新醫(yī)改進入“深水區(qū)”，再論加強公立醫(yī)院成本管理

黃捷

摘要：新醫(yī)改第十年，已經(jīng)進入“深水區(qū)”，公立醫(yī)院面臨更為嚴峻的挑戰(zhàn)。回顧新醫(yī)改對財務管理的要求，以節(jié)約成本、提高效率和規(guī)范支出為要求的成本管理顯得更為重要。加強成本管理在當今形勢下有更強的必要性和迫切性。提高成本管理水平，首先要充分推動和應用基于互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)的新技術新方法，為破解醫(yī)改難題提供技術性契機;其次應加強內(nèi)控、應用PDCA等管理方法持續(xù)改良以及進一步改善人力資源配置、固定資產(chǎn)管理和實物存庫等。

關鍵詞：新醫(yī)改;深水區(qū);公立醫(yī)院;成本管理

新醫(yī)改迄今十年，醫(yī)改同中國改革開放一道進入“深水區(qū)”，各種措施逐步推進和落實，各種困難與挑戰(zhàn)也逐步凸顯，這對于公立醫(yī)院財務管理提出了更高的要求、也指明了新的導向。節(jié)約、高效和規(guī)范是新醫(yī)改的顯著特點，因此以節(jié)約成本、提高效率和規(guī)范支出為要求的成本管理在新醫(yī)改新形勢下顯得尤為重要。

一、新醫(yī)改新形勢下加強公立醫(yī)院成本管理的必要性

（一）資源節(jié)約型社會的要求

中國人口基數(shù)龐大，正步入老齡化。整體醫(yī)療負擔沉重而人均醫(yī)療資源極為有限。盡管人均收入相差懸殊，但生命是平等的，因此廣大群眾對醫(yī)療健康的需求與渴望是一樣的，尤其對公立醫(yī)院的醫(yī)療要求和期望很高。黨的十九大報告強調(diào)堅持節(jié)約資源和保護環(huán)境的基本國策。即便在美國等高度發(fā)達的西方國家，醫(yī)療負擔也是非常沉重的，約占GDP的18%，我國的醫(yī)療投入水平目前還相對低下。在此現(xiàn)狀下，作為群眾健康管理主要載體的公立醫(yī)院，成本管理顯得尤為突出重要。全方位的對成本加以控制和計算，醫(yī)院各環(huán)節(jié)實行全成本核算，從而通過全成本核算來疏理、總結、破解醫(yī)院支配成本的現(xiàn)狀，找出醫(yī)院經(jīng)濟運行過程中存在的問題，進而有效合理控制支出，做到效益最大化。

（二）醫(yī)院提升效益的需要

新醫(yī)改形勢后，藥品零差價、減少衛(wèi)生材料差價、大型設備檢查價格降低、部分衛(wèi)生材料不允許收費，使公立醫(yī)院能彌補成本消耗的來源越來越少。政府資金投入不足的前提下，公立醫(yī)院的發(fā)展面臨一個艱難的時期。站著新醫(yī)改的十字路口，如何實現(xiàn)醫(yī)院效益和社會效益相結合，是目前公立醫(yī)院發(fā)展的新課題，提高效益，節(jié)約成本，立足新醫(yī)改是公立醫(yī)院的唯一途徑。因此，開展醫(yī)院的全成本核算和管理機制尤為必要。

（三）提高效率和服務能力的要求

伴隨最新醫(yī)療改革政策的推進，新醫(yī)改的核心是公立醫(yī)院逐漸回歸公益性，徹底改變“看病難，看病貴”的頑疾。以前一直采用粗放型管理模式，缺乏投入產(chǎn)出意識，一味的追求收入的增長，以高投入，高消耗，資源投入型的方式獲取規(guī)模經(jīng);一味關注收入的增長，忽視醫(yī)療質(zhì)量，服務質(zhì)量，服務效益等內(nèi)在能力的提高。隨著時間的不斷推移，成本增長的速度高于收入增長的速度，忽視成本控制，成本管理，成本分析基礎數(shù)據(jù)的存在。對于公立醫(yī)院而言，要清楚的看到行業(yè)經(jīng)濟運行的趨勢，內(nèi)外部環(huán)境的挑戰(zhàn)，應該由只關注規(guī)模和市場應轉(zhuǎn)變?yōu)殛P注效益和內(nèi)涵。

