有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床效果

陳詠梅　韓從華　許文娟　吳振華　曾靜

[摘要]目的 觀察有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床效果及其對(duì)炎癥反應(yīng)的影響。方法 選取2017年2月～2018年12月我院住院行機(jī)械通氣治療的90例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同機(jī)械通氣治療方法分為兩組，每組各45例。對(duì)照組患者在常規(guī)治療措施基礎(chǔ)上采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，觀察組患者在常規(guī)治療措施基礎(chǔ)上采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療。比較兩組患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)，檢測(cè)兩組患者治療前后炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)水平。結(jié)果 兩組患者治療前的血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后氧分壓（PaO2）、pH值均高于治療前，而二氧化碳分壓（PaCO2）低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后的PaO2、PaCO2、pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的機(jī)械通氣總時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率及院內(nèi)死亡率均低于對(duì)照組，而撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療前的血清白介素（IL）-6、核因子-κB（NF-κB）及腫瘤壞死因子（TNF）-α等炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的IL-6、NF-κB、TNF-α水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后的IL-6、NF-κB、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的效果顯著，可以明顯減輕炎癥反應(yīng)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣;重癥肺炎;呼吸衰竭;炎癥反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（c）-0081-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation in the treatment of severe pneumonia with respiratory failure and its effect on inflammatory response. Methods A total of 90 patients with severe pneumonia combined with respiratory failure who hospitalized for mechanical ventilation in our hospital from February 2017 and December 2018 were selected as the study subjects. The patients were divided into two groups according to different mechanical ventilation treatments， with 45 cases in each group. The control group was treated with invasive mechanical ventilation on basis of routine measures， while the observation group was treated with invasive-non-invasive sequential mechanical ventilation on basis of routine measures. The related indicators between the two groups before and after treatment were compared， and the expression level of inflammatory cytokines before and after treatment were measured. Results There was no significant difference in blood gas indexes between the two groups before treatment （P>0.05）. The partial pressure of oxygen （PaO2） and pH values of the two groups after treatment were higher than those before treatment， but the partial pressure of carbondioxide （PaCO2） was lower than that before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant difference in the PaO2， PaCO2 and pH values between the two groups after treatment （P>0.05）. The total time of mechanical ventilation， invasive ventilation time and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， the ventilator associated pneumonia （VAP） rate and hospital mortality rate were lower than those of the control group， while the success rate of weaning was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant difference in the expression levels of inflammatory cytokines such as interleukin-6 （IL-6）， nuclear factor kappa B （NF-κB）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） before treatment between the two groups （P>0.05）. The IL-6， NF-κB， TNF-α levels of the two groups after treatment were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The IL-6， NF-κB， TNF-α levels of the observation group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation for the patients of severe pneumonia with respiratory failure has a significant curative effects， and can significantly reduce the inflammatory response， which is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words] Invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation; Severe pneumonia; Respiratory failure; Inflammatory response

重癥肺炎是一種較為常見的重癥社區(qū)獲得性肺炎，患者起病迅速、病情嚴(yán)重，多伴隨有呼吸衰竭，常需實(shí)施機(jī)械通氣予以救治，從而在較短時(shí)間內(nèi)糾正患者機(jī)體缺氧的病理狀態(tài)[1-2]。目前已有較多研究證實(shí)[3-5]，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的效果較為理想，但尚缺乏其對(duì)患者炎癥反應(yīng)的影響。因此，本研究選取我院收治的90例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床效果及其對(duì)炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年12月于仙桃市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院行機(jī)械通氣治療的90例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同機(jī)械通氣治療方法將患者分為對(duì)照組（45例）與觀察組（45例）。對(duì)照組中，男30例，女15例;年齡55～70歲，平均（62.2±7.1）歲;急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）為（23.6±4.2）分。觀察組中，男28例，女17例;年齡56～71歲，平均（63.1±7.7）歲;APACHEⅡ評(píng)分為（23.5±4.3）分。兩組患者的性別、年齡及APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床癥狀體征、肺部影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②所有患者及其家屬均了解本研究方案并簽字自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種疾病因素所致中樞性呼吸衰竭的患者;②機(jī)械通氣治療期間死亡或退出研究的患者。

