連續(xù)前鋸肌阻滯對(duì)老年患者術(shù)后肺功能、鎮(zhèn)痛及免疫功能的影響研究*

郭欣欣，史麗娜，李 哲，張博涵，宋有健，李 然，張 雪

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科(錦州 121000)

肋骨骨折在老年患者胸部外傷中較為普遍，其常伴有劇疼，單純的手術(shù)治療并不能迅速消除創(chuàng)傷引起的重度疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛不全又可使病人“不敢呼吸”，加重患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[1]。而常規(guī)依賴于阿片類藥物的術(shù)后鎮(zhèn)痛可通過多途徑影響機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低[2]，或不同程度的抑制機(jī)體的呼吸功能[3]，這些因素對(duì)老年患者術(shù)后恢復(fù)都是不利的[4]。前鋸肌平面阻滯是一種新近出現(xiàn)的區(qū)域阻滯技術(shù)，能阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)感覺平面[5-7]，國(guó)外有病例報(bào)道單次前鋸肌阻滯用于多發(fā)肋骨骨折術(shù)后疼痛治療和開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切。為了減少術(shù)后阿片類藥物用量，維護(hù)病人肺功能和免疫功能，本研究通過觀察前鋸肌連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者術(shù)后肺功能、免疫功能及鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案提供參考。

資料與方法

1 一般資料 研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者簽署知情同意書。選取 2016年10月至2018年3月本院收治的肋骨骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬全麻下行肋骨骨折內(nèi)固定的老年患者，其中男34例，女26例，年齡60～75歲；ASAⅠ或Ⅱ級(jí)；體重40～70 kg；無心、肺、肝、腎及凝血功能異常;無局麻藥及術(shù)中用藥過敏史；術(shù)前未使用影響神經(jīng)功能藥物，及濫用阿片類藥物史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組30例和試驗(yàn)組30例。兩組患者例數(shù)、年齡、性別、BMI指數(shù)、肋骨骨折數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛方式 常規(guī)術(shù)前禁飲禁食，不使用術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓、腦電雙頻指數(shù)，開放非手術(shù)側(cè)上肢靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。去氮給氧3 min后行氣管插管，并機(jī)械通氣，控制呼氣末二氧化碳在35～45 mmHg。麻醉維持：七氟醚吸入濃度1.5%～2.0%，瑞芬太尼TCI血漿靶控濃度3.5～4.0 ng/ml，BIS值在45～60。手術(shù)結(jié)束待患者自主呼吸完全恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

試驗(yàn)組術(shù)畢未拔管前在超聲引導(dǎo)下行前鋸肌平面阻滯，患者取側(cè)臥位手術(shù)體位，常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，采用超聲機(jī)高頻線陣探頭(頻率6～13MHz)，于腋中線水平定位第5肋骨，辨識(shí)淺表的背闊肌和深部的前鋸肌(圖1)，使用一次性18G硬膜外穿刺針，平面內(nèi)進(jìn)針，突破背闊肌和前鋸肌后到達(dá)第 5 肋骨表面即前鋸肌深面，回抽無血、無氣，注射3 ml生理鹽水來驗(yàn)證針尖所在部位。確認(rèn)后注射20 ml生理鹽水?dāng)U開肌肉間隙(圖2)，超聲下可見前鋸肌深面產(chǎn)生一個(gè)逐漸增大的梭形低回聲區(qū)，然后通過導(dǎo)針放置硬膜外導(dǎo)管至該間隙，導(dǎo)針前端留置4 cm導(dǎo)管，將導(dǎo)管與皮膚荷包縫合妥善固定[6]，連接鎮(zhèn)疼泵(配方：0.0625%布比卡因+1 μg/ml芬太尼，總計(jì)200 ml。鎮(zhèn)痛方案：5 ml/h,PCA量5 ml，鎖時(shí)15 min)由當(dāng)臺(tái)麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)管理術(shù)后鎮(zhèn)痛泵隨訪，防止藥物耗竭，鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)故障等影響實(shí)驗(yàn)效果的問題，一旦30 min內(nèi)無人處理將試驗(yàn)對(duì)象剔除。

對(duì)照組于術(shù)畢連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(配方：舒芬太尼1.0 μg/ml，右美托嘧啶1.0 μg/ml，總計(jì)200 ml，鎮(zhèn)痛方案：2 ml/h,PCA量3 ml，鎖時(shí)15 min)相應(yīng)處理同試驗(yàn)組。

3 觀察指標(biāo) 用便攜式肺功能檢測(cè)儀(日本捷斯特HI-101)測(cè)定患者術(shù)前12 h(T0)，術(shù)后1 h(T1)，24 h(T2)，48 h(T3)兩組患者肺功能，包括最大通氣量(MVV)、用力呼氣第1秒量(FEV1)和用力肺活量(FVC)，及測(cè)定T0～T4時(shí)靜息和咳嗽時(shí)視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分[7]，無痛為0分，劇痛為10分)。測(cè)定兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血液中CD4+水平、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。