二、加強公立醫(yī)院成本管理的方法

（一）充分利用基于大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)的新技術新方法

政府的投入、醫(yī)方的利益需求與群眾的期望存在結構性矛盾。如何讓三方合理訴求達到一個合理的平衡點，是醫(yī)改成敗的關鍵。而作為這十年鮮明的時代特征的互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展和大數(shù)據(jù)的應用對這一難題的破解提供技術性契機?；诖髷?shù)據(jù)的信息加工分析和應用可以促進工作效率的大大提升。醫(yī)院需要利用目前互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，充分利用信息化平臺，積極引進先進的管理理念和技術，對新項目新技術需要加大投資，獲取長遠利益。但是，所有的新技術新方法都有投入的成本和逐漸完善的過程，而且新技術的收益往往是滯后的，其評價體系也要逐步完成。因此，對于基于大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)的新技術新方法的應用，需要長遠眼光和長久計劃。具體表現(xiàn)在成本管理上，強調(diào)整體規(guī)劃、早期鼓勵投入、后期監(jiān)測收益。例如某醫(yī)院在電子病歷信息化和影像科的遠程會診的基礎上設立遠程會診中心，將病人的病歷信息和影像資料上傳至遠程平臺，可以邀請全省乃至全國的知名醫(yī)生幫助病人解決疑難雜癥，極大提高診療的準確性和效率，縮短診療時間和住院日，降低醫(yī)療成本，加快醫(yī)生的工作效率。

同時，基于互聯(lián)網(wǎng)的數(shù)據(jù)生成工作量統(tǒng)計，可以與績效激勵相關掛鉤，提高醫(yī)務人員積極性。各種基于網(wǎng)絡大數(shù)據(jù)的醫(yī)療APP的應用可以方便提供患者預約、掛號、就診付費、檢查結果獲取、甚至療效觀察和隨訪，診療流程方便快捷而且人性化、融洽醫(yī)患關系，既增加醫(yī)生對患者病情的全面及時掌握也增加患者依從性，也節(jié)約了時間，減少了交流溝通上的障礙。大量的患者和醫(yī)務人員在APP上的使用記錄數(shù)據(jù)可以提取，為醫(yī)療和財務全流程管理提供堅實可靠的數(shù)據(jù)流。從而完善醫(yī)院成本管理系統(tǒng)，有利于規(guī)范醫(yī)院成本管理，提高員工的工作效率，保證財務、成本、預算的準確性，從多方面降低運行成本提供可靠的數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)院領導給出準確無誤科學的成本管理參考指標，做出明智的決策，提高醫(yī)院的競爭力。

（二）加強成本內(nèi)控管理

新醫(yī)改背景下需要更多強化內(nèi)控意識，落實內(nèi)控責任。單位負責人應切實履行法律賦予的職責，建立健全單位的內(nèi)部控制制度。通過加強對醫(yī)院成本的控制與管理，不但能幫助醫(yī)院統(tǒng)計開展業(yè)務活動時的消耗，還能加強各部門對成本控制的意識，杜絕浪費現(xiàn)象，有效利用醫(yī)療經(jīng)費，使之實現(xiàn)利益最大化。從成本和業(yè)務量之間的關系看，部分成本在一定時期和一定業(yè)務范圍內(nèi)，不受業(yè)務量的增減變化而不變，比如人員的工資、固定資產(chǎn)的折舊、無形資產(chǎn)的攤銷、提取醫(yī)療風險基金等固定成本，而衛(wèi)生材料、藥品、試劑等變動成本是可以通過內(nèi)部控制來實現(xiàn)成本管理。從兩方面來實現(xiàn)內(nèi)部控制，對于固定成本在投入之前需要進行充分的論證，比如人員配置，科室內(nèi)需要幾個崗位，每個崗位需要幾個人，需要什么樣的人員梯隊，容易出現(xiàn)的成本浪費是：申請過度，崗位人員沒有細分到位，高能低配。在人力資源部門和相關科室共同確定后，保證每個崗位都要具備必要的資質(zhì)，和有效的使用規(guī)定。對于變動成本的管理，材料，藥品等通過臨床路徑和各種管理路徑來有效控制，對成本控制較好的科室團隊，樹立標桿作用，為全院的臨床科室介紹合理增收節(jié)支的經(jīng)驗，給予獎勵。對成本管理需要從以往的簡單核算賬目轉(zhuǎn)到對成本進行控制的層面上來，以目標為導向，以業(yè)務為基礎，以成本管理與控制為重點，誰負責什么事，誰編制項目預算從而達到控制成本的目的。

