推進(jìn)住院病案電子化歸檔的若干實(shí)踐

陳冰如/溫州康寧醫(yī)院

推進(jìn)住院病案電子化歸檔工作，是優(yōu)化住院病案管理工作流程、提高醫(yī)院整體工作效率的重要手段。筆者所在的溫州康寧醫(yī)院目前已建成較為完備的信息系統(tǒng)，包括數(shù)據(jù)集成平臺(tái)、HIS、電子病案系統(tǒng)、LIS、PACS、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、住院病案歸檔系統(tǒng)等。信息系統(tǒng)建設(shè)為醫(yī)院管理和臨床應(yīng)用帶來了便利，但也使得住院病案內(nèi)容分散保存在各個(gè)不同的業(yè)務(wù)系統(tǒng)中。在傳統(tǒng)的工作模式下，臨床人員需要花費(fèi)大量精力收集、打印和整理出院患者的紙質(zhì)病案，這樣既增加了臨床一線的工作壓力，也給病案室的管理帶來了一系列問題，如紙質(zhì)病案歸檔不及時(shí)、紙質(zhì)病案丟失、紙質(zhì)病案占用醫(yī)用庫房、病案損壞、病案歸錯(cuò)架等。

為減輕臨床一線的工作壓力，醫(yī)院自2018年3月開始實(shí)施出院患者電子病案歸檔。首先，制定了周密可行的實(shí)施方案，并按計(jì)劃推進(jìn)工作；完成了軟件的部署以及相關(guān)硬件設(shè)備的安裝與調(diào)試，確保系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境安全可靠。其次，組織病案流通各相關(guān)環(huán)節(jié)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)，確保每人能夠熟練地在新系統(tǒng)上開展工作。再次，根據(jù)本院多院區(qū)、科室多、規(guī)模大等特點(diǎn)，制定了先在科室實(shí)施、再在院區(qū)推進(jìn)的工作策略。先在九、十一、十二病區(qū)試行住院病人病案電子化，6月1日實(shí)現(xiàn)全院精神科病人病案實(shí)現(xiàn)電子化，7月11日外、骨、婦、內(nèi)科病案實(shí)現(xiàn)電子化， 24日腎內(nèi)科病案實(shí)現(xiàn)電子化，8月1日實(shí)現(xiàn)所有住院病人病案電子化歸檔。下面，筆者基于溫州康寧醫(yī)院的工作實(shí)踐，分析推進(jìn)住院病案電子化歸檔的若干舉措。

1 提供技術(shù)保障

推進(jìn)住院病案電子化歸檔涉及醫(yī)院各類醫(yī)療文書的電子化管理，為此必須提供技術(shù)保障，具體包括以下幾個(gè)方面。第一，現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備都有標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信接口，但也有一些設(shè)備沒有標(biāo)準(zhǔn)的接口，因此需要進(jìn)行接口轉(zhuǎn)換才能滿足電子化管理的要求。第二，醫(yī)療過程中會(huì)產(chǎn)生需要醫(yī)患互簽的醫(yī)療文書，如知情同意書、手術(shù)同意書、病危通知書、麻醉同意書等，常規(guī)的處理方式是在與患者溝通后，由醫(yī)生和患者或是和患者家屬直接在紙質(zhì)文書上簽字認(rèn)可。要推進(jìn)病案電子化歸檔，就要利用相關(guān)信息技術(shù)，讓患者在移動(dòng)終端上調(diào)閱各類知情同意書，閱讀后通過寫字板和指紋機(jī)技術(shù)進(jìn)行確認(rèn)和簽名。第三，外院的醫(yī)療文書會(huì)作為患者在本院住院時(shí)的醫(yī)學(xué)資料，對這些資料也應(yīng)進(jìn)行電子化管理，在用掃描、拍照等技術(shù)手段形成數(shù)字化成果的基礎(chǔ)上，要將這些數(shù)字化成果與住院患者的電子病案進(jìn)行對照和鏈接，保證醫(yī)生在調(diào)用患者的電子病案時(shí)能看到這部分信息。

2 建設(shè)數(shù)據(jù)中心

建設(shè)電子病案數(shù)據(jù)中心是醫(yī)院推進(jìn)住院病案電子化歸檔的重要環(huán)節(jié)。具體來說，數(shù)據(jù)中心的作用如下。一是存儲(chǔ)各業(yè)務(wù)統(tǒng)自動(dòng)歸檔上來的患者住院病案及其相關(guān)文檔資料。對于有臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)支持的、已經(jīng)實(shí)現(xiàn)電子化歸檔的病案文書，如患者的電子醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告、護(hù)理記錄等，采用各系統(tǒng)自動(dòng)生成的PDF版文書，以患者病案號作為關(guān)聯(lián)標(biāo)識(shí)，匯集到數(shù)據(jù)中心；對于無法實(shí)現(xiàn)電子化的病案文書，例如患者外院病例資料、單機(jī)版儀器檢查報(bào)告、麻醉記錄等，通過數(shù)字化掃描形成數(shù)字化成果，并生成相應(yīng)的PDF版文書，以患者病案號作為關(guān)聯(lián)標(biāo)識(shí)，匯集到數(shù)據(jù)中心，這一類紙質(zhì)文書在患者出院后提交至醫(yī)院病案室進(jìn)行保存。二是將數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，并根據(jù)不同的業(yè)務(wù)主體構(gòu)建相應(yīng)的應(yīng)用數(shù)據(jù)集，用戶可以從多個(gè)角度查詢、瀏覽和分析數(shù)據(jù)。

3 保障法律效力

要推進(jìn)住院病案電子化歸檔，還要切實(shí)保障電子病案的法律效力，重點(diǎn)要做好數(shù)字簽名環(huán)節(jié)的各項(xiàng)保障工作。在安裝調(diào)試數(shù)字簽名服務(wù)器的基礎(chǔ)上搭建數(shù)字簽名集成平臺(tái)，并進(jìn)行系統(tǒng)數(shù)字認(rèn)證、證書登錄及數(shù)字簽名集成等的升級。其中證書登錄的主要流程包括：醫(yī)生插入U(xiǎn)SB Key，電子病案讀取USB Key中的醫(yī)生姓名并顯示，醫(yī)生輸入證書密碼后電子病案系統(tǒng)調(diào)用CA接口，獲取隨機(jī)數(shù)、服務(wù)器證書，通過服務(wù)器證書對隨機(jī)數(shù)進(jìn)行簽名。