥樣硬化斑塊，動脈彈性減低者；⑥懷孕者。剔除標準：①收肌管阻滯失敗者；②術后隨訪資料不完善者；③中途自愿退出調查研究者；④手術時間超過3h者。將90例患者隨機分成三組：I組為持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組，I+A組為單次收肌管阻滯聯(lián)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組，CA組為持續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛組。

本試驗中，依照納入標準納入的90例患者其中I+A組中1例因在術前10min未達滿意阻滯效果,從樣本中剔除；CA組中1例因術后第2天患者意外拉扯導管導致滯留管脫出而剔除，1例因手術難度較大時間超過3h而剔除。最終，本試驗中有87例患者納入結果分析，其中I組30例，I+A組29例，CA組28例。三組在性別、民族、年齡、ASA分級、術側、股四頭肌肌力、手術時間、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、止血帶壓力、術前靜息痛VAS評分、術前屈膝痛VAS評分等比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

2 麻醉方法 患者在清醒狀態(tài)進行超聲引導神經(jīng)阻滯，分單次收肌管阻滯和收肌管隱神經(jīng)周圍置管連續(xù)阻滯。在神經(jīng)阻滯操作前給予患者充分溝通，消除患者顧慮及緊張感，阻滯部位選擇在大腿中部內側面縫匠肌和股動脈之間(髕骨上緣與腹股溝韌帶連線中點)，在收肌管遠端注入負荷量局麻藥，20 min后觀察阻滯效果，患側小腿前內側針刺痛覺減輕或者消失認為阻滯成功。PCNA配藥方案：0.3%羅哌卡因100 ml，負荷量20 ml(操作時已注入)，背景輸注劑量2 ml/h，PCA每次0.5 ml，鎖定時間15 min。PCIA配藥方案：舒芬太尼2 μg/kg稀釋至100 ml，背景輸注劑量2 ml/h，PCA每次0.5 ml，鎖定時間15 min。鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛時間50h。

3 觀察指標 觀察患者術前(T0)、術后2h(T1)、術后4h(T2)、術后24h(T3)、術后48h(T4)和72h(T5)靜息狀態(tài)及主動運動狀態(tài)最大疼痛評分。次要觀察指標：術后術側股四頭肌肌力(T1、T2、T3、T4)；術后附加鎮(zhèn)痛藥物使用情況(24 h、48 h、72 h)。

結 果

1 三組靜息、運動時VAS評分 與I組相比較，I+A組在T1、T2、T3時靜息VAS評分明顯降低(P<0.05)，但與T4、T5比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CA組在T1、T2、T3、T4時靜息VAS評分明顯降低(P<0.05)，但與T5比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。I+A組與CA組各觀察時間點靜息VAS評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。至于運動VAS評分，三組患者在術前運動狀態(tài)下VAS評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與I組相比較，I+A組在T1、T2時運動狀態(tài)下VAS評分明顯降低(P<0.05)，但與T3、T4、T5比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CA組在T1、T2、T3、T4時運動狀態(tài)下VAS評分明顯降低(P<0.05)，與T5比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2 三組各觀察時間點股四頭肌肌力評分 三組患者在術前股四頭肌肌力評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與I組相比較，I+A組在T1、T2時運動狀態(tài)下股四頭肌肌力評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CA組在T1、T2時運動狀態(tài)下股四頭肌肌力評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CA組與I+A相比較，在各個時間點股四頭肌肌力評分均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 三組基線資料比較

3 三組在術后24 h、48 h及72 h內雙氯芬酸鈉利多卡因注射液使用量比較 I組患者在術后24 h共有5例患者追加鎮(zhèn)痛藥物，雙氯芬酸鈉利多卡因平均使用量為(12.5±28.4)mg，與I+A組及CA組相比較鎮(zhèn)痛藥物追加量增加(P<0.05)。I組患者在術后48 h有1例患者追加鎮(zhèn)痛藥物，追加鎮(zhèn)痛藥物使用量為(5.0±19.0)mg，高于I+A組及CA組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后72 h三組患者均未追加鎮(zhèn)痛藥物，見表5。

表2 三組患者靜息狀態(tài)下VAS評分比較[ 分，M(Q1,Q3)]

表3 三組患者運動狀態(tài)下VAS評分比較[ 分，M(Q1,Q3)]

表4 三組患者下肢肌力評分比較[分，M(Q1,Q3)]