結(jié) 果

1 兩組肺功能指標(biāo) 兩組患者治療前(T0)MVV、FEV1、FVC、VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1 h(T1)、24 h(T2)MVV、FEV1、FVC高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者肺功能比較

2 兩組VAS評(píng)分 試驗(yàn)組在術(shù)后24 h(T2)、48 h(T3)低于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在術(shù)后1 h(T0)兩組間評(píng)分比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

3 兩組患者T淋巴細(xì)胞水平 在術(shù)后1 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)，兩組患者CD4+水平、CD8+及CD4+/CD8+比值明顯低于本組麻醉前(T0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組在術(shù)后1 h(T1)、24 h(T2)、48 h,患者體內(nèi)CD4+水平、CD8+水平及CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞水平比較

討 論

肋骨骨折手術(shù)后急性疼痛對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響巨大，劇烈的疼痛刺激抑制咳嗽反射不利于肺功能恢復(fù)[8-9]，而對(duì)于老年患者，由于機(jī)能的降低更易引起肺功能下降甚至免疫力下降導(dǎo)致感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅需要良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)也要維護(hù)好呼吸和免疫功能，促進(jìn)病人恢復(fù)。

現(xiàn)常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式為阿片類藥物為主的靜脈鎮(zhèn)痛。阿片類藥物對(duì)急性疼痛有著良好的抑制效果并與劑量相關(guān)，胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要大劑量藥物，與此同時(shí)也增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]。有研究表明大劑量的阿片類物質(zhì)可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低甚至缺陷[11-12]。因此對(duì)胸科病人術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的改進(jìn)是具有臨床意義的。

近年來隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，軀體神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可能彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的不足。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯是2013年Blanco等人提出的一種新型的胸壁阻滯技術(shù)[4,13]，肋間神經(jīng)在腋中線附近穿過前鋸肌，在前鋸肌深面注入局麻藥能有效阻滯T2～9的肋間神經(jīng)，甚至相應(yīng)神經(jīng)根。已有研究表明，術(shù)中單次前鋸肌阻滯對(duì)乳腺手術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后恢復(fù)效果確切，也可用于乳腺術(shù)后慢性疼痛的治療[14-15]。Kunhabdulla NP等人在1例肋骨骨折病人中使用前鋸肌阻滯取得良好鎮(zhèn)痛效果[7]。Lopez-Matamala等[16]人報(bào)道單次前鋸肌阻滯有利于多發(fā)肋骨骨折病人術(shù)后肺功能的恢復(fù)，可初步推測(cè)此技術(shù)能提供前外側(cè)胸壁良好鎮(zhèn)痛效果及肺保護(hù)作用，但以上作用是否確切，同時(shí)能否進(jìn)一步保護(hù)免疫功能尚未明確。本研究進(jìn)一步探討連續(xù)前鋸肌阻滯對(duì)肋骨骨折病人術(shù)后鎮(zhèn)痛、肺功能、免疫功能的影響，比較和常規(guī)鎮(zhèn)痛模式的差異。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在術(shù)后呼吸功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，這表明前鋸肌阻滯能精準(zhǔn)的作用于肋間神經(jīng)從而減少病人術(shù)后疼痛，同時(shí)低濃度的局麻藥并未對(duì)支配肋間肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)造成明顯影響，與相關(guān)研究一致[17]。而靜脈鎮(zhèn)痛在術(shù)畢早期藥物沒有充分代謝的基礎(chǔ)上繼續(xù)使用大量阿片類藥物增加了抑制呼吸中樞的概率。同時(shí)本研究顯示，試驗(yàn)組在術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，高于相關(guān)報(bào)道中一次阻滯12 h的時(shí)效[5]，這與本研究中采用的是連續(xù)阻滯技術(shù)延長(zhǎng)了藥物代謝時(shí)間有關(guān)。T淋巴細(xì)胞在人體胸腺組織中分化、發(fā)育成熟后，可通過淋巴和血液循環(huán)而分布到全身的免疫器官和組織中發(fā)揮重要免疫作用。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后各項(xiàng)免疫指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，這表明減少使用阿片類藥物的鎮(zhèn)痛方式可降低對(duì)患者T淋巴細(xì)胞水平的影響，這將有力于患者免疫功能的恢復(fù)，本次研究與相關(guān)報(bào)道相符[18-20]。

綜上所述，可以推測(cè)連續(xù)前鋸肌阻滯較常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛可更加平穩(wěn)有效地抑制肋骨骨折術(shù)后疼痛減少不良反應(yīng)的發(fā)生，更有利于肺功能和免疫功能恢復(fù)，是一種有效的胸科鎮(zhèn)痛方式。但本研究仍存在許多不足，沒有觀察術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，沒有統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后滿意度，另外考慮到人文倫理問題，沒有限制病人術(shù)后補(bǔ)救藥物的使用，這些在不同程度上都會(huì)影響臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇，在以后的實(shí)驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)細(xì)化指標(biāo)進(jìn)一步研究。