（三）應用PDCA等管理技術持續(xù)不斷改良

PDCA是全面質(zhì)量管理的思想基礎和方法依據(jù)，從計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Act）持續(xù)改進循環(huán)的四個階段著手，持續(xù)改進不斷改良。從一定意義上來說，新醫(yī)改對公立醫(yī)院的集約、高效的要求沒有終點，醫(yī)改永遠在路上。公立醫(yī)院實施經(jīng)營成本的精細化管理是順應新醫(yī)改推進的要求。近年以來我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了飛速的發(fā)展，但隨著人們生活水平的不斷提高，對于醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也有了更高的標準和期望。在新醫(yī)改的推動下，我國醫(yī)保制度得到全面的實施，這項政策減小了我國公民的醫(yī)療壓力，但是卻給公立醫(yī)院的醫(yī)療帶來了很大的挑戰(zhàn)。新的疾病、新的治療技術，還有新的管理手段、理念和形勢是長期甚至永久存在，相應醫(yī)療的成本管理內(nèi)容和要求也處于動態(tài)變化中。應用PDCA等管理技術不斷發(fā)現(xiàn)問題、不斷提出新目標、不斷改良是公立醫(yī)院成本管理的必然要求也是良好的方式。

（四）合理使用人員，節(jié)約人力成本

人力成本是公立醫(yī)院的重要成本之一，占據(jù)30%～40%，加之物價上漲的市場經(jīng)濟體制下，人員用工的費用一再攀升。合理使用人員，對人力成本的管理和控制也是醫(yī)院成本管理工作的重重之重。人力成本管理應根據(jù)不同人力資源進行區(qū)別對待，既要控制節(jié)約，也不能一味追求降低成本。對重要的相關醫(yī)療科室多投入引進高技術人才，加大投入力度，因為這種投入可以給醫(yī)院發(fā)展帶來明顯的效益和驅(qū)動力。而對于部分次要的崗位可以考慮通過第三方合作的模式進行精簡節(jié)約，并且可以突破公立醫(yī)院編制問題，保持適當流動性，甚至可以臨時招用臨時調(diào)配，如門診住院的收費人員、各科室窗口登記人員、后勤部門的駕駛工，修理工等人員。

（五）優(yōu)化固定資產(chǎn)管理和實物資產(chǎn)的庫存

在新醫(yī)改的政策下，公立醫(yī)院的收費模式發(fā)生了變化，大型設備檢查費收費標準降低，影響醫(yī)院的收益，而醫(yī)院的運行成本并未降低，反而每年遞增。因此針對大型設備進行有計劃、有針對性管理，對其使用及生命周期進行可行性預測，對維護計劃、維修管理落實到位，做到可追溯。大型設備要責任到人，分級管理，建立管理團隊，特別強調(diào)專業(yè)工作人員以及相關人員的培訓，為后期的添加購置醫(yī)院成本的管理提供有效的依據(jù)。對于一般固定資產(chǎn)可以實行系統(tǒng)管理與控制，醫(yī)院的一般固定資產(chǎn)分散而不集中，對于這類固定資產(chǎn)的管理需要信息系統(tǒng)的配合，可以實行掃碼等管理方法，減少空置，提高使用效率，從而降低醫(yī)院的固定資產(chǎn)購置成本。

在醫(yī)院總資產(chǎn)當中，實物資產(chǎn)的構成比重較大，而且都是大金額、多數(shù)量的實物資產(chǎn)?；诖?，醫(yī)院要強化管控實物資產(chǎn)，有效提升其實際應用效率。著重分類管理具體藥品的實物資產(chǎn)，把醫(yī)療衛(wèi)生材料、藥品進行細化分類，對不同類別的項目，按照精細化管理，重點管理、管理的程度進行分類管理。除此之外，還要做好儲備量的工作，比如藥品材料庫存等，采用現(xiàn)代化物流配送，將儲備定額控制在一定的范圍之內(nèi)，如果藥品物資能夠順暢配送，醫(yī)院則盡可能的不儲備，降低經(jīng)營成本。

三、結語

總之，公立醫(yī)院面臨更為嚴峻的挑戰(zhàn)，集約、高效和規(guī)范是迫在眉睫的要求。加強成本管理在當今形勢下有更強的必要性和迫切性。提高成本管理水平，要采用先進的思路及方法，只有這樣才能不斷提高公立醫(yī)院成本管理水平。

參考文獻：

[1]陳菁.新醫(yī)改取消藥品加成后成本管理的新思路[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務，2018（13）.

[2]徐翠英.互聯(lián)網(wǎng)和新醫(yī)改雙重影響下大型公立醫(yī)院營銷戰(zhàn)略思考[J].經(jīng)濟師，2018（06）.

[3]廖淑斌.新醫(yī)改政策下醫(yī)院財務管理內(nèi)控制度的創(chuàng)新[J].中國衛(wèi)生標準管理，2018（12）.

[4]郭寶春.公立醫(yī)院醫(yī)療耗材成本管控的研究進展[J].中國醫(yī)療器械信息，2018（13）.

（作者單位：揚州大學附屬醫(yī)院）