表5 三組患者術后鎮(zhèn)痛藥物追加情況比較

4 三組術后不良事件發(fā)生情況比較 經(jīng)Fisher精確概率法檢測顯示，三組患者在術后頭痛、頭暈、嘔吐、惡心等不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 三組患者術后不良反應情況比較[例(%)]

討 論

目前對于ACL重建術后患者最常用的鎮(zhèn)痛方案有靜脈鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、雞尾酒關節(jié)腔注射鎮(zhèn)痛等，臨床應用最為廣泛的靜脈鎮(zhèn)痛大多以阿片類藥物的使用為主，靜脈鎮(zhèn)痛簡單易行，患者的心理接納程度較高。但是，靜脈鎮(zhèn)痛的效果是劑量依賴的，大量使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物所導致較高的不良反應發(fā)生，而實際上，為了滿足患者的鎮(zhèn)痛需求，鎮(zhèn)痛藥物的使用量往往較大，這便增加了各種不良反應的發(fā)生率[7]。

Lundblad等[8]對64例行前交叉韌帶重建術的患者進行前瞻性、雙盲、隨機對照研究表明ACB組術后16至24 h在靜息(P=0.0117)及運動(P=0.0039)時VAS評分>3分的占比明顯低于對照組，并且ACB組術后13～24 h能平穩(wěn)睡眠的患者相比對照組比例更高(P<0.0269)。

在本研究中，比較三組患者靜息狀態(tài)下VAS評分，I+A組在術后2 h、4 h、24 h靜息VAS評分較低，說明單次ACB聯(lián)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛相比單純持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛在術后2 h、4 h、24 h有更好的鎮(zhèn)痛效果；CA組在術后2 h、4 h、24 h及48 h顯示出更佳的鎮(zhèn)痛效果，說明持續(xù)ACB在術后2 h、4 h、24 h及48 h有更好的的鎮(zhèn)痛效果。但I+A組與CA組在各時間點靜息VAS評分相比未見明顯統(tǒng)計學差異，說明兩種鎮(zhèn)痛方案在安靜狀態(tài)下對于ACL重建術后患者鎮(zhèn)痛效能相似。另外，I組患者在術后2 h和4 h的VAS評分的中位數(shù)分別為5.0和4.0，說明單純依靠靜脈鎮(zhèn)痛難以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，而ACB干預的兩組最大VAS評分的中位數(shù)為3.0，說明ACB干預下可以令患者達到滿意鎮(zhèn)痛效果。

在三組患者運動痛比較中， I+A組在術后2 h、4 h鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于I組，說明在運動狀態(tài)下疼痛管理上單次ACB聯(lián)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛在術后2 h、4 h效果優(yōu)于單純持續(xù)靜脈組，而持續(xù)ACB組在2 h、4 h、24 h及48 h效果均優(yōu)于單純靜脈鎮(zhèn)痛組。從四分位表中，I組患者在術后2 h和4 h的VAS評分的中位數(shù)分別為6.0和5.0，亦說明單純依靠靜脈鎮(zhèn)痛對運動狀態(tài)下疼痛抑制有線，而ACB干預的兩組最大VAS評分的中位數(shù)為3.0，說明ACB干預下的兩組可以達到滿意鎮(zhèn)痛效果。

同時值得注意的是，相比單次ACB聯(lián)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛的患者，持續(xù)ACB的患者在術后48 h疼痛效果有統(tǒng)計學差異，可能原因是持續(xù)神經(jīng)阻滯在運動狀態(tài)下疼痛管理相比靜脈鎮(zhèn)痛可以展現(xiàn)出更大的優(yōu)勢。但是在本實驗中設定的觀察截點為早期鎮(zhèn)痛效果評分，對于兩種方法在更長時間的比較尚未涉及。Bingham等[9]的 Meta 分析結果表明,相比單次神經(jīng)阻滯，連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯可以提供更好的鎮(zhèn)痛效果,并降低術后阿片類藥物的使用量，但該研究中未涉及單次神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的分析，故也許在更長時間的鎮(zhèn)痛效果作為截點重新設計一隨機對照試驗能更好的解釋。

另一方面，主要在術后鎮(zhèn)痛藥物追加情況上，I組患者補救鎮(zhèn)痛藥物使用量高于其余兩組。阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應主要發(fā)生于用藥初期及過量用藥時，而下肢骨關節(jié)手術帶來的術后疼痛使患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求量更高，使不良反應發(fā)生率進一步增加[10-12]。陳易等[13]采用術后恢復質量量表(PQRS)分析擇期在全身麻醉下行非心腦手術的成年患者369例，于術后24 h、72 h和168 h對患者的麻醉滿意度進行調查，發(fā)現(xiàn)患者麻醉滿意度不高的最主要原因為術后24 h惡心嘔吐，次要原因分別有術后疼痛、術前焦慮、麻醉時間長和術后1周內患者認知功能仍不能完全恢復。在本研究中，連續(xù)收肌管阻滯干預所帶來的不良反應最少，另外，在本研究中I組和I+A組頭痛頭暈出現(xiàn)概率高于惡心嘔吐，與陳易等人研究結果略有不符，不排除本研究樣本量較少導致，同時較重程度的頭痛頭暈亦很可能導致惡心嘔吐，患者的主觀感受也具有個體差異，導致數(shù)據(jù)收集產(chǎn)生誤差。另外，本研究中并未涉及雞尾酒輔助鎮(zhèn)痛。李濤等[14]研究提出雞尾酒療法能有效降低全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)局部疼痛及腫脹，提高膝關節(jié)活動度及功能評分，增加了患者對手術治療的滿意度；樊珊等[15]在研究中提出雞尾酒療法在膝關節(jié)置換術中超前鎮(zhèn)痛總有效率達到92%。在后續(xù)研究中可以加入雞尾酒鎮(zhèn)痛方案或許可以得到更好的鎮(zhèn)痛效果，但有待于進一步研究。

隱神經(jīng)源起于股神經(jīng)，分支分布于大腿前部、小腿內側、足踝內側以及部分髕骨，隱神經(jīng)人體下肢最主要的皮神經(jīng)，同時也是全身最長的一支皮神經(jīng)，因此ACB在股四頭肌肌力保留上具備很大優(yōu)勢[16-17]。Jaeger等[18]的在對健康志愿者中，ACB股四頭肌肌力下降8%，遠低于FNB使股四頭肌肌力下降49%，而肌力下降10%以內是認為可以接受的，這表明ACB并不明顯影響患者的下肢運動功能。Faraj W等[19]研究也提出，收肌管阻滯在提供有效鎮(zhèn)痛效果的同時，對下肢肌力影響輕微。Kim等[20]的研究中分析了46例ACB及47例FNB作為TKA術后鎮(zhèn)痛措施的患者,通過測功器觀察患側肌力,得出ACB組患者患側股四頭肌肌力在術后6～8h高于FNB組，但是在鎮(zhèn)痛效果和補救鎮(zhèn)痛藥物使用上并無優(yōu)勢。

本研究中，I+A組患者股四頭肌肌力下降22%，CA組患者股四頭肌肌力下降23%。這與Jaeger等[18]在對健康志愿者試驗中，ACB股四頭肌肌力下降8%結論不一致。考慮原因其研究對象主要是健康人群，而本研究對象為患者，存在不同程度的下肢功能障礙；另外，本研究受試者為患者，為保證患者鎮(zhèn)痛效果，術前ACB使用1∶1利羅合劑(0.375%羅哌卡因+1%利多卡因)，濃度高于健康志愿者試驗，故該數(shù)據(jù)參考意義仍有待于進一步研究。值得注意的是，雖然三組患者的股四頭肌肌力評分在術后早期存在統(tǒng)計學意義，但 I+A組和CA組術后2h股四頭肌肌力評分的中位數(shù)分別為3.0和4.0，其余時間點的評分中位數(shù)值均大于等于4.0，意味著ACB干預條件下，患者依然可以保留絕大部分股四頭肌肌力。至于I+A組在術后2 h股四頭肌肌力評分的中位數(shù)分別為3.0也并沒有較高臨床價值，因為術后早期,新修補的韌帶強度較弱,功能恢復鍛煉應主要以避免膝關節(jié)僵硬、粘連為主。

總之，與靜脈鎮(zhèn)痛相比，在術后2 h和4 h無論靜息或者運動狀態(tài)下，單次ACB聯(lián)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛或持續(xù)ACB均可提供較為優(yōu)異的鎮(zhèn)痛效果，并且減少了術后鎮(zhèn)痛藥物的使用。