1.3方法

兩組患者入院后均采取常規(guī)措施進(jìn)行治療，隨后實(shí)施機(jī)械通氣治療，首先選擇輔助/控制機(jī)械通氣治療模式，待患者病情趨于穩(wěn)定狀態(tài)后改為壓力支持機(jī)械通氣模式，同時(shí)將壓力水平緩慢降至10～12 cmH2O。

觀察組患者在肺部感染控制窗出現(xiàn)后，改為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，待患者可正常自主呼吸后，將氣管插管拔出，然后給予雙水平無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。對(duì)照組患者則在肺部感染控制窗出現(xiàn)后，將壓力支持機(jī)械通氣調(diào)至5～10 cmH2O，呼氣末正壓通氣調(diào)至4～5 cmH2O，待患者病情趨于穩(wěn)定狀態(tài)后拔出氣管導(dǎo)管。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前及治療后24 h的氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbondioxide，PaCO2）、pH值等血?dú)庵笜?biāo)和機(jī)械通氣總時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率、撤機(jī)成功率、院內(nèi)死亡率;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者治療前及治療后3 d的血清白介素（interleukin，IL）-6、核因子-κB（nuclear factor kappa B，NF-κB）及腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α等炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)的比較

兩組患者治療前的PaCO2、PaO2、pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的PaO2、pH值均高于治療前，而PaCO2低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后的PaO2、PaCO2、pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者的機(jī)械通氣總時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的VAP發(fā)生率及院內(nèi)死亡率均低于對(duì)照組，而撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后血清炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平的比較

兩組患者治療前的血清IL-6、NF-κB、TNF-α等炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的各指標(biāo)水平均低于治療前（P<0.05）;觀察組患者治療后的IL-6、NF-κB、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

既往臨床多選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的患者，會(huì)對(duì)機(jī)體可造成較大損傷，且由于機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，VAP等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，進(jìn)而顯著性增加患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴性，導(dǎo)致呼吸機(jī)撤除困難程度加重[7-9]。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣是近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床的機(jī)械通氣治療方法，是指采用有創(chuàng)機(jī)械通氣改善患者呼吸衰竭的病理狀態(tài)及相關(guān)臨床癥狀后，拔除氣管導(dǎo)管脫除呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)前，使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣替代有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而有效縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療時(shí)間，降低VAP發(fā)生率，最終有助于呼吸機(jī)盡快成功撤除[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的血?dú)庵笜?biāo)均明顯改善，但兩組患者治療后的PaO2、PaCO2、pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣與傳統(tǒng)有創(chuàng)機(jī)械通氣均可明顯改善患者的血?dú)庵笜?biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的機(jī)械通氣總時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，VAP發(fā)生率及院內(nèi)死亡率均低于對(duì)照組，而撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析原因在于有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)對(duì)患者呼吸氣道黏膜組織造成明顯損傷，從而顯著增加炎癥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，最終導(dǎo)致VAP發(fā)生率升高[13-15]，而有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣可以有效確?；颊吆粑馓幱诜€(wěn)定狀態(tài)，在糾正缺氧病理狀態(tài)的同時(shí)還可有效清除呼吸氣道的黏性分泌物[16-17]，且其中的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不會(huì)造成黏膜組織損傷，不但可以縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療時(shí)間，也可明顯降低VAP的發(fā)生率[18]。重癥肺炎合并呼吸衰竭患者常伴隨出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步被激活后可通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)放大造成腎臟、心臟等多個(gè)重要臟器組織生理功能的損傷，而炎癥細(xì)胞因子是介導(dǎo)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的重要介質(zhì)，因此降低炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)水平，抑制炎癥反應(yīng)顯得極為重要[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平較對(duì)照組治療后降低更為明顯（P<0.05），提示有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣較有創(chuàng)機(jī)械通氣更能減輕重癥肺炎合并呼吸衰竭患者機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的效果顯著，可以明顯減輕炎癥反應(yīng)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-12? 本文編輯：閆? 